类风湿性关节炎知识及风湿病的免疫及生物治疗进展.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除类风湿性关节炎知识及风湿病的免疫及生物治疗进展 类风湿性关节炎(RA)简称类风湿，是以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变(皮下结节、心包炎、胸膜炎、 肺炎 、周围神经炎等)为主要临床表现的，病因未明的，尚无特异性诊断指标的自身免疫炎性疾病。其突出的临床表现为反复发作的对称性的多发性小关节炎，以手、腕、足等关节最常受累；早期呈现红、肿、热、痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的强硬和畸形，并有骨和骨骼肌萎缩，是一种致残率较高的疾病。从病理改变的角度来看，类风湿性关节炎是一种主要累及关节滑膜(以后可波及到关节软骨、骨组织、关节韧带和肌腱) ，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织的广泛性炎症性疾病。所以，病人除了有以上关节炎的表现外，还可有其他全身性表现，如发热、疲乏无力、体重减轻、皮下结节、心包炎、胸膜炎、周围神经病变、眼病变、动脉炎等。由此可知，所谓的类风湿性关节炎并非只是关节发生了炎症病变，而是全身性的广泛性病变。 类风湿的提法意在区别于风湿。在19世纪中叶之前，人们对关节炎的认识很模糊，多称之为 “风湿”。随着人们对它的观察越来越仔细，发现大部分风湿表现为多发性对称性大关节炎，关节的炎症不是固定于某一关节，而是能从一个关节向另一个转移(游走性)。且这些关节炎较易治疗，治愈后关节功能完全恢复，不遗留关节强硬和畸形。除此之外，往往对心脏损害很大。这些表现与前面所提的类风湿性关节炎明显不同，故将类风湿从风湿中分出。因两者有相似之处，又有些明显不同的地方类似而又不是，故称之为“类风湿性关节炎”。/nr_con.asp?id=66600类风湿性关节炎的发病类型 ：按临床表现可分为四型：典型类风湿性关节炎；不典型类风湿性关节炎；儿童类风湿性关节炎；重叠类湿性关节炎。四种类型的类风湿性关节炎在临床上又可分成几类，各有其临床特征。 (1)典型类风湿性关节炎，又称典型类风湿或多关节炎型。其临床表现为：晨僵；关节肿胀，疼痛，反复发作；多个关节受累，单关节炎少见；对称性关节受累，不同关节间症状转移，间隔期在1个月以上；关节炎症有相互制约现象；病程可持续几个月以至达数十年之久；关节周围组织病变及并发症，例如，类风湿性皮下结节，关节附近肌肉萎缩，肌无力，关节周围的组织受累，骨受累，肩手综合征及下肢与踩部水肿等。(2)不典型类风湿性关节炎，又称不典型类风湿。又可分为以下几类：发热型类风湿：在临床上可分为长期高热为主要表现的类风湿和长期低热为主要表现的类风湿。以高热为主的类风湿发热，由感冒、外伤等因素引发，表现为不规则间歇性的特征。发热时，温度多半在3840以上，有的高达42，一日温差可有较大波动，发热时伴有畏寒、皮疹、关节酸痛的症状。发热一般持续28小时骤然下降，伴有出汗、乏力、食欲减退、消瘦、贫血的症状。以低热为主的类风湿症状极不典型，往往被误诊为结核或潜伏性风湿病。病人体温多在37338之间，很少超过38。全身症状多，表现为明显乏力、易累、倦怠、多汗、晨僵、关节肿胀、疼痛等症。 单关节炎：多由髋、膝、踝单关节开始发病，病变始终局限于1个关节，以后反复发作，缓解与加重缓慢交替。常伴有其他关节痛，但不肿，病程可持续1年至数年。 少关节炎：此型关节炎多半固定在23个关节上，好发于腕、踝、膝、跖、髓等关节。关节症状较轻，发展较缓慢，有较长时期的缓解期。 反复发作性风湿病：又称发作性风湿病。其特征为发作呈周期性，每次发作持续数小时、数日乃至23周，自行消退，关节疼痛剧烈，多由劳累、饮酒、失眠所诱发。 干性关节炎：临床以关节僵硬、挛缩为主要表现，关节肿胀不明显，剧烈疼痛或反而无痛，但关节破坏及增生发展迅速，数月至12年内可使关节毁损变形，发展成残废。 内脏型：多发生于儿童和青少年，其特点是当内脏症状突出时，关节痛的炎症表现一般是中等度的，有时轻微，或退居次要地位。可表现为心脏损害，类风湿性血管炎，肺、肾损害，关节淋巴结病，关节肝脾综合征，神经精神和内分泌系统损害，眼、消化系统、血液系统损害及其他。 (3)儿童类风湿性关节炎。其临床表现有以下几种情况：长期高热为主要表现；多关节炎型类风湿；单关节炎；少关节炎。其各自特征见上。 (4)重叠类风湿性关节炎。其临床表现有以下几种情况：类风湿重叠风湿病：全身症状重，可伴有明显心脏损害的表现与心力衰竭；类风湿重叠系统性红斑狼疮；类风湿重叠瑞特综合征。/html/2005-1-13/200511394845.htm类风湿性关节炎的流行病学特点:类风湿性关节炎多见于温带湿度较大的地区，全球均有发病,我国的发病率为0.350.4%，按此数据估计，我国有类风湿性关节炎患者在400万左右。 发病高峰年龄在2045岁之间约占80%，多见于女性，男女之比约为1：3。