肝胆中医科临床护理个案.docx

肝胆中医科临床护理个案姓名： 带教老师: 学校：患者基本资料姓氏：覃女士 性别：女 年龄：55岁资料来源：患者本人及护理文书入院日期：2017-06-19入院诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎入院原因及相应治疗经过:主诉：胆囊结石伴反复腹痛10余年，再伴发右侧腰背部疼痛2周余。现病史：患者诊断为胆囊结石10余年，期间反复右上腹疼痛不适，2周前再次出现右上腹疼痛不适伴腰背部放射，无谓畏寒、发热、恶心、呕吐、胸闷、皮肤巩膜黄染等症状。患者至我院门诊行上腹部CT检查提示：1.肝左叶下段小囊肿；分隔胆囊，胆囊多发结石，慢性胆囊炎；腹膜后多枚稍增大淋巴结，今为求进一步治疗而来我院门诊就诊，门诊以 “胆囊结石”收入院，自发病以来，患者精神可，睡眠一般，饮食可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：15年前在外院行子宫肌瘤切除术、11年前于外院行胰腺炎切开引流术，乙肝“小三阳”，病史5年，口服抗病毒类药物后转阴，否认糖尿病、高血压病史，否认急性传染病史，预防接种史随当地，具体情况不详，否认曾患其他系统疾病，否认外伤史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。 个人史：出生于山东淄博市，长期居留于长期居留地，无疫水接触史，未到过疫区。无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，无长期工业毒物，粉尘，放射性物质接触史。否认不洁性交史。婚育史：适龄婚育，育有1女，配偶及子女体健 家族史：否认家族性遗传病史。用药史：无住院前30天内用药史初步诊断：胆囊结石、胆囊炎。二、护理评估评估日期：2017-06-19氧合情况：体温36.6，脉搏 85次/分，血压151/92mmHg,双肺呼吸活动对称，叩清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。活动情况：四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 休息情况：睡眠情况良好营养情况：发育正常，营养良好，肥胖体型，面色红润性/生殖情况：适龄婚育，育有1女感知情况： 患者能自动睁眼，两侧瞳孔等大同圆，双眼球运动自如，瞳孔对光反射敏捷。认知/精神情况：神志清楚，精神状态良好，表情自如，步态稳健，对答切题，查体合作个人支持系统:家庭支持三、实验室及其他检查结果专科检查：腹部平坦，上腹壁可见陈旧性旁正中切口、脐下3cm可见陈旧性横行切口。无腹壁静脉显露，无胃肠型、蠕动波、异常脉搏，腹壁柔软，腹部无压痛，反跳痛及包块。肝、脾胆囊肋下未触及。肝颈回流征阴性，叩浊音，肝浊音上界位于右锁骨中线第7肋间。肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，4次/分，未闻及振水似的声及血管杂音。辅助检查： 我院上腹部CT检查：1.肝左叶下段小囊肿；分隔胆囊，胆囊多发结石，慢性胆囊炎；腹膜后多枚稍增大淋巴结四、药物药物方式作用注意事项络活喜片口服1、 本品适用于高血压的治疗。可单独应用或与其他抗高血压药物联合应用。2、 适用于慢性稳定性心绞痛的对症治疗。可单独应用或与其他抗心绞痛药物联合应用。3、 适用于确诊或可疑的血管痉挛性心绞痛的治疗。4、 适用经血管造影证实的冠心病1、症状性低血压可能发生，特别是在严重的主动脉狭窄患者中。2. 心绞痛加重或心肌梗死3、 应逐步停药。4.用于重度肝功能不全患者时应缓慢增量。天晴甘美注射液静滴具有更强的抗炎、抗氧化、抗肝纤维化、调节免疫抗肝脏毒物、稳定细胞膜等多重药理作用,肝脏是异甘草酸镁的特异性靶器官。,对治疗慢性病毒性肝炎，改善肝功能异常有很好效果。1、严重低钾血症、高钠血症、高血压、心力衰竭、肾功能衰竭的患者禁用2、治疗过程中，应定期测血压和血清钾、钠浓度。3、本品可能引起假性醛固酮症增多，在治疗过程中如出现发热、皮疹、高血压、血钠潴留、低钾血等情况，应予停药。乳酸格林钠溶液静滴.调节体液、电解质及酸碱平衡。.