孟氏骨折讲义.ppt

WhatIsYourDiagnosis Monteggiafractures Concept TheMonteggiafractureisafractureoftheproximalormiddlethirdoftheulna associatedwithadislocationoftheradialhead Insevereinjuriestherecanbeassociatedfracturesoftheradialheadandcoronoidprocess Concept 1814年Monteggia首先描述了这种骨折类型 是指尺骨上1 3骨折合并桡骨头向前脱位的一种联合损伤 1967年Bado进一步完善Monteggia s骨折的概念 即任何部位的尺骨骨折合并桡骨头脱位 后来随着人们对这种损伤机制的进一步研究 使该损伤概念的范围逐渐扩大 将桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺 桡骨双骨折都列入住 实用骨科学第三版 胥少汀2005 Incidence 约占全身骨折的0 8 该损伤可见于各年龄人群 但以儿童和少年多见 TheMonteggiafracturecanbeconsideredarareinjuryasaccountsforonly2 5 ofallproximalforearmfractures KornerJ LillH JostenC Monteggiaverletzungen In JostenC LillH eds Ellenbogenverletzungen Darmstadt Steinkopff Darmstadt 2002 123 36 1 韧带 环状 方形 斜形 骨间膜2 神经 桡神经深支 尺神经 Mechanismofinjury Monteggiafracturesmayresultfromlow energyinjuriessuchasfallsfromastandingheightontotheoutstretchedhandwiththeforearmgoingintoforcedpronation orhigh energyinjuries forexamplefallsfromheight roadtrafficaccidentsorblowstotheforearm Classification Bado1967年将Monteggiafractures分为四种类型Type1 Fractureoftheproximalormiddlethirdoftheulnawithanteriordislocationoftheradialheadwiththeapexofthefracturefacinganteriorly Type2 Fractureoftheproximalormiddlethirdoftheulnawithposteriororposterolateraldislocationoftheradialheadwiththeapexofthefracturefacingposteriorly Type3 Fractureoftheulnarmetaphysiswithlateraldislocationoftheradialhead Type4 FractureoftheproximalormiddlethirdoftheulnaandfractureoftheproximalthirdoftheradiuswithanteriordislocationoftheradialheadDormans等 1990 提出了第V型 即前臂旋前时桡骨头脱位 旋后时自动复位 分型 Presentation Diagnosis Pain immobilityanddeformityarecommonfeaturesandtheforearmischaracteristicallyheldinapositionofhyperpronation Bado 1967 1 外伤史 2 畸形 肿胀 疼痛 活动功能障碍 骨檫音 3 X光片可明确骨折的分型 4 注意有没有桡神经深支的损伤 桡神经深支损伤后 可出现垂腕 虎口背侧感觉减退或消失体征 诊断与鉴别诊断 X线检查 Monteggiafracturesareeasilyoverlookedduetotheprominenceoftheulnafracture 虽然Monteggia s骨折在临床上不常见 但其漏诊率可高达20 8 张兴倜等 实用创伤外科 M 济南 济南出版社 1999 972 所以X线片必须包括肘关节及腕关节 诊断与鉴别诊断 Smith征很有诊断价值 即在正常情况下 桡骨头纵轴 桡骨头和桡骨颈中心画一直线 延长线应通过肱骨小头的骨化中心 否则呈阳性 表示桡骨头有脱位 必要时加拍健侧肘部X线片以作对比 并应按孟氏骨折处理 否则桡骨头有可能再脱位 标准的正侧位片 有文献报道认为成人尺 桡骨双骨折合并桡骨头脱位患者 桡骨头易复位 但也容易再脱位 在拍X线片时可能出现假象 因此 X线片检查示无脱位患者也须认真查体 触摸肘外侧是否有压痛 检查桡骨小头与肱骨外髁解剖关系是否正常 桡骨小头是否稳定 对怀疑者无论X线片上是否有脱位表现均应按孟氏骨折处理 治疗目标 稳定的骨折固定及桡骨头复位 早期活动 恢复前臂旋转屈伸功能 预防并发症发生 