本病发病多隐渐，而以潜伏期15年者最多。我国的流行病学资料初步调查结果显示，北京郊县、广东农村、山东农村的RA患病率分别达到0.34%,0.32%,0.36% , 美国的一些印第安人部落RA的患病率接近3.5-5.3%，且高发年龄为45-50。/hphtml/?thread-270.html类风湿性关节炎的疾病病因:尚未完全明确。类风湿性关节炎是一个与环境、细菌、病毒、遗传、性激素及神经精神状态等因素密切相关的疾病。 （一）细菌因素 实验研究表明A组链球菌及菌壁有肽聚糖（peptidoglycan）可能为RA发病的一个持续的刺激原，A组链球菌长期存在于体内成为持续的抗原，刺激机体产生抗体，发生免疫病理损伤而致病。支原体所制造的关节炎动物模型与人的RA相似，但不产生人的RA所特有的类风湿因子（RF）。在RA病人的关节液和滑膜组织中从未发现过细菌或菌体抗原物质，提示细菌可能与RA的起病有关，但缺乏直接证据。 （二）病毒因素 RA与病毒，特别是EB病毒的关系是国内外学者注意的问题之一。研究表明，EB病毒感染所致的关节炎与RA不同，RA病人对EB病毒比正常人有强烈的反应性。在RA病人血清和滑膜液中出现持续高滴度的抗EB病毒-胞膜抗原抗体，但到目前为止在RA病人血清中一直未发现EB病毒核抗原或壳体抗原抗体。 （三）遗传因素 本病在某些家族中发病率较高，在人群调查中，发现人类白细胞抗原（HLA）-DR4与RF阳性患者有关。HLA研究发现DW4与RA的发病有关，患者中70HLA-DW4阳性，患者具有该位点的易感基因，因此遗传可能在发病中起重要作用。 （四）性激素 研究表明RA发病率男女之比为124，妊娠期病情减轻，服避孕药的女性发病减少。动物模型显示LEW/n雌鼠对关节炎的敏感性高，雄性发病率低，雄鼠经阉割或用-雌二醇处理后，其发生关节炎的情况与雌鼠一样，说明性激素在RA发病中起一定作用。 另外：寒冷、潮湿、疲劳、营养不良、创伤、精神因素等，常为本病的诱发因素，但多数患者病前常无明显诱因可查。/dispbbs.asp?boardid=56&id=3368类风湿性关节炎发病机制：尚未完全明确，认为RA是一种自身免疫性疾病已被普遍承认。具有HLA-DR4和DW4型抗原者，对外界环境条件、病毒、细菌、神经精神及内分泌因素的刺激具有较高的敏感性，当侵袭机体时，改变了HLA的抗原决定簇，使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性，当外界刺激因子被巨噬细胞识别时，便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放，因而产生免疫反应。 细胞间的相互作用使B细胞和浆细胞过度激活产生大量免疫球蛋白和类风湿因子（RF）的结果，导致免疫复合物形成，并沉积在滑膜组织上，同时激活补体，产生多种过敏毒素（C3a和C5a趋化因子）。局部由单核细胞、巨噬细胞产生的因子如IL-1、肿龌邓酪蜃觓、和白三烯B4，能刺激多形核白细胞移行进入滑膜。局部产生前列腺素E2的扩血管作用也能促进炎症细胞进入炎症部位，能吞噬免疫复合物及释放溶酶体，包括中性蛋白酶和胶原酶，破坏胶原弹力纤维，使滑膜表面及关节软骨受损。RF还可见于浸润滑膜的浆细胞，增生的淋巴滤泡及滑膜细胞内，同时也能见到IgG-RF复合物，故即使感染因素不存在，仍能不断产生RF，使病变反应发作成为慢性炎症。 RA滑膜的特征是存在若干由活性淋巴细胞、巨噬细胞和其它细胞所分泌的产物，这些细胞活性物质包括多种因子：T淋巴细胞分泌出如白介素（IL-2）、IL-6、粒细胞-巨噬细胞刺激因子（GM-CSF）、肿瘤坏死因子a、变异生长因子：来源于激活巨噬细胞的因子包括IL-1、肿瘤坏死因子a、IL-6、GM-CSF、巨噬细胞CSF，血小板衍生的生长因子：由滑膜中其它细胞（成纤维细胞和内长细胞）所分泌的活性物质包括IL-1、IL-6、GM-CSF和巨噬细胞CSF。这些细胞活性物质能说明类风湿性滑膜炎的许多特性，包括滑膜组织的炎症、滑膜的增生、软骨和骨的损害，以及RA的全身表现。细胞活性物质IL-1和肿瘤坏死因子，能激活原位软骨细胞，产生胶原酶和蛋白分解酶破坏局部软骨。 RF包括IgG、IgA、IgM，在全身病变的发生上起重要作用，其中IgG-RF本身兼有抗原和抗体两种结合部位，可以自身形成双体或多体。含IgG的免疫复合物沉积于滑膜组织中，刺激滑膜产生IgM、IgA型RF。IgG-RF又可和含有IgG的免疫复合物结合，其激活补体能力较单纯含IgG的免疫复合物更大。/dispbbs.asp?boardid=56&id=3368类风湿性关节炎的症状开始往往是关节局部比较轻微的酸痛和僵硬，病情交替地缓解与复发，逐渐加重，常伴有倦怠乏力、食欲减退、发热、贫血、体重减轻等全身症状。(1)关节炎的临床表现：晨僵现象与关节僵硬：所有类风湿病人都有这种表现，是重要的诊断依据之一。其特点是于早晨或睡醒后出现关节僵硬，活动不灵活，严重时可有全身僵硬感，起床后经活动或温暖后，即觉缓解或消失。晨僵现象表明类风湿病变在活动，晨僵持续时间的长短与病变严重程度是一致的。