心力衰竭及急性肺水肿，脑水肿，乳酸性酸中毒已显著时，重症肝功能不全、严重肾功能衰竭有少尿或无尿等禁用鑫贝科粉针静滴适用于治疗急慢性肝炎，原发性血小板减少性紫癫，化学治疗和放射治疗所引起的白细胞、血小板降低症；对冠状动脉硬化、慢性动脉炎、心肌梗塞、肾功能不全引起的少尿、尿毒症等可作为辅助治疗药。严禁静脉推注注射用兰索拉唑静滴通过抑制酸分泌而使胃内pH值上升，促进损伤粘膜的修复。用于口服疗法不适用的伴有出血的十二指肠溃疡。1、 有药物过敏症既往史的患者；肝损伤的患者慎用2、 正在使用硫酸阿扎那韦的患者禁止使用本品沐舒坦注射液雾化吸入沐舒坦具有粘液排除促进作用及溶解分泌物的特性。它可促进呼吸道内粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，因而显著促进排痰，改善呼吸状况。已知对盐酸氨溴索或其他配方成分有过敏史的患者不宜使用五、护理诊断日期护理问题护理目标护理措施执行评价指标达到疼痛：与术后伤口有关 缓解患者疼痛1. 做好心理护理，指导放松技巧，如有节律地深呼吸 ，听音乐等，指导患者家属与其谈心，转移注意力，。必要时给予止痛剂。2. 卧床休息，采取舒适体位，如血压平稳后予半卧位，以减轻腹壁张力和疼痛。3. 观察疼痛部位、性质、持续时间。4. 观察术口有无渗血现象，妥善固定引流管，避免牵拉、来回移动。营养失调:低于机体需要量 与摄入不足、机体消耗增加等有关患者营养状况得以改善。1. 禁食患者通过肠外营养补充足够的能量、氨基酸，维生素等，以维持良好的营养状况。2. 准确记录出入量，合理安排输液种类和输液速度3. 可进食时可给予高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。4. 患者禁食期间做好口腔护理，口渴难忍时用湿棉签沾湿嘴唇。患者未发生 营养不良的状况，患者精神良好。有皮肤完整性受损的危险：与皮肤受压，血运不畅有关患者皮肤完整性良好1. 定时协助病人改变体位，并告知病人及家属翻身的重要性，使其积极配合，并按摩骨隆突部位，受压部位轮流解压。2. 及时更换渗湿的衣被，并及时抹洗局部。3. 保持皮肤清洁：可用清水擦洗皮肤，避免用力擦、搓，保持皮肤干燥。患者皮肤完整性良好，无破损有管道脱落及引流不畅的可能：与体位不适、导管扭曲有关管道通畅固定1、留置管道标示清楚、并标明留置时间、管道深度，及时倾倒引流液，做好床头交接班。2、注意观察引流管的引流情况是否通畅，如发现引流量突然减少，患者感到腹胀、伴发热，因及时检查管腔有无阻塞或引流管脱落。3、注意观察引流管的引流情况是否通畅，引流量、颜色、性质。准确记录24小时引流量。如有异常及时报告医生，4、妥善固定好引流管，防止牵拉，引流袋位置在活动时应低于腹部切口高度，平卧时不能高于腋中线，防止胆汁逆流。同时注意无菌操作要求，每日更换引流袋。指导患者穿宽松、柔软的衣服以防引流管受压。5、告知患者及家属防管道脱落的注意事项及重要性，不能擅自拔除。管道通畅固定潜在并发症：切口感染未发生并发症或并发症得到预防，及时被发现和采取护理措施1. 术前指导患者清洁腹部皮肤、常规备皮、更衣。2. 保持术口敷料干燥、固定。3. 严密观察各穿刺点及引流管周围皮肤情况，保持引流袋低于切口平面，防止引流液倒流。4. 监测生命体征变化，如有发热应遵医嘱处理。5. 观察引流管位置是否通畅及单位时间内量的变化，引流液的颜色、性质，准确记录24小时引流量。6. 加强巡视，严密观察患者腹部情况，腹痛的性质，发现异常及时报告医生。患者未发生并发症六、护理记录患者于2017年6月19日步行入院，行入院宣教，遵医嘱予肝胆常规护理、二级护理、低脂低胆固醇饮食，进一步完善有关检查及化验等。2017-6-22行腹腔镜胆囊切除术，术后遵医嘱给予持续心电、血压、脉搏、吸氧和一级护理、禁食水、护胃、护肝、抗感染、维持水电解质酸碱平衡、红外线照射伤口等治疗措施。七、护理总结通过本次个案护理的书写，让我对胆囊结石护理都有了进一步的了解，也让我加深对科室常用药物的作用、不良反应及相应护理注意事项加深了印象。胆囊结石与多种因素有关。任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤滞的因素都能导致结石形成。大多数患者无症状，仅在体检、手术和尸解时发现，称为静止性胆囊结石。部分患者的胆囊结石的典型症状为胆绞痛，表现为急性或慢性胆囊炎。首选腹腔镜胆囊切除治疗术。术后的患者注意如下：1. 切除胆囊后的患者在2-3月饮食要对脂肪