治疗原则 矫正尺骨畸形 防止畸形和旋转 以及维持桡骨头稳定 治疗方法 一 手法复位 小儿新鲜闭合性孟氏骨折 二 手术治疗 先后问题 历史 Speed 1940 主张切开复位并内固定尺骨 同时重建环状韧带 Evans 1949 主张旋后位复位并维持6 8w Bado 1967 同意Evans观点 认为保守治疗是新鲜孟氏骨折的最好治疗办法 Boyd和Boals 1969 建议加压钢板或髓内钉坚强固定尺骨 但桡骨头应闭合复位 除非闭合复位失败 否则并无切开复位的指征 治疗方法 Closedreductionmaneuversarenotalwayssuccessfulandcancausesecondarydamagetothenervesandsofttissues compartmentsyndrome Theso calledgoldenstandardtreatmentoftheMonteggiadislocationistheopenreductionandinternalfixationoftheulnafractureaccompaniedbyclosedreductionoftheradialhead ChristophJosten SusanneFreitag MonteggiaandMonteggia like lesions Classification Indication andTechniquesinOperativeTreatment EuropeanJournalofTraumaandEmergencySurgery 2008 治疗方法 过去治疗孟氏骨折常采用闭合复位及石膏制动 但现在认为闭合复位仅对小儿患者疗效较好 成人孟氏骨折治疗仍存在着争议 推荐对尺骨骨折行切开复位 加压钢板内固定及对桡骨头脱位进行闭合复位 田伟 积水潭实用骨科学 2007 治疗方法 手术指征 手法复位失败或复位后不稳定重新移位者 尺骨多段骨折及桡骨小头骨折者 尺骨开放性骨折需作清创者 多发性骨折需要切开复位 伴有神经损伤者 陈旧性损伤 肘关节伸届功能受限及前臂旋转障碍者 治疗方法 TreatmentoftheUlnaFractureAfterosteosynthesisoftheulnausinga3 5 mmlowcontactdynamiccompressionplate theradialheadfrequentlygoesbacktoitsanatomicalposition Ananglestableplatedoesnotprovideanyadvantages KornerH DiederichsG ArzdorfM LillH JostenC SchneiderE LinkeB Abiomechanicalevaluationofmethodsofdistalhumerusfracturefixationusinglockingcompressionplatesversusconventionalreconstructionplates JOrthopTrauma2004 18 286 93 KornerJ LillH MullerLP RommensPM SchneiderE LinkeB TheLCPconceptintheoperativetreatmentofdistalhumerusfractures biological biomechanicalandsurgicalaspects Injury003 34 B20 30 Korneretal mentionedthatinthreecasesthemedialpositioningofthedorsalplatecausesannonphysiologicaldorsalangulationoftheulna Thisleadstoadorsalsubluxationoftheradialhead Therefore dorsal radialplateapplicationisthebestchoice KornerJ HoffmannA RudigL M llerLP HessmannM LillH JostenC RommensPM Monteggiainjuriesinadults criticalanalysisofinjurypattern managementandresults Unfallchirurg2004 11 1026 40 a b A57 year oldwomanwithBadoTypeII JupiterTypeIIc MasontypeIIfracture c d Treatmentwithlowcontactdynamiccompressionplate resectionofalittleradialheadfragment andrefixationoftheradialcapsuleandligamentbyanchors e h Functionaloutcome5monthsafterprimaryosteosynthesis 治疗方法 TreatmentoftheUlnaFractureAhugedefectoftheulnashouldbereconstructedbybonegraft Thebonegraftinturnshouldbeattachedonthemedialsidetoavoidaradioulnarsynostosis