晨僵常伴有肢端或指(趾)发冷和麻木感。晨僵可分为三度：a.轻度晨僵：起床活动1小时内晨僵缓解或消失；b.中度晨僵：起床后活动16小时内晨僵缓解或消失；c. 重度晨僵：起床后6小时以上，晨僵缓解或消失，或终日晨僵。关节肿胀或疼痛：这也是几乎所有类风湿病人的必备症状。绝大多数病人是以关节肿胀开始发病的。肿胀是由关节腔内渗出液增多及关节周围软组织炎症改变而致，表现为关节周围均匀性肿大，手指近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型症状之一。关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相平行，关节肿胀愈明显，疼痛愈重，甚至剧烈疼痛。由于剧疼，当别人伸手去触摸他的关节时，病人就用手挡起来保护或回缩。若让其主动活动关节，有时还可勉强地伸屈。临床上要注意有无自发痛与活动痛。自发痛即关节不活动时或在安静自然位置状态下也痛，有时甚至从睡眠中疼醒，这表明病变发展较快或急，且较严重；活动痛即当活动关节时才觉疼痛，这表明关节炎症比较轻或趋于缓解。类风湿关节痛的特点是活动后减轻，休息后刚开始活动时又加重，如久坐后站立起步和行走则困难，病人常“坐下起不来，起来坐不下；手指与肘屈曲过久以后，刚伸直时疼痛加重。 ”但这些现象经活动片刻后即减轻，逐渐活动自如，走路的步伐也可加快。关节晨僵和肿痛严重时，病人部分或全部丧失自理生活的能力。关节痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻尤其是感冒时加重。检查时可见关节肿胀，局部多半不红，呈皮肤本色；也有发红或微紫的，这多见于小儿的足或手指关节肿胀时。关节触之发热，触疼或明显压疼。关节积液时有明显的波动感，尤以膝关节明显。关节肿胀在四肢小关节最易检查出来，而肩髋关节肿胀却不易查出。受累关节：类风湿病可累及人体全身187个滑液关节的任何一个，包括构成关节的滑膜、软骨、骨及肌腱、韧带、滑囊、肌膜都可受到侵犯。常见受累发病的关节是指趾、踝、腕、肘、膝、髋、颞颌、胸肋、颈和肩。有人统计，约有30%的病人首起发病的是指关节；26%的病人首起发病的是膝关节；10%的病人首起发病的是腕关节。类风湿起病时多为13个关节，以后受累关节的数目绝大多数病人为410个以上关节。据记载，类风湿极少侵犯远端指、趾关节。关节炎转移：即关节炎从一个关节发展到另一个关节，有以下三个特点：a.游走性：早期关节疼痛(无肿胀)的游走性比较明显，游走间隔期比较短，多半在13天，很少超过1周。一旦关节出现肿胀后，则肿胀在这个关节上持续的时间较长，首先发病后的第一个关节肿胀多半持续3个月至一年以上，这一点是区别其他关节炎的重要特征。第一个关节肿胀发病后，多半经13个月才能转移到另一个或另一对关节，即关节肿胀的游走间隔期在1个月以上，这是区别于其他关节炎的另一重要特点。此后，关节肿痛象“接力赛”一样，这个肿痛还未消失，另一个或几个关节又开始发生肿痛；b.对称性：关节炎的游走(转移)经常是对称性的，除早期游走性疼痛之外，关节痛很少是非对称的。单关节炎少见；c.相互制约现象：第一个关节肿胀转移到另一个关节之后，该(第一个)关节的肿痛较快(13天)减轻，数周至数月后可全消退，而新发病的关节肿痛渐趋严重。关节摩擦音：类风湿的关节炎症期，运动关节时检查者的手常可感到细小的捻发音或有握雪感，以肘、膝关节为典型，此表明关节存在炎症。有的关节炎症消退后，活动关节可以听到或触到嘎嗒声响，这在指和膝关节、髋关节最明显，可能是类风湿伴有骨质增生所致。关节功能与活动受限：在早期，关节发生肿胀时，多数病人因剧痛不敢活动，关节功能受到限制，一般来说关节活动受限的程度与炎症程度相一致。晚期关节活动受限，主要由于关节强直和各种畸形所致。关节强直和畸形的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。关节功能严重障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起，病人翻身、起床、穿衣、结解纽扣、梳头、刷牙、拿碗拿筷、吃饭、洗衣、弯腰、行走都发生困难。常见的畸形有“类风湿手”、“类风湿足”等。类风湿手的畸形特征为：a.鹅颈畸形：掌指关节屈曲，近端指关节过伸和远端指关节屈曲，从侧面看手指的形状很象鹅的颈部；b.扣眼畸形：近端指关节屈曲，远端指关节过伸，手呈扣眼状；c.鳍形手：初起仅见掌指关节与近端指关节梭形肿胀，以后逐渐向尺侧偏斜，形如鱼鳍，严重者可向腕关节发展。类风湿足的畸形特征为跖趾关节半脱位及趾关节外翻，以及向腓侧偏移和跖趾关节偏向跖侧，可引起严重的疼痛及步行困难。(2)关节周围病变类风湿皮下结节：多见于类风湿高度活动，血沉持续增快和类风湿因子阳性时，是确定类风湿与判断病变活动的标准之一。类风湿皮下结节的发病率为5%25%，其大小约为0.2c m3cm，犹如扁豆、花生米、胡桃，呈圆形或卵圆形，通常如骨样坚硬，无痛，可活动。其数目一至数十个不等，多见于关节周围，尤其是肘关节鹰嘴处、腕关节、指关节伸侧。