脑卒中的防治与基层管理(师资培训版)PPT课件.ppt

脑卒中的防治与基层管理 内容 脑卒中是中国人首要的血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 心脑血管疾病是全球的首要致死原因 ChronicDiseasesandHealthPromotion www who int chp en 心血管疾病包括心脏病和脑卒中 我国心脑血管死亡构成比超过40 城市 县城 2010年 中国卫生统计提要 数据 中国卫生部 与西方国家相比 亚洲高血压患者脑卒中发病率更高 我国脑卒中呈现高发病率和高致残率的特点 卫生部心血管病防治研究中心 中国心血管疾病报告2006 我国脑卒中死亡率远高于冠心病 中国卒中杂志 2007年第2卷第1期 20 37 内容 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 脑卒中的分型 中国全科医生教程 147 脑卒中的危险因素 可调控的危险因素 高血压心脏病糖尿病血脂异常吸烟饮酒颈动脉狭窄肥胖其他 不可调控的危险因素 年龄 55岁后每10年危险性增加1倍 性别 男女之比1 1 1 5 1 种族家族遗传性 中国脑血管病防治指南2007 2 高血压增加我国脑卒中的发病风险及直接经济负担均高于冠心病 中华流行病学杂志 2006 27 9 744 7 颅内外动脉粥样硬化使卒中再发风险增加1倍 卒中后一年内死亡和脑血管疾病的事件风险 705例急性缺血性卒中患者 其中345例超声显示大动脉损伤 风险 7 2 10 9 14 1 24 3 0 5 10 15 20 25 30 死亡 脑血管事件 无动脉粥样硬化 n 360 伴有颅内外动脉粥样硬化斑块 n 345 Stroke 2003 34 2361 2366 脑卒中的危险因素 心脏病 各种类型的心脏病都与脑卒中密切相关房颤是脑卒中非常重要的危险因素 每年发生危险为3 5 占血栓栓塞性卒中的50 缺血性卒中约有20 是心源性栓塞急性心梗后近期内有0 8 的患者发生脑卒中 6年内发生率为10 中国脑血管病防治指南2007 5 脑卒中的危险因素 糖尿病 糖尿病为脑卒中的重要危险因素 且常合并高血压和心脏病糖尿病不仅可以使颅内大 中 小动脉的粥样硬化加重 还造成小动脉和毛细血管的病变 使血液粘稠度增加 红细胞变形能力降低 从而使发生脑卒中尤其是缺血性卒中的机会增加糖尿病使脑卒中的发生危险增加2 6倍 其中缺血性卒中增加3 6倍脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平及控制程度有关 中国脑血管病防治指南2007 5 6 应用他汀类等降脂药物可降低脑卒中的发病率和死亡率有3项关于他汀类药物的大规模二级预防研究 北欧的4S 美国的CARE 澳大利亚的LIPID试验 显示他汀类药物预防治疗可使缺血性脑卒中发生的危险减少19 31 脑卒中的危险因素 血脂异常 中国脑血管病防治指南2007 7 8 吸烟是脑卒中的独立危险因素 吸烟者发生缺血性卒中的相对危险度约为2 5 5 6 其危险度随吸烟量而增加长期被动吸烟者脑卒中的发病危险比不暴露于吸烟环境者增加1 82酒精摄入量对于出血性卒中有直接的剂量相关性长期大量饮酒和急性酒精中毒是导致青年人脑梗的危险因素 老年人大量饮酒也是缺血性卒中的危险因素 吸烟及饮酒 中国脑血管病防治指南2007 8 9 肥胖者缺血性卒中的发生相对危险度为2 2男性腹部肥胖和女性体重指数 BMI 增高是卒中的一个独立危险因素 脑卒中的危险因素 肥胖 中国成年人超重和肥胖的界限值 相关疾病指高血压 糖尿病 血脂异常和危险因素聚集 中国脑血管病防治指南2007 9 10 脑卒中诊断的基本原则 症状 缺血性脑卒中可表现为 反复发作的TIA发病初期常无剧烈头痛 早期呕吐等颅内压增高和脑膜刺激征急性局灶性脑损伤的体征 如三偏综合征 偏瘫 偏身感觉障碍 偏盲 出现于发病早期且较明显意识障碍不明显或清醒 中国全科医生教程 147 脑卒中诊断的基本原则 症状 出血性脑卒中可表现为 发病后12小时内有头痛 呕吐 若出现颈项强直则更支持蛛网膜下腔出血发病后即刻或数小时内出现持续性意识障碍 提示有急性颅内血肿面 腿 臂程度一致的偏身运动感觉障碍 尤其伴有意识障碍时 多提示大脑半球深部出血急性小脑综合征伴严重头痛和 或意识障碍 合并脑干受压体征 