Thetensionbandwiringshouldbeusedonlyifthereisasimpleobliquefractureoftheolecranonorifosteosynthesisoftheulnausingtheplatehasfailed 治疗方法 TreatmentoftheluxationoftheRadialHeadAnopenreductionoftheradialheadisusuallynotnecessaryandshouldonlybedoneifasubluxationoftheradialheadremains Inthiscase areconstructionoftheLig anularecouldbetriedbysuture Lill H KornerJ JostenC LuxationenundInstabilit tenIn JostenC LillH eds Ellenbogenverletzungen Darmstadt Steinkopff 2002 118 21 Apersistentradialheadluxationisusuallycausedbyaninsufficientlystabilizedfractureoftheulnaorbysofttissueinterpositioningintheradioulnarjoint 环状韧带重建有大腿阔筋膜 尺骨背侧桡侧 前臂 深筋膜 肱二头肌腱 肱三头肌腱 掌长肌腱等等 经过多年的争论 趋于一致的意见是桡骨头脱位并无手术的必要 如尺骨内固定坚强 亦无必要重建环状韧带 王亦璁 骨与关节损伤 第四版 2007 治疗方法 术前有桡神经损伤症状 不主张同时进行神经探查 尺骨粉碎 要获得解剖长度难度很大 可借助于桡骨头稳定复位后 桡尺骨双骨折 不主张一个切口同时显露 治疗方法 切口 Boyd切口 兼顾尺骨骨折和桡骨头脱位 A通过一个切口显露桡骨头脱位和尺骨骨折 治疗方法 Boyd切口 B游离深筋膜条 其基地位于桡骨颈平面 治疗方法 Boyd切口 C桡骨近端脱位已复位 在桡骨颈部位缝合新的环状韧带 加压钢板固定尺骨骨折 治疗方法 切口 改良Henry切口 A 切口 B 筋膜已经切开 显露外侧的肱桡肌和内侧的肱二头肌 肱肌 纤维束已经切开 以便在内侧的肱二头肌腱 旋前圆肌和外侧的肱桡肌之间向深部分离 治疗方法 切口 改良Henry切口 C 进入深部显露桡神经 保护桡神经及其感觉支 结扎 切断桡侧返支动脉 治疗方法 切口 改良Henry切口 D 虚线表示准备沿关节囊做的切口 即旋后肌内侧缘显露桡骨小头和桡骨近端 治疗方法 切口 改良Henry切口 E 前臂旋后 翻转旋后肌 完成入路 经过旋后肌的桡神经得以保护 治疗方法 儿童孟氏骨折 型 根据尺骨损伤来确定治疗方案 手术指征 1 尺骨复位失败2 桡骨头复位失败 治疗方法 儿童闭合复位 只要桡骨头复位可以维持 10 左右的成角是可以接受的 2020 3 17 37 可编辑 治疗方法 儿童孟氏骨折 型 治疗目的 复位桡骨头 恢复尺骨对线 闭合复位常可取得较满意的结果 型 手术治疗的比例高达12 但非手术治疗几乎对所有患者有效 型 较大年龄的儿童推荐使用钢板固定桡骨骨折 可采用Henry切口 关节内有软组织嵌插可用Boyd切口 治疗方法 儿童 陈旧性 先天性 儿童陈旧性孟氏骨折 伴尺骨较大成角 桡骨小头脱出关节并过度生长等严重畸形的陈旧性孟氏骨折临床少见 手术治疗目前尚无统一 规范 疗效可靠的方法 治疗方法 儿童陈旧性孟氏骨折severaloperativeprocedureshavebeenproposedligamentreconstruction韧带重建ulnarcorrectiveosteotomy尺骨截骨矫形术ulnarbendingosteotomy尺骨弯曲 成角 截骨术combinedulnarbendingandlengtheningosteotomy尺骨弯曲截骨合并延长术graduallengtheningandangulationoftheulna尺骨逐步延长和成角术ulnarosteotomycombinedwithradialshortening尺骨截骨合并桡骨短缩术rotationosteotomyoftheradius桡骨旋转截骨术ulnarosteotomyandanularligamentreconstruction尺骨截骨合并韧带重建术 KoichiNakamura KazuhikoHirachi ShigeharuUchiyama MasatoshiTakahara AkioMinami ToshihikoImaedaandHiroyukiKato Long TermClinicalandRadiographicOutcomesAfterOpenReductionforMissedMonteggiaFracture DislocationsinChildren JBoneJointSurgAm 2009 91 1394 1404 doi 10 2106 JBJS H 00644 1983 2005年22例陈旧性孟氏骨折 Eachpatienthadbeenmanagedwithopenreductionoftheradialheadcombinedwithaposteriorbendingelongationulnarosteotomyandanularligamentreconstruction