另外，全身的结缔组织均可出现。关节附近肌肉萎缩及肌无力：关节附近的肌肉萎缩和肌无力出现的速度较快，有的于10 12天即可发生，数周后多半是明显的，并以伸肌萎缩为著。肌萎缩常伴有疼痛、灼热感、僵硬、无力、知觉过敏或减退、肌肉紧张或压痛。肌无力常表现为握力减退，两下肢行走不能持久、发软或膝有突然跪倒现象。因此，临床上将双手握力和步行时间作为治疗效果的指标。在肌萎缩的基础上，会发生肌硬化和挛缩。由于肌萎缩、挛缩和关节脱位，致使指、趾或四肢关节向外侧偏位。骨受累：类风湿病人可发生股骨头和其他部位的骨无菌(缺血)性坏死，严重时可导致残废。类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折。/lfsx/20060428318.htm诊断标准：目前国内外均引用美国风湿病学会1998年修订的标准，其敏感性和特异性均较高，标准如下（1） 晨僵大于1小时（2） 由医生观察到的3个或3个以上关节部位的软组织肿胀（关节炎）（3） 腕、掌、指和近端指关节肿胀（关节炎）超过6周（4） 对称性关节肿胀（关节炎），即身体两侧相同关节同进先后发病。（5） 风湿结节（6） 类风湿因子阳性（7） X线片显示手或腕关节软骨面呈糜烂样和（或）关节周围骨质稀疏改变以上1-4条必须持续出现至少6周，具备4条或4条以上者，可诊断为类风湿性关节炎。/dispbbs.asp?boardid=56&id=3368控制目标类风湿性关节炎的并发症类风湿性关节炎不仅能是引起关节症状，也会造成身体其它器官的炎症与病变，是一种致残率颇高的疾病。通常来说，类风湿性关节炎的并发症有下列几种：1. 眼睛疾病如干眼症、巩膜炎、红膜炎。2. 呼吸系统：肺膜炎、肺结节、肺血管炎、动脉炎并肺动脉高压、细支气管炎、肺部结节、肺间值纤维化、肋膜炎、肺部纤维化等。3. 皮肤方面：类风湿结、皮下结节、干躁症候群、脚部溃疡、皮肤疹及坏疸等。4. 肾脏疾病：RA很少侵犯肾脏，大多是间接的原因使肾脏受伤，如Amyloidosis以及药物治疗的副作用所致命。5. 心脏：心包膜炎、心肌炎、心内膜发炎、心肌瓣膜病变等，多与心血管炎或肉芽组织增生有关。6. 神经系统：末梢神经症。7. 血管炎：包括手指动脉炎、外围神经病变、表皮溃疡，可摸性紫斑、心包膜炎、内脏的动脉炎。病理上可见它是全动脉炎，管壁各层都有单核球侵犯，内膜增生可导致血栓。8. 其它：类氮粉沉淀症、蛋白尿、贫血、骨质疏松、发稍烧指端动脉炎、雷诺氏现象等。/ViewInfo.asp?id=57-+*类风湿性关节炎的早期征象类风湿性关节炎是一种以关节病变为主的慢性全身性免疫性疾病。且滑膜、软骨、韧带、肌腱和相连的骨骼都有病变。此外， 存在于心、肺、血管等器官和组织内，青壮年居多。初发时起病缓慢，有疲倦、乏力、体重减轻、胃纳不佳、低热、手足麻木刺痛等前躯症状。关节疼痛、谭硬、肿大，呈对称性，周围皮肤温热、潮红，当自动或被动运动时都会引起疼痛。关节受累常从四肢远端的小关节开始，以后再累及其他关节。近侧指间关节呈梭状肿大，最为常见。其次为掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和髋关节等。关节附近肌肉僵硬和萎缩。受累关节变成僵硬而畸形，膝、肘、手指、腕部都固定在屈位，最后不能动弹。一般说来，本病在早期即予积极的综合性治疗，预后较好，易于恢复。如治疗不及时，延误时机，晚期可致残废，预后较差。/ViewInfo.asp?id=379如何预防类风湿性关节炎（1）避免风寒湿邪侵袭。要防止受寒、淋雨和受潮；关节处要注意保暖，不穿湿衣，湿鞋、湿袜等；不要贪凉受露暴饮冷饮；不要卧居湿地等。另外，劳动或运动后，不可趁身热汗出未干便入水洗浴；有些职业是工作在水湿潮寒的环境中，如渔业、井业、露天作业等，一定要注意使用劳动保护用品；垫褥、被盖应勤洗勤晒，以保持清洁和干燥；劳动汗出，里衣汗湿后应及时更换洗净。（2）加强锻炼，增强体质。凡坚持体育锻炼的人，身体就强壮，抗病能力强，很少患病，其抗御风、寒、湿邪侵袭的能力比一般未经过体育锻炼者要强的多。经常参加体育锻炼，如练气功，打太极拳，做保健体kao，做广播体kao等均能增强机体抗风寒湿邪的能力。内经所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，正是这个道理。（3）预防和控制感染。有些类风湿性关节炎是在患了扁桃体炎、鼻窦炎、咽峡炎。龋齿等感染性疾病之后而发病的，人们认为这是人体对这些感染的病原体发生了免疫反应而引起本病。所以，预防和控制体内感染病灶业适逢重要。（4）注意劳逸结合。饮食有节、起居有常、不忘作劳是强身保健的主要方式。过渡疲劳，正气易损，风寒湿邪可乘虚而入。临床上，有些类风湿性关节炎患者的病情虽然基本控制，处于疾病的恢复期，但往往由于劳累而重新加重或复发。所以，要注意劳逸结合，活动与休息要适度。（5）保持正常的心理状态。本病有很大一部分是由于心理状态异常如精神受刺激、心情压抑、过渡悲伤而诱发；而在患了本病之后，情绪的波动又往往使病情加重。