提示小脑血肿单纯蛛网膜下腔出血 除脑膜刺激征 早期呕吐和眼球运动功能障碍外 可出现急性局灶性脑损害体征严重病例常出现意识障碍 以及脑水肿 颅内高压和脑疝征象 中国全科医生教程 147 脑卒中诊断的基本原则 病因和危险因素 TIA发作史血管杂音 动脉内膜斑块 眼底动脉变化风心病 房颤重要危险因素 高血压糖尿病血脂异常高凝状态吸烟嗜酒 中国全科医生教程 147 脑卒中诊断的基本原则 辅助检查 CT扫描 迅速鉴别出血性和缺血性脑卒中 获得脑卒中部位 大小 类型或其他脑损伤的信息MRI 更早 更清晰地显示卒中引起的脑组织异常改变经颅多普勒超声检查 TCD 床旁操作 随时观察进展颈动脉超声 检查是否存在狭窄 斑块或阻塞脑血管造影 DSA 检测有无脑动脉瘤和动静脉畸形放射性核素SPECT扫描 了解脑血流情况PET扫描 检测脑细胞代谢情况和脑组织的功能是否正常心超 检测心脏内是否有血栓存在 瓣膜病和有无缺损 中国全科医生教程 147 CT显示低密度脑梗死病灶 CT显示左侧壳核出血高密度病灶 CT显示小脑出血 CT显示蛛网膜下腔出血脑池内高密度影 DSA显示闭塞大脑中动脉 内容 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 脑卒中的预防 一级预防意义远大于二级预防 中国脑血管病防治指南2007 1 18 脑卒中一级预防的内容 健康教育 内容 脑卒中的危害 危险因素 发生脑卒中后的应对方法 医院健康教育 社区健康教育 大众媒体健康教育生活方式干预 控制行为学危险因素戒烟 避免主动及被动吸烟膳食 控制总脂肪 饱和脂肪酸及盐的摄入量 每日半公斤蔬菜和水果运动 每天至少30分钟中强度运动 如 快走控制体重 定期评估BMI 鼓励减重限酒 男性 20 30g d 女性 15 20g d心理因素 保持乐观 放松 调整生活与工作量 减轻精神负担药物干预 控制生理学危险因素 高血压 心脏病 糖尿病 血脂异常 颈动脉狭窄 中药干预 通心络 干危高危因素 稳定易损斑块 解除血管痉挛 有效防止脑卒中的发生 中国全科医生教程 149 150 荟萃分析显示 降压治疗可显著降低脑卒中的风险达41 血压每降低10 5mmHg时脑卒中相对风险 BMJ2009 338 b1665 亚洲人群从降压治疗中获益更大 2003年亚太群组协作研究进行了一项广泛的东方卒中项目分析分析基于37项在澳大利亚 中国 香港 日本 新西兰 新加坡 韩国 台湾的研究 AsiaPacificCohortStudiesCollaboration JournalofHypertension2003 21 707 16 N 425325 高血压治疗目标 高血压治疗目的 最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60 70mmHg 中国高血压指南2005年修订版 钙拮抗剂 CCB ACE抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 受体阻滞剂 BB 利尿剂 DD 中国高血压指南一线降压药物推荐 中国高血压指南2005年修订版 荟萃分析显示 CCB可明显降低脑卒中风险达34 MRLaw etal BMJ2009 338 b1665 对147项随机临床试验进行荟萃分析 评估不同降压药物的心血管事件风险 卒中事件 试验数 事件数 相对风险 95 CI 相对风险 95 CI 利尿剂 阻滞剂ACEIARBCCB开放药物选择所有药物类别 1071309438 1370690122009767634712 0 62 0 53 0 72 0 83 0 70 0 99 0 78 0 66 0 92 0 66 0 58 0 75 0 96 0 75 1 23 0 73 0 66 0 80 药物更好 安慰剂更好 0 50 711 42 钙拮抗剂防治脑卒中具有充分的理论基础 降压疗效出色 且血压变异率小 联合用药谱广 具有抗动脉粥样硬化机制 延缓颈动脉粥样硬化进展 2007ESH ESC 钙拮抗剂联合用药谱广 EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11 2007 ONTARGET ASCOT ACCOMPLISHASCOT ACCOMPLISHASCOT ALLHAT 