ERCP指南解读.ppt

ERCP指南 胆总管结石的ERCP诊治 Contents 一 胆总管结石的诊断 临床表现 典型的胆总管结石患者会有腹痛 寒战高热和黄疸 Charcot三联征 严重者还可有血压下降及神经精神症状 Reynolds五联征 体检时可发现皮肤 巩膜黄染 右上腹压痛 反跳痛 或肌紧张 有时可见Murphy征 在发作间期可能没有明显的症状或体征 少数患者始终没有明显症状 实验室检查 在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高 肝功能检查可见异常 如胆红素 碱性磷酸酶 谷氨酰转肽酶及血清转氨酶可有不同程度的升高 有重症胆管炎的患者 电解质及肾功能指标可能异常 在静止期各项指标可以正常 一 胆总管结石的诊断 腹部超声 可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况 是ERCP前不可缺少的一线影像诊断手段 但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段 诊断胆总管结石的假阴性率在30 以上 容易将胆管内气体误诊为结石 同时不能提示胆管下段是否存在狭窄 因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗 建议进一步接受其他影像检查 CT 诊断胆管结石的特异性为84 100 敏感性65 93 可作为二线的影像诊断手段 用于超声检查阴性的患者 或需要进一步了解肝 胆 胰及其周围脏器情况的病例 一 胆总管结石的诊断 MRI MRCP 断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性 MRCP可更直观清晰地显示胆 胰管的病变 对 3mm的结石具有较高的诊断率 MRCP对于ERCP前判断病情 掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值 超声内镜 EUS诊断胆总管结石的敏感性为84 100 特异性为96 100 有与诊断性ERCP类似 其对胆管内微小结石诊断准确率较高 且相对安全 适合于尚未明确诊断的患者 一 胆总管结石的诊断 ERCP 诊断胆管结石敏感性在79 100 特异性87 100 由于ERCP具有一定的创伤性和风险 患者往往需要住院 费用较高 还需承担操作失败及并发症的风险 因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP 胆管结石的诊断 有可疑症状 体征的患者 通过一线 二线检查逐步确立诊断 进而制定治疗方案 图1 怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查 如MRCP或EUS 不建议实施诊断性ERCP 如条件许可 建议ERCP前常规接受MRCP检查 二 病例选择 ERCP不能作为一线的诊断手段 应尽量避免行单纯诊断性ERCP 临床怀疑胆管结石 但无任何影像学证据者 应慎行ERCP 建议ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例 实施结石的清除或胆管引流 患者已确诊胆总管结石 不论有无症状 如无特别禁忌 原则上应限期处理 可选用ERCP 腹腔镜手术 开腹手术等方法进行治疗 应根据患者的病情 单位的技术条件和操作者的经验综合考虑 选择最有利于患者的治疗方式 建立多学科讨论机制 制定适合患者的治疗方案 二 病例选择 单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者 如无特殊禁忌一般首先考虑ERCP EST胆管取石 胆总管结石合并胆囊结石的患者 可考虑3种方式处理 ERCP胆管取石 腹腔镜胆囊切除 腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术 开腹胆囊切除 胆道探查手术 可视患者及治疗单位的具体情况决定 胆总管结石患者 如胆囊仍在位且无结石 胆囊功能基本正常者 应尽量采用保留Oddi括约肌功能的方式处理 二 病例选择 胆总管结石 患者有T型管在位时 原则上首先考虑经T管窦道应用胆道镜取石 胆总管结石伴急性胆管炎不适ERCP的禁忌证 应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入 可行EST取石 也可先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流 待病情稳定后再作进一步处理 原发性肝内胆管结石 原则上不是ERCP适应证 肝内胆管多个分支内存在大量结石 尤其是合并肝管狭窄者 ERCP常无法解除肝管狭窄及完全清除结石 一般不宜行EST 肝内外胆管结石 如果肝内结石无法清除 应慎行EST取石 除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻 感染 二 病例选择 胆总管下段存在较长的狭窄 尤其是胰腺段胆管狭窄 即使行EST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄 往往难以清除结石 且容易结石复发 此类病例不适合ERCP取石 先天性胆总管囊肿合并结石 一般不建议单纯行EST取石 急性胆源性胰腺炎 ABP 如果符合重症指标 或伴有胆管炎或梗阻性黄疸 应尽早 72h 行紧急ERCP 实施EST取石或胆管引流 可降低并发症和死亡率 轻型ABP可先行保守治疗 待病情稳定后择期采取相应内镜处理 二 病例选择 胆总管结石巨大或数量较多 取石困难者 或技术设备条件有限 无法清除结石者 应慎行EST 如有手术禁忌可考虑行胆管引流 内镜或放射介入方式 伴有肝硬化 门脉高压的患者 行ERCP时容易发生严重并发症 应慎行 胃肠重建术后 毕 