因此，保持心情舒畅对预防类风湿性关节炎有重要意义。/html/2004-4-22/2004422172443.htm类风湿关节炎的康复治疗类风湿关节炎病人进行康复治疗的目的在于缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力和独立性。有些病人常因关节疼痛而不愿活动，那么，是否类风湿关节炎病人就不能活动呢?这要根据病情而定。急性期关节剧烈疼痛且有全身症状者，应完全卧床休息，卧床休息时要注意体位，枕头不能过高，不睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形，尽量避免关节受压，还可短期(23周)内用夹板制动，保持关节功能位，消肿止痛。急性期后或全身症状不明显时，可开始床上运动并逐步下床活动，但应注意要循序渐进，强度不要过大，活动方式可采取主动与被动活动相结合。日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，到病人能耐受为止。缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等项活动，还可在康复科医生的指导下行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等。总之，康复治疗本身是一种主动积极参与过程，还需家属的配合和支持。积极合理的治疗可使致残率降低，提高病人的信心和积极性。类风湿关节炎病人进行康复治疗的目的在于缓解疼痛，减轻强直，增加关节的活动性、灵活性，防止挛缩，保持日常生活能力和独立性。有些病人常因关节疼痛而不愿活动，那么，是否类风湿关节炎病人就不能活动呢?这要根据病情而定。急性期关节剧烈疼痛且有全身症状者，应完全卧床休息，卧床休息时要注意体位，枕头不能过高，不睡软床垫，膝下不要放枕垫，以免髋、膝关节畸形，尽量避免关节受压，还可短期(23周)内用夹板制动，保持关节功能位，消肿止痛。急性期后或全身症状不明显时，可开始床上运动并逐步下床活动，但应注意要循序渐进，强度不要过大，活动方式可采取主动与被动活动相结合。日常生活的训练包括手指的抓、捏、握等练习，到病人能耐受为止。缓解期可参加游泳、骑车、散步、打太极拳等项活动，还可在康复科医生的指导下行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸疗法等。总之，康复治疗本身是一种主动积极参与过程，还需家属的配合和支持。积极合理的治疗可使致残率降低，提高病人的信心和积极性。 /ViewInfo.asp?id=508治疗说明: 类风湿性关节炎至今尚无特效疗法，仍停留于对炎症及后遗症的治疗，采取综合治疗，多数患者均能得到一定的疗效。现行治疗的目的在于：控制关节及其它组织的炎症，缓解症状；保持关节功能和防止畸形；修复受损关节以减轻疼痛和恢复功能。 （一）一般疗法 发热及关节肿痛、全身症状严重者应卧床休息，至症状基本消失为止。待病情改善两周后应逐渐增加活动，以免过久的卧床导致关节废用，甚至促进关节强直。饮食中蛋白质和各种维生素要充足，贫血显著者可予小量输血，如有慢性病灶如扁桃体炎等在病人健康情况允许下，尽早摘除。 （二）药物治疗 1非甾体类抗炎药（NSAIDS） 用于初发或轻症病例，其作用机理主要抑制环氧化酶使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的效果。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程。本类药物因体内代谢途径不同，彼此间可发生相互作用不主张联合应用，并应注意个体化。 （1）水杨酸制剂：能抗风湿，抗炎，解热，止痛。剂量每日24g，如疗效不理想，可酌量增加剂量，有时每日需46克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同用，亦可用肠溶片以减轻胃肠道刺激。 （2）吲哚美辛：系一种吲哚醋酸衍生物，具有抗炎、解热和镇痛作用。患者如不能耐受阿斯匹林可换用本药，常用剂量25mg每天23次，每日100mg以上时易产生副作用。副作用有恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等。 （3）丙酸衍生物：是一类可以代替阿斯匹林的药物，包括布洛芬，（ibuprofen）萘普生（naproxen）和芬布芬（fenbufen）作用与阿斯匹林相类似，疗效相仿，消化道副作用小。常用剂量：布洛芬每天1224g，分34次服。萘普生每次250mg，每日2次。副作用有恶心、呕吐、腹泻、消化性溃疡、胃肠道出血、头痛及中枢神经系统紊乱如易激惹等。 （4）灭酸类药物：为邻氨基苯酸衍生物，其作用与阿斯匹林相仿。抗炎酸每次250mg，每日34次。氯灭酸每次200400mg，每日3次。副作用有胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻及食欲不振等。偶有皮疹，肾功能损害，头痛等。 