以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 ACEI CCB B DD 一项多中心 随机 前瞻 对照试验 纳入了19257例年龄40 79岁的伴至少3个其他心血管危险因素的高血压患者 平均随访5 5年 Dahl fBetal ASCOTInvestigators Lancet 2005 366 895 906 ASCOT BPLA研究 以CCB为基础的联合方案降压疗效更优 ACEI CCB ACEI DD 一项多中心 随机 双盲研究 纳入了11506例伴心血管高危因素的高血压患者主要终点 包括心血管死亡 非致死性心梗 非致死性卒中 因心绞痛住院 复苏和冠脉重建的心血管复合终点 KennethJamerson etal NEnglJMed2008 359 2417 28 ACCOMPLISH研究 他汀试验脑卒中一级预防荟萃分析 ASCOT LLA ALLHAT LLT PROSPER HPS GREACE MIRACL GISSI LIPID AFCAPS TexCAPS Post CABG CARE WOSCOPS 4S SMALLTRIALS 汇总分析 95 CI 0 79 0 73 0 85 试验 1 0 他汀更好 对照更好 1 2 0 8 0 6 0 4 0 2 AmarencoPetal Stroke 2004 35 2902 2909 26项实验 包括90 000病人的荟萃分析 他汀能够减少21 卒中危险性 不同二级预防人群要区别对待 高危人群 冠心病或冠心病等危症 10年冠心病风险超过20 其LDL C目标应 100mg dl 2 6mmol L 极高危人群 10年冠心病风险也超过20 除冠心病外 同时合并多种危险因素如 糖尿病 持续吸烟等 或急性冠脉综合征患者其LDL C目标应 70mg dl 1 8mmol L GrundySM etal Circulation 2004 110 227 239 NCEPAPTIII 对高危人群进行了危险分层 稳定 逆转斑块巨噬细胞平滑肌细胞免疫反应脂质核心氧化LDL 改善内皮细胞功能减少血流应激减少血小板聚集抗栓增强纤溶 降低LDL C获益35 80 降压减少心梗减少左室附壁血栓 他汀 他汀类药物预防卒中的机制 卒中是动脉粥样硬化进展的结果 脑血管疾病 缺血性心脏病 外周血管疾病 Circulation 2001 104 365 372 卒中与动脉粥样硬化 NEnglJofMed1999 340 14 22 钙拮抗剂具有抗动脉粥样硬化的机制 中国老年学杂志 2006年第06期 738 他汀通过多种途径稳定逆转斑块 不稳定斑块 稳定斑块 ShishehborMH etal Circulation 2003 108 426 431 抗炎症 抗氧化 降低LDL C 极高危患者应更积极他汀治疗 张运 等 美国生理学杂志 2009 12 通心络稳定易损斑块 防止卒中发生 通心络能够增加斑块纤维帽的厚度通心络能够降低斑块脂质核的含量通心络能够降脂 抗炎 抗氧化 抑制斑块进程 美国生理学杂志 编辑部评论传统中医药对现代医学的挑战 本研究为未来可能发展成心脑血管事件的高危患者点燃了希望之灯 脑卒中一级预防中的心脏疾病干预 成年人 40岁 定期体检 早期发现心脏病确诊为心脏病 应积极接受专科治疗非瓣膜病性房颤患者 酌情使用华法令抗凝治疗 但须监测国际标准化比 INR 控制在2 0 3 0之间 75岁以上者控制在1 6 2 5之间或口服阿司匹林50 300mg d或口服其他抗血小板聚集药物有多重冠心病高危因素者 若无禁忌 应服用小剂量阿司匹林50 150mg d 或其他抗血小板聚集的药物 中国脑血管病防治指南2007 5 脑卒中一级预防中的糖尿病干预 定期检测血糖和糖化血红蛋白 HbA1c 糖尿病患者应首先控制饮食 加强体育锻炼若2 3个月血糖控制仍不理想 应选用口服降糖药或胰岛素治疗糖尿病患者更应积极治疗高血压 控制体重和降低胆固醇水平 中国脑血管病防治指南2007 6 脑卒中一级预防中的血脂异常干预 有危险因素者首先改变不健康的生活方式 并定期检查血脂 TC LDL C HDL C TG 经3 6个月的生活方式调整 血脂水平仍未达到控制标准 应选用调脂药物治疗药物的选择依据血脂水平及血脂异常的分型 他汀类 单纯TC增高 或以TC LDL C增高为主的混合型贝特类 单纯TG增高 