式胃切除患者行ERCP有较大的难度及风险 建议由经验丰富的内镜医生操作 胃肠Roux en Y吻合 胰十二指肠切除 胆管空肠Roux en Y吻合 胆管已横断 等手术的病例 虽然有少数应用气囊型小肠镜成功实施ERCP的报道 但技术上极为困难 原则上首先考虑其他治疗方法 二 病例选择 小儿 小儿不是ERCP的禁忌 但应严格掌握指征 不能配合的小儿应在麻醉下实施 建议由经验丰富的内镜医生操作 一般超过3岁的儿童可采用成人十二指肠镜操作 也可选用小儿专用内镜 但配套的器械有限 尽管年轻患者行EST总体是安全的 但条件许可时 应尽量保留或部分保留括约肌功能 并应做好放射防护与生命体征监测 16 孕妇 妊娠期间施行ERCP具有一定的风险和技术困难 只有当胆管结石引起胆管炎 胰腺炎等时方考虑ERCP介入 可能的情况下 尽量将操作推迟到妊娠中期 4 6个月 实施 并应做好孕妇及胎儿的放射防护与生命体征监护 存在妊娠并发症的孕妇 如胎盘剥离 胎膜断裂 惊厥或先兆流产等 应视为禁忌 三 常规操作 乳头括约肌切开 EST EST应在选择性胆管深插管之后 确诊胆总管结石并有可能予以清除时实施 建议采用拉式弓形刀 并保留导丝一边进出胆道 电流模式可采用纯切 混合或脉冲 endo cut 模式等 胆管EST应沿胆道的轴线方向进行切开 一般为乳头的11点至12点方向 应缓缓匀速切开 避免在同一部位通电时间过长 或行 拉链式 快速切开 应根据结石的大小以及胆管壶腹段的长度决定切口的长度 还应避免 外大内小 的无效切开 以便于结石取出为原则 三 常规操作 乳头气囊扩张 endoscopicpapillaryballoondilation EPBD EPBD可以作为代替EST的另一种处理方式 具有降低术后出血并发症 操作相对容易 有可能部分保留括约肌功能等优点 尤其适合年轻患者 胆囊未切除 肝硬化或凝血功能差 憩室旁乳头 乳头有效切开困难以及毕 式胃切除术后患者等 但EPBD可能增加PEP的风险 应根据结石的大小及胆总管下段的粗细选择适宜直径的气囊 一般采用与结石大小相仿但不超过胆管口径的气囊 建议采用带有压力表的注射器 应用稀释的造影剂进行加压 应在透视监控下逐级缓慢增加压力 直至狭窄环消失或到达满意的口径 避免盲目或快速加压造成组织损伤 采用大口径气囊 10mm 扩张前 建议先行小到中等的乳头括约肌切开 有助于胆管开口的有效扩张 并减少PEP的发生 三 常规操作 取石 Dormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具 前者一般用于取出中小结石 后者多用于较小结石及碎片的清除 取石应遵循 先上后下 先小后大 的原则 逐一取出结石 避免一次套取过多结石引起嵌顿 将结石拖出乳头时避免暴力外拉 而是通过 向下 弯曲内镜头端 推入并右旋镜身 使用力方向与胆管轴向一致 有利于结石的取出 取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查 清扫 及堵塞造影 以免遗漏结石 三 常规操作 支架治疗 对于内镜下难以清除的胆总管结石病例 尤其是高龄 不适和手术的患者 可在胆管内留置塑料支架 有助于引流胆汁 控制感染 减少发作频度 起到一定的姑息性治疗作用 部分较疏松的结石还有可能逐步缩小 长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换 鼻胆管引流的应用 是一种临时性引流措施 主要适用于已存在胆管化脓性感染 结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗 怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例 三 常规操作 胰管支架的应用 短期留置胰管支架有助于预防PEP 或减轻胰腺炎的严重程度 对于高风险的病例 如插管困难 采用预切开进入胆管 气囊扩张乳头 或SOD患者等 如条件许可 建议预防性短期留置胰管支架 四 困难情况的处理 预切开 预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常手段 对于有经验的操作者 预切开可以提高ERCP的成功率 但该操作的风险较高 容易引起术后胰腺炎 出血 十二指肠穿孔的严重并发症 应谨慎采用 预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施 并仅限于具有绝对ERCP适应证的患者采用 预切开的方法有多种 需根据具体情况和操作者的经验选用 乳头插管困难时的操作流程见图2 四 困难情况的处理 机械碎石 较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出 操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法 应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段 开展ERCP取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备 通常机械碎石的成功率在80 以上 少数情况下结石硬度过高 机械碎石失败 应设法释放结石 建议用其他方法碎石或手术治疗 四 困难情况的处理 经口胆道镜 经十二指肠镜插入经口胆道镜 在直视下应用液电碎石或激光碎石 主要用于粉碎巨大 坚硬或嵌顿的肝外结石 尤其是机械碎石失败的病例 部分肝内1 2级肝管内结石也可采用该方法清除 体外震波碎石 一般是用于巨大 坚硬 不宜或无法接受手术的患者 碎石后再行内镜下取出 其副作用有疼痛 局部血肿形成 血尿和胆管炎等 操作前需留置鼻胆管和预防性应用抗生素 四 困难情况的处理 毕 式胃切除患者 可采用前视或侧视型内镜进行操作 也可尝试应用气囊型小肠镜 通过胃肠吻合口 经输入襻空肠反向抵到十二指肠 应注意动作