2金制剂 目前公认对类风湿性关节炎有肯定疗效。常用硫代苹果酸金钠（gold， sodium thiomalatemyochrysin）。用法第一周10mg肌注，第二周25mg。若无不良反应，以后每周50mg。总量达300700mg时多数病人即开始见效，总量达6001000mg时病情可获稳定改善。维持量每月50mg。因停药后有复发可能，国外有用维持量多年，直至终身者。金制剂用药愈早，效果愈著。金制剂的作用慢，36个月始见效，不宜与免疫抑制剂或细胞毒药物并用。若治疗过程中总量已达1000mg，而病情无改善时，应停药。口服金制剂效果与金注射剂相似。副作用有大便次数增多，皮疹，口腔炎，肾损害等，停药后可恢复。 口服金制剂金诺芬（Auranofin）是一种磷化氢金的羟基化合物。剂量为6mg每日一次，23月后开始见效。对早期病程短的患者疗效较好。副作用比注射剂轻，常见为腹泻，但为一过性，缓解显效率628。 3青霉胺 是一种含疏基的氨基酸药物，治疗慢性类风湿性关节炎有一定效果。它能选择性抑制某些免疫细胞使IgG及IgM减少。副作用有血小板减少，白细胞减少，蛋白尿，过敏性皮疹，食欲不振，视神经炎，肌无力，转氨酶增高等。用法第一个月每天口服250mg，第二个月每次250mg，每日2次。无明显效果第三个月每次250mg，每日三次。每次总剂量达750mg为最大剂量。多数在3个月内临床症状可改善，症状改善后用小量维持，疗程约一年。 4氯喹 有一定抗风湿作用，但显效甚慢，常6周至6个月才能达到最大疗效。可作为水杨酸制剂或递减皮质类固醇剂量时的辅助药物。每次口服250500mg，每日2次。疗程中常有较多胃肠道反应如恶心、呕吐和食欲减退等。长期应用须注意视网膜的退行性变和视神经萎缩等。 5左旋咪唑 可减轻疼痛、缩短关节僵硬的时间。剂量为第一周50mg，每日1次，第二周50mg，每日2次，第三周50mg，每日3次。副作用有眩晕、恶心、过敏性皮疹、视力减退、嗜睡、粒细胞减少、血小板减少、肝功能损害、蛋白尿等。 6免疫抑制剂 适用在其它药物无效的严重类风湿性关节炎患者，停药情况下或激素减量的患者。常用的有硫唑嘌呤，每次50mg，每日23次。环磷酰胺每次50mg，每日2次。待症状或实验室检查有所改善后，逐渐减量。维持量为原治疗量的1223。连续用36个月。副作用有骨髓抑制、白细胞及血小板下降，肝脏毒性损害及消化道反应、脱发、闭经、出血性膀胱炎等。 氨甲蝶吟（MTX）有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周515mg肌注或口服，3个月为一疗程。副作用有厌食、恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞或血小板减少、药物性间质性肺炎与皮疹。可能成为继金和青霉胺之后被选用的另一缓解性药物。 7肾上腺皮质激素 肾上腺皮质激素对关节肿痛，控制炎症，消炎止痛作用迅速，但效果不持久，对病因和发病机理毫无影响。一旦停药短期内即复发。对RF、血沉和贫血也无改善。长期应用可导致严重副作用，因此不作为常规治疗，仅限于严重血管炎引起关节外损害而影响重要器官功能者，如眼部并发症有引起失明危险者，中枢神经系统病变者，心脏传导阻滞，关节有持续性活动性滑膜炎等可短期应用，或经NSAIDS、青霉胺等治疗效果不好，症状重，影响日常生活，可在原有药物的基础上加用小剂量皮质类固醇。如奏效不著可酌情增加，症状控制后应逐步减量至最小维持量。 醋酸氢化泼尼松混悬液可作局部关节腔内注射，适用于某些单个大关节顽固性病变，每次关节腔内注射2550mg，严防关节腔内感染和骨质破坏。去炎舒松特丁乙酸酯，是一种适合关节内给药的长效皮质类固醇，一次量为10mg，膝关节为30mg。 8雷公藤 经国内多年临床应用和实验研究有良好疗效。有非甾类抗炎作用，又有免疫抑制或细胞毒作用，可以改善症状，使血沉和RF效价降低，雷公藤多甙60mg/d，14周可出现临床效果。副作用有女性月经不调及停经，男性精子数量减少，皮疹，白细胞和血小板减少，腹痛腹泻等。停药后可消除。 昆明山海棠，作用与雷公藤相似，每次23片，每天3次。疗程36月以上。副作用头昏、口干、咽痛、食欲减退、腹痛、闭经。 9其它治疗 胸腺素、血浆去除疗法等尚待探索。 （三）理疗 目的在于用热疗以增加局部血液循环，使肌肉松弛，达到消炎、去肿和镇痛作用，同时采用锻炼以保持和增进关节功能。理疗方法有下列数种：热水袋、热浴、蜡浴、红外线等。理疗后同时配以按摩，以改进局部循环，松弛肌肉痉挛。 锻炼的目的是保存关节的活动功能，加强肌肉的力量和耐力。在急性期症状缓解消退后，只要患者可以耐受，便要早期有规律地作主动或被动的关节锻炼活动。 （四）外科治疗 以往一直认为外科手术只适用于晚期畸形病例。目前对仅有12个关节受损较重、经水杨酸盐类治疗无效者可试用早期滑膜切除术。后期病变静止，关节有明显畸形病例可行截骨矫正术，关节强直或破坏可作关节成形术、人工关节置换术。负重关节可作关节融合术等。 一般说来早期即予积极的综合性治疗，恢复大多较好。