Atwelve year oldgirlreportedthatshehadfallenfromabarattheageofsixyears openreductionwithuseofaposteriorangulationandelongationulnarosteotomyandanularligamentreconstructionwithuseoftheremnantoftheanularligamentaugmentedbytheforearmfascia 前臂深筋膜 屈曲16 延长13mm 术后6年随访病人没有不适 X片示桡骨头复位良好 没有骨性关节炎改变 术后MEPI MayoElbowPerformanceIndex 评分是100 结果 在开放复位时 年龄越大同时伤后到手术时间间隔长 其结果越差 手术年龄小于12岁 或受伤到切开复位的时间间隔小于3年的患者行切开复位 预期达到良好的临床和放射学结果 没有出现桡骨小头的半脱位或者肘关节骨性关节炎的改变 治疗方法 小儿陈旧性孟氏骨折TWOCASEREPORT StablerelocationoftheradialheadwithoutannularligamentreconstructionusingtheIlizarovtechnique Kawoosaetal JournalofMedicalCaseReports2010 4 344 治疗方法 Postoperativeradiographduringdisractionlengthening 牵张延长 Theregeneratedbonehealedatanaveragerateofthreeweeks cm Radiographtakenattwoyearsaftersurgeryshowingrelocationoftheradialhead 治疗方法 Atfollow uptwoyearsaftersurgery 治疗方法 尺骨延长 桡骨缩短双截骨 刘威 伴严重畸形的小儿陈旧性孟氏骨折修复重建 中国修复重建外科杂志2008年8月第22卷第8期 治疗方法 尺骨楔形截骨块大小的确定 尺骨截骨均采用底为成角畸形顶点 尖对畸形最凹处的楔形截骨 用1张透光性较好的纸 沿骨皮质将畸形尺骨描下来 图2 以畸形最明显处为界分别画出远 近段尺骨的纵轴线M N 两线交角a即为尺骨畸形角度 于尺骨畸形最凹点A向M N作垂线并延长 分别与凸侧皮质相交于B C点 根据几何学中的等角定理 AB与AC的夹角B等于a 测出B C两点间长度 根据x线片上的比例尺换算出实际长度 即为楔形截骨的楔形底长度 桡骨短缩长度的确定 于尺骨冠状突基底作一尺骨近段纵轴线的垂线 该垂线与桡骨近段纵轴线交点至桡骨小头凹的长度 除以2即为桡骨短缩截骨的长度 治疗方法 3个月后 Reportedcomplications malunion畸形愈合 nonunion骨不连 infection感染 RefractureafterHardwareRemoval内固定拆除后再骨折 redislocationofradialhead桡骨头再脱位 proximalradio ulnarsynostosis近端的桡尺骨融合 posterolateralrotatorinstabilityoftheulnohumeraljoint肱尺关节后外侧的旋转不稳 instabilityofthedistalradio ulnarjoint远端桡尺关节不稳 osteoarthrosisfollowingmalunionofcoronoidprocess冠状突畸形愈合导致骨关节病 nerveinjuries神经损伤 failureofone thirdtubularplates1 3管型钢板失效 康复要点 Therefractureincidenceoftheulnaaftermetalremovalrangesbetween4and25 Werecommendnotremovingthematerialfor18 24months KornerJ LillH JostenC Monteggiaverletzungen In JostenC LillH eds Ellenbogenverletzungen Darmstadt Steinkopff Darmstadt 2002 123 36 GoodorexcellentresultsafterMonteggiafractureoccurduetocorrectlyclassifyingthetypeoffractureandprovidingastableanatomicalreduction Despitegoodcare thecomplicationrateofMonteggiafractureishigh ItisnotuncommonthatthereisaremaininglossofrangeofmotionoftheelbowafterMonteggiafracture thisdemandstreatmentbyopenarthrolysistoimprovetherangeofmotion WhatIsYourDiagnosis 内固定术后复查X光 孟氏骨折虽非常见 但别遗忘了它 Thanksforliste