宫腔镜治疗宫腔疾病的进展(黄山会议).ppt

宫腔镜治疗宫腔疾病的进展 浙江大学医学院附属妇产科医院林俊 ETCAGyntech 目前 宫腔镜是诊断宫腔内疾病的金标准 随着纤维光学 冷光技术 膨宫设备 能源等的发展与采用 宫腔镜手术已是治疗宫腔内良性病变的理想手术方式 宫腔镜手术代替部分开腹手术已成为医学发展的趋势 ETCAGyntech 第一代宫腔镜手术 ETCAGyntech 一 子宫内膜切 去 除术 TCRE EA 已涉足子宫内膜癌前病变和早期子宫内膜癌的治疗熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生患者子宫切除的替代方法 ETCAGyntech TCRE术后复发因素 Perez Medina等报告绝经前月经过多妇女 药物治疗无效行TCRE286例 术后随访47个月 75 受益于此术 Perez MedinaT HayaJ FrutosLS etal FactorsInfluencinglong termout comeofloopendometrialresection JAmAssocGynecolLaparosc 2002 9 3 272 276 ETCAGyntech TCRE术后复发因素 总结影响TCRE预后的因素 随访时间患者年龄子宫腺肌病存在子宫内膜的切割深度不够和漏切 ETCAGyntech TCRE术后妊娠情况 夏恩兰等回顾分析 TCRE术后妊娠发生率2 39 宫外孕占12 5 TCRE术后妊娠流产 胎盘植入 胎儿生长受限 第三产程异常等并发症发生率增高 应视为高危人群 加强监护 ETCAGyntech 二 部分性子宫内膜去除术 目的 对子宫内膜去除术进行改进 既达到治疗子宫出血的目的 又要防止宫内疤痕形成 方法 用滚球电极 功率100W 只切除子宫前壁或后壁的子宫内膜及浅肌层 切除深度为2 5 2 6mm 切除内膜时避开子宫角部内膜 ETCAGyntech 二 部分性子宫内膜去除术 不切除子宫角内膜的优点 可避免该处疤痕形成 术后此处内膜出血可从宫颈排出 有利于防止子宫角处积血 月经血逆行等 可以避免损伤输卵管口减少子宫穿孔的机会 ETCAGyntech 三 子宫肌瘤切除术TCRM Femandez等行TCRM200人次 286例次 术后74 症状改善 预测失败的因素有 肌瘤体积 5cm 宫腔内肌瘤数目 3个宫腔长度12cm II型壁间肌瘤和融合的肌瘤等认为TCRM术因肌瘤引起的月经失调安全 有效 并可恢复生育能力 II型壁间肌瘤和大肌瘤宫腔镜手术治疗受限 ETCAGyntech 开窗分期行子宫肌瘤切除术 内突壁间肌瘤可手术分期进行 第一步 开窗 先用针状电极划开被覆肌瘤表面的肌肉组织 形成窗口 若肌瘤向宫腔内突出第二步 切割和 或 汽化 若肌瘤保持原位不动 则停止手术 术后选用GnRH a 内美通或达那唑 2 3个月后再行第二次切除 ETCAGyntech 四 宫腔粘连切除术TCRA 分离方法 Hegar s扩张器扩张分离宫颈内口粘连宫腔镜定位后用刮匙搔刮分离镜下微型剪刀或活检钳剪断粘连索宫腔镜下电切粘连索 ETCAGyntech TCRA术中监护 TCRA宫腔镜手术中高难手术 具较高并发症 术中需加强监护 超声监护 超声介入可确定切割部位 提示电切方向及深度 使手术安全性提高 ETCAGyntech TCRA术中监护 腹腔镜监护 直接观察子宫浆膜面变化 子宫局部凸起变薄 子宫浆膜面产生水泡 或在腹腔镜下看到宫腔镜透出光亮 提示即将子宫穿孔 应立即终止宫腔镜的手术操作 一旦发生便可在腹腔镜下修补缝合 ETCAGyntech 四 宫腔粘连切除术TCRA 应用双极汽化电极宫腹腔镜联合治疗宫腔粘连 ETCAGyntech TCRA术后疗效 Pace等报告对宫腔粘连75例行宫腔镜切除 2个月后70例子宫腔正常 4例作第2次手术 术后妊娠率28 7 53 6 PaceS StentellaP CataniaR etal Endoscopictreatmentofintrauterineadhesions ClinExpObstetGynecol 2003 30 1 26 28 ETCAGyntech TCRA术后疗效 影响因素 粘粘连类型 即子宫内膜基底层损伤范围与损伤程度有直接关系 