起病急的优于起病缓者，男性较女性为好，仅累及少数关节而全身症状轻微者，或累及关节不属对称分布者，往往病程短暂，约有1020患者因治疗不及时而成残废。本病不直接引起死亡，但严重晚期病例可死于继发感染。 /dispbbs.asp?boardid=56&id=3368预后说明：发病呈急骤者的病程进展较短促，一次发作后可数月或数年暂无症状，静止若干时后再反复发作。发作呈隐袭者的病程进展缓慢而渐进，全程可达数年之久，其间交替的缓解和复发是其特征。约1020的病人每次发作后缓解是完全性的。每经过一次发作病变关节变得更为僵硬而不灵活，最终使关节固定在异常位置，形成畸形。据国外统计，在发病的几年内劳动力完全丧失者约占10。 本病与预后不良有关的一些表现为：典型的病变（对称性多关节炎，伴有皮下结节和类风湿因子的高滴度）；病情持续活动一年以上者；30岁以下的发病者；具有关节外类风湿性病变表现者/dispbbs.asp?boardid=56&id=3368类风湿性关节炎的保健方法(一）保护受损的关节目的是避免关节出现永久性的变形：减轻日常活动时的关节疼痛；提供另一种方法以解决某些日常生活活动的困难；避免病情进一步发展。保护关节的原则：、使用较大和有力的关节：关节发炎时，会变得不稳定，更容易受损伤。用力的时候，细小的关节如手指关节就更易出现变形。因此，在日常生活中，患者应尽量利用较大和有力的关节，手提重物时，尽量不用手指而用手臂和肘关节，不只用手指作支持，应以手掌来支撑。、避免关节长时间保持一个动作：如不要长时间站立，在适当时候坐下来休息。坐下时，应经常变换坐姿、转换双脚位置，舒展下肢的筋骨，或起来走动一下。应避免手指长时间屈曲，如写字、编织、打字、修理，应不时停下来休息，舒展一下手指。、避免关节处于文治武功位置，保持正确姿势：无论在睡眠、走路或坐下，都要保持良好姿势。拧瓶盖时，不要只用手指拧，应以掌心加压力来拧。坐下时，膝关节不要过分屈曲，双足应平放在地上。、留意关节的疼痛。活动时感到关节疼痛，应立即停止活动，检查活动方法是否不当。、减少工作和日常生活的体力消耗：如家里物品的放置应科学合理，轻便和不常用的物品放在高处，常用物品放在伸手可用的地方，笨重和不常用的物品放在柜子的下面。安排好工作的程序。尽量使用工具，以减少弯腰、爬高、蹲低，使用手推车，以节省能量。、注意工作与休息的平衡，并根据病情调整，如关节炎加剧时，应增加休息时间。（二）日常生活中保护关节的方法、起床有困难时，可用绳梯帮助；、洗澡洗不到背部时，可用长柄刷；、手拿不稳肥皂时，可改用沐浴液；、如拿浴巾有困难时，可在浴巾两端缝上提手，套在手上。、坐厕两旁墙壁上可安装扶手以帮助起身；、可用辅助器具帮助穿衣、穿袜、穿鞋；、勺匙柄可加粗，避免用手指提起水壶；、用长柄式水龙头；、避免用手指用力洗头，应用洗头刷；、避免用手指挤牙膏，应该用手掌按压；、避免用手指用力使用衣夹、指甲钳、喷雾剂；、用粗大的钥匙开门；、避免用一两个手指拉抽屉。（三）预防关节变形，增强肌肉力量一些类风湿性关节炎病人为防止关节畸形盲目增加关节运动量，忍痛强迫关节进行过度的活动，而有些人却绝对地卧床休息，这两种方法或加重了病情或导致关节肌肉萎缩，因而都是不足取的。正确处理方法是急性发作期以休息为主，加强营养，使肿胀关节处于功能位制动。炎症静止期则应该进行功能锻炼。可作一些关节负重小或不负重的活动（如仰卧在床上作髋关节、膝关节、踝关节的屈曲运动）和理疗。需要提醒您的是每日活动量应由小到大，活动时间逐渐增加，循序渐进。当然，这样的功能锻炼还可以溶入平时的工作和生活中，如日常生活活动训练（包括穿衣、吃饭、洗澡、上厕所等）、职业技能训练、工艺制作训练等，以改善和增强生活、学习和劳动能力。下面介绍的关节活动kao，简单易行，应于起床后和睡前进行，每个动作最少做十次。、颈部运动：放松颈部，头各上下运动；慢慢向左右转动；头向两侧屈，耳朵尽量贴向肩部。、肩部运动：向前后、左右、上下各方向活动肩关节，做圆形运动；双手握在一起放在头后，双肘尽量向后拉。、手腕运动；手腕上下、左右活动。、手指运动：手指分开、并拢、手指屈曲、伸直；拇指与其他手指一个一个地对指。、下肢运动：分别活动髋关节、膝关节、踝关节、脚趾关节，方法与上类似。（四）如何进行日常生活活动训练？类风湿性关节炎病人，尤其是晚期患者出现某种残废时，其日常生活活动，包括衣、食、住、行、个人卫生所必须的基本动作和技巧，是康复治疗的重点内容。病人的日常生活活动训练的目的，是为了使病残者无论在家庭或社会都不用依赖他人而能够独立生活。日常生活活动包括起床、穿脱衣服、清洁卫生、饮食、上厕所、上下楼梯或乘坐轮椅、收拾床铺、开关电灯、平地步行等等，这些动作的完成是维持独立生活不可缺少的。当病人经过努力能完成这些动作时，在心理上就可以建立起独立生活的信念，从而对康复治疗充满信心，最后取得治疗的成功。日常生活活动，应根据类风湿性关节炎患者不同的情况进行训练，如尚无明显关节活动功能障碍时，应做活动幅度较大的生活上的自我服务动作；如已有明显的功能障碍时，要重点保持洗漱、吃饭、步行、上厕所等功能；已有支撑或行走困难时，应首先教病人学会正确地使用拐杖、轮椅和其他工具；在日常生活活动训练有困难时，还可配合使用自助装置。