或以TG增高为主的混合型 必要时可联合用药治疗过程中严格监测药物不良反应肝肾功能必要时测试肌酶 中国脑血管病防治指南2007 7 8 强化降脂后仍有事件发生 且副作用明显 CannonCPetal NEnglJMed2004 350 15 1495 1504LaRosaetal NEnglJMed2005 352 14 1425 1435PedersenTRetal JAMA2005 294 19 2437 2445 肌痛表现为肌肉疼痛无力 不伴肌酸激酶 CK 升高肌炎有肌肉症状 伴CK升高横纹肌溶解有肌肉症状 伴CK显著升高 10 ULN 肌酐升高 常有褐色尿和肌红蛋白尿 强化降脂仍有心脑血管事件发生 他汀类副作用持续受到关注 69例颈动脉粥样硬化斑块患者 随机分为TXL ATT组和ATT组 治疗4周 结果显示 二药合用降低TC LDL C 治疗颈动脉粥样硬化比单用阿托伐他汀更有效 副作用方面比照组也未增加 通心络 他汀降脂效果明显优于单用他汀 葛可法 等 心脑血管病防治 2008 8 4 272 273 脑卒中一级预防中的颈动脉狭窄干预 若无症状 首选阿司匹林和他汀类药物治疗对于重度颈动脉狭窄 70 的患者 应酌情考虑行颈动脉内膜切除术或血管内介入治疗术 中国脑血管病防治指南2007 9 杨期东 疑难病杂志 2007 6 5 261 263 200例确诊患者 随机分为两组 各组疗程6个月 随访至1年 通心络治疗组软斑块消退 软斑转为硬斑 软斑块体积减少 无变化和恶化等方面显著优于常规西药治疗组 治疗6个月 1年心脑血管事件发生率 通心络较西药对照组明显降低 斑块消退 转为硬斑 硬斑数目减少 软斑体积 无变化 恶化 心脑血管事件 通心络有效抑制劲动脉粥样硬化斑块的发展 百分比 内容 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 脑卒中二级预防的内容 1 进行必要的影像学或其他实验室检查 正确评估首次脑卒中的发病机制 类型及相关危险因素积极控制血压 如可耐受尽量降至140 90mmHg以下使用抗血小板药物治疗阿司匹林50 150mg d qd小剂量阿司匹林 25mg 加潘丁生缓释剂 200mg 的复合制剂 bid有条件 高危 不能耐受阿司匹林可选用氯吡格雷 75mg d确诊为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可使用华法令抗凝治疗 2 4mg d INR控制在2 0 3 0之间 如无监测INR条件则改用阿司匹林积极治疗心脏病颈动脉狭窄首选内科保守治疗 必要时考虑外科手术纠正高半胱氨酸血症 中国脑血管病防治指南2007 18 21 脑卒中二级预防的内容 积极干预TIATIA患者都有发生完全性卒中或二次卒中的危险 且多在初次卒中后2周内发生寻找并治疗TIA的原因在中青年卒中患者中预防第二次更严重的卒中十分重要积极去除危险因素 高血压 血流动力学异常 吸烟 过量饮酒 高脂血症 颈动脉狭窄一旦出现TIA 给予积极的抗血小板治疗定期监测血糖 血脂 采用饮食控制和增加体育锻炼 必要时药物治疗减少认知功能障碍 减少血管性痴呆 减少复发健康宣教 干预行为学危险因素 中国脑血管病防治指南2007 18 21 通心络改善患者认知功能 预防血管性痴呆发生 治疗组在康复训练基础上给予通心络胶囊口服12周后 与治疗前比较 在注意力 语言理解 语言重复 命名 记忆力和判断力等项目上的分值比较 P 0 05 治疗组与对照组治疗后比较 认知功能在注意力 语言理解 记忆力和判断力的分值比较 P 0 05 袁莲芳 等 疑难病杂志 2011 10 2 83 86 通心络降低脑梗死患者心脑血管事件的复发率 随访1年 通心络组11例患者出现心脑血管事件 占6 0 西药常规治疗组27例患者出现事件 占15 2 两组之间差异有统计学意义 p 0 05 周东 等 华西医学 2008 23 5 945 946 内容 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 脑卒中患者血压调控的处理原则 积极平稳控制过高的血压防止降压过低 过快严密监测血压变化 尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行 避免导致脑缺血个体化治疗降压过程中注意心 脑 肾等靶器官的保护采用长效降压药物 