子宫内膜损伤程度又与宫腔手术性质及手术操作次数和时间长短有直接关系 手手术方式 特别是重度粘连 子宫内膜已受重创 恢复子宫内膜的生理功能比较困难 为避免电辐射对子宫内膜损伤 不主张宫腔镜电切术 宜采用机械性手术器械操作为好 ETCAGyntech TCRA术后防止再粘连 术后宫腔放置IUD3个月人工周期3个疗程术后透明质酸钠宫腔治疗 ETCAGyntech 五 子宫纵隔切除术TCRS 手术方式 微型剪刀剪除纵膈宫腔镜下电切除纵膈 ETCAGyntech 五 子宫纵隔切除术TCRS 手术注意点 经后3 7天手术为宜腹腔镜监视以排除双角子宫或双子宫 并防止术中子宫穿孔切除深度以达到与双输卵管开口水平 ETCAGyntech 六 子宫内膜息肉切除术TCRP 手术方式 宫腔镜定位后摘除息肉宫腔镜直视下切除息肉 TCRP 治疗内膜息肉金标准 ETCAGyntech 子宫内膜息肉切除术TCRP 宫腔镜下息肉去除术优点 定位准确 手术范围局限 出血少 手术时间短 恢复快 保留了脏器功能两种方式的比较 宫腔镜定位后摘除息肉 方便快速 但复发率高 37 且影响组织学诊断TCRP 要求切割技术熟练 复发率 10 选择 与手术医生的习惯及对HS操作技能的熟练程度有关 ETCAGyntech 子宫内膜息肉切除术TCRP HRT 少产 晚绝经 服用TAM等是息肉复发高危因素 并发现息肉有异常增生或邻近内膜有异常增生时复发率增加 因此对已生育的有上述复发高危因素者建议TCRP同时行子宫内膜去除术进一步减少息肉的复发 ETCAGyntech TCRP 金标准疗效确切 Cravello等随访TCRP5 2年 80 的患者效果确切术前不需子宫内膜预处理所有宫腔镜切割术中最容易掌握的技术之一术中术后并发症少见 子宫内膜息肉切除术TCRP ETCAGyntech 宫腔镜手术注意事项 TCRP同时建议行刮宫术或内膜活检组织送检时区分息肉和周围内膜 既有助于息肉的明确诊断和了解周围内膜的病理改变 又能指导下一步的处理警惕息肉恶变和子宫内膜癌 子宫内膜息肉切除术TCRP ETCAGyntech 七 宫腔异物取出术TCRF Cohen认为对胚物残留的处理应由宫腔镜加选择性刮宫代替传统的非选择性和盲目的刮宫 子宫内膜钙化应选择宫腔镜手术 因其可完全切除子宫内膜的钙化片段 减少残存的机会 恢复生育功能 ETCAGyntech 八 子宫腺肌病的诊断和治疗 电切子宫壁2cm长 3 5mm深的肌条送检 可诊断子宫腺肌病 但不适合欲生育者 TCRE保守治疗子宫腺肌病 可减少30 的子宫切除术 子宫内膜侵入深度 2 5mm 浅表肌腺病 TCRE效果好 侵入深度 2 5mm 深部肌腺病 术后常有问题 甚至再次TCRE术后还需子宫切除 ETCAGyntech 九 与不孕症有关的宫腔镜下手术 宫腔镜下疏通输卵管口及近端梗阻宫腔镜下输卵管插管通液宫腔镜GIFT 宫腔镜下输卵管内人工授精或配子混合后输入治疗不孕症 宫腔镜下孕卵移植 宫腔镜直视下将体外培养的受精卵移植到宫腔内 一般选择在宫底下方0 5 1cm处 ETCAGyntech 第二代宫腔镜手术 新能源的应用 ETCAGyntech 原理 加热到90 的生理盐水 经宫腔镜灌入宫腔内 以破坏子宫内膜层组织 一方面热水的刺激使子宫角收缩闭锁了输卵管口 热水不会流入腹腔内 造成腹腔脏器的热损伤 一 热水循环子宫内膜去除术 hydrothermalablation HTA ETCAGyntech 疗效评定 术后无月经率58 手术成功率94 5 一 热水循环子宫内膜去除术 hydrothermalablation HTA ETCAGyntech 原理 是将特制的乳胶球放置于子宫腔内并注水 通过加温以热效应破坏足深度的子宫内膜 以此达到减少月经量的目的 二 热水囊子宫内膜去除术 Uterineballonthermo ablation UBT ETCAGyntech 疗效评价 加拿大Jackson对100例患者进行UBT 术前无内膜预处理 月经周期任何时期均手术 目的为减少月经出血 术后满意率 90 欧洲一学者术后随访6年 其满意率为91 故认为此法治疗月经过多安全 有效 二 热水囊子宫内膜去除术 Uterineballonthermo ablation UBT ETCAGyntech 原理 利用微波能源来破坏子宫内膜 通过