（五）类风湿性关节炎患者晨练及散步方法晨练和散步不仅可增强类风湿性关节炎病人的体质，促进其康复，而且可以增加关节的适当活动，从而减少关节强直与畸形，减少残疾的形成。其主要方法有：）快速走路和倒走。这是一般人容易掌握而且能坚持的行之有效的健身方法。所谓快速走路，即每分钟步，时间由短到长。所谓倒走，即退着走，在平道上或广场上进行，每次步，可与快速走路交替进行。体质较好的病人，还可进行快跑、长跑和变速跑。）太极拳、太极剑、五禽戏等中华传统武术。）骑自行车，跳老年迪斯科、传统舞蹈、健美kao等。也可进行关节体kao街道简单的关节功能锻炼。患者可根据自己的病情、身体情况及自己的爱好等选择种。病情较轻的可选择动作复杂、活动量大的活动如太极拳、太极剑、老年迪斯科等；病情较重，行动不太方便的可选择动作简单、活动量少的活动如散步、慢跑、气功等。病人也可针对自己的病变关节来选择不同部位的关节体kao。/ViewInfo.asp?id=338类风湿性关节炎需做的检查：1.滑液检查：当类风湿关节发炎时，关节腔内的滑液看上去为草黄色，比较混浊，粘度下降，而其中白细胞大大增加，以中性粒细胞为主，滑液量增多。2.血沉就是红细胞沉降的速率，可以作为观察类风湿活动度的指标。它的正常值是有区别的 :成年男性 0 15毫米 /小时 ,成年女性 0 20毫米 /小时 ,儿童 10毫米 /小时。如果血沉增高至 20 40毫米 /小时 ,提示类风湿为轻度活动 ;升高至 40 80毫米 /小时 ,表示类风湿为中度活动 ;当超过 80毫米 /小时 ,表明是高度活动。也就是说血沉的升高与类风湿的活动性成正比。不过 ,血沉的特异性不强 ,不能单凭血沉判断有无类风湿。3.类风湿因子 19 31年 C e c i l等人在研究链球菌与类风湿的关系时 ,首次发现类风湿血清的凝集作用。 19 49年方定各为类风湿因子。类风湿因子是体内浆细胞合成的一种免疫球蛋白 (I g ),其主要类型是 I g M。值得注意的是 ,即使是典型的类风湿病人,其类风湿因子的阳性率也只有 80%左右 ,而且类风湿因子阳性也见于风湿热、系统性红斑狼疮、皮肌炎等疾病 ,并不是类风湿所独有。因此 ,偶而类风湿因子阳性 ,并不是诊断类风湿的决定性指标 ,不要一看到类风湿因子阳性 ,立刻焦急万分 ,认为自己肯定得了类风湿病。这主要是“类风湿因子”这个名字产生的误解。事实上 ,类风湿因子是一种抗 I g G的免疫球蛋白 ,所有能引起这种免疫球蛋白升高的疾病 ,都可以造成类风湿因子阳性。但是 ,当类风湿因子具有较高的滴度 ,而且是两次以上的连续阳性时 ,类风湿因子诊断类风湿病的特异性将大大增加 ,再结合临床表现 ,即可作出诊断。4. C反应蛋白正常人是阴性。它是一种炎症过程中的急性期蛋白 ,在类风湿的早期和活动期时 ,其阳性率较高 ,可达 80 9 0%。 C反应蛋白升高比血沉异常要早 ,但下降也快。它的临床意义与与血沉类似 ,均表明有炎症存在。只是特异性较差 ,比如急性风湿热 ,它的阳性率也很高。5.类风湿结节活检类风湿结节共有三层 ,其中心是坏死层 ,为纤维素样的坏死组织 ,周围是上皮样细胞 ,以及巨噬细胞 ,外层是肉芽组织 ,由丰富的血管、淋巴细胞以及免疫复合物等组成。如果病理切片见到这种典型的增殖性病变 ,将对类风湿的诊断有很大帮助。6.免疫复合物和补体在活动期的病人 ,血清中可出现各种类型的免疫复合物 ,尤其是类风湿因子阳性的病人。另外 ,在急性期和活动期 ,病人血清中补体常有升高.风湿病的免疫及生物治疗进展（栗战国） 作者简介 栗占国（1956-），男，教授、博士生导师。主要研究方向为类风湿关节炎的发病机理及免疫治疗。联系电话：（010）68792745，E-mail：风湿病的免疫及生物治疗是近年来进展最快的研究领域之一。不少制剂如来氟米特、骁悉、Enbrel及安必丁等已先后应用于临床，并取得了较好的治疗效果。从而，为类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等风湿病提供了新的治疗方法。本文就近年来对这些药物认识及临床应用进行讨论。1、来氟米特来氟米特（Leflunomide，爱诺华）是美国FDA于1998年批准用于类风湿关节炎治疗的一种新型免疫抑制剂，1999年开始在国内应用。该药是一种小分子化合物，其分子量仅270道尔顿，半衰期8.80.77天，在体内迅速转变为活性形式A77 1726。来氟米特通过抑制二氢乳清酸脱氢酸及酪氨酸激酶减少嘧啶的形成，致使DNA合成障碍，进而抑制淋巴细胞活化及由此而致的免疫反应。该药主要抑制淋巴细胞的增殖，而对白细胞及血小板的影响较小。来氟米特主要作用于细胞分裂的早G1期，而甲氨喋呤则在晚G1期起效。因此，二者有协同治疗作用，并已在类风湿关节炎的治疗中得到证明。国内外已对上千例类风湿关节炎患者进行了多中心随机双盲对照临床研究，结果证明，来氟米特50-100mg/日，三天后改为20mg/日连续服用对改善类风湿关节炎患者关节疼痛、肿胀及晨僵的作用与柳氮磺胺吡啶（1.5-3g/日）及甲氨