既要有效 持久地降压 又不影响重要器官的血流量 中国脑血管病防治指南2007 61 JSH2009指南 钙拮抗是脑卒中慢性期降压治疗首选药物之一 HypertensRes 2009 32 3 107 治疗目的在开始治疗后1 3个月 达到 140 90mmHg 治疗药物 钙拮抗剂 ACEI ARB 利尿剂 慢性期 发生后1个月或更长时间 老年脑卒中患者合并高血压的降压要点 ManciaG etal JHypertens 2007Jun 25 6 1105 87 内容 脑卒中是中国人首要的心血管并发症脑卒中的分型 危险因素及诊断的基本原则脑卒中的一级预防脑卒中的二级预防脑卒中患者的血压管理基层脑卒中的防治要点病例讨论 基层脑卒中防治要点 重视脑卒中的一级预防 对高危人群进行尽早干预在基层及早发现 识别急性脑卒中 积极帮助患者转诊到有条件的大医院就诊一旦高度怀疑急性脑卒中 全科医生应积极开展院前急救 同时联系救护车进行转诊患者康复出院回到社区后 全科医生与患者 家属 社会工作者协作 承担起患者的防治责任 中国全科医生教程 147 154 脑卒中的识别 症状突然发生一侧肢体 伴或不伴面部 无力 笨拙 沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛 呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐当具有脑卒中危险因素者出现上述表现 应高度怀疑脑卒中突然出现神志模糊或昏迷者也要意识到脑卒中的可能性 中国脑血管病防治指南2007 25 院前急救的要点 采集有关病史 发病时间的信息尤其重要联系救护车转诊至有急救条件的专科医院监测和维持生命体征 必要时吸氧 建立静脉通道及心电监护保持呼吸道通畅 解开衣领 取出假牙 必要时吸痰 清除口腔呕吐物或分泌物昏迷患者应采取侧卧位 转运途中注意车速平稳 保护头部免受振动对症处理 中国脑血管病防治指南2007 26 出院后回到基层的防治要点 生活指导 帮助患者及家属实施脑卒中的自我管理 指导合理饮食 适当运动 控制体重 避免紧张 过饱 劳累 寒冷 情绪激动等诱因 劝导戒烟戒酒用药指导 叮嘱服药的依从性 同时告知药物的疗效 剂量 不良反应 帮助患者实施自我监测 同时积极治疗脑卒中的相关疾病定期复查 体重 血压 血糖 血脂 血粘度 心电图和颈动脉超声 以及所服药物的针对性检查心理疏导 疏导不良情绪 与家属和社会工作者积极沟通 帮助患者重回工作和社会 若病情需要可考虑给予抗抑郁药物等治疗 中国全科医生教程 154 首次系统构建脉络学说 独特 搜剔疏通 组方开创心脑血管病防治新途径 中药通心络治疗冠心病的研究 获国家科技进步二等奖 急性心梗无复流 再灌注微血管损伤 络气虚滞 疏畅络气人参 降香 剔除络瘀水蛭 土鳖虫 搜风解痉蜈蚣 全蝎 蝉蜕 神经体液 血管内皮 外膜损伤 易损斑块 冠状动脉硬化 久病久痛 脉络瘀阻 脉络绌急 卒然而痛 脉络瘀塞 冠状动脉 微血管痉挛 通心络 活血化瘀 血管保护 缺血组织保护 通心络 血液保护 血管保护 缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药 用于高血压 高血脂 高血糖 肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生 用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块 减少心梗 脑梗等心脑血管事件的发生 冠心病 心绞痛 急性心梗PCI术后无再流 心梗后心肌恢复期 心梗择期介入脑血管病 颈动脉斑块 慢性脑供血不足 小卒中 TIA 脑梗死 血管性痴呆 老年性痴呆 通心络 阿司匹林 他汀类联合应用是心脑血管病防治的 金三角 方案 通心络抗凝 抑制血栓形成 具有阿司匹林同样作用 凡是服用阿司匹林的患者均可服用通心络 有临床禁忌或阿司匹林抵抗者可用通心络替代治疗 通心络降脂 抗炎 与他汀类具有协同作用 而没有他汀类副作用 凡是服用他汀类的患者均可服用通心络 有禁忌症者可用通心络替代治疗 通心络保护内皮 扩张血管 解除痉挛 增加心脑血供 具有阿司匹林 他汀类所不具备的疗效特点 更全面 更有效防治心脑血管病 组方原创独特 我国第一个获得国家科技进二等奖 2000年 治疗心脑血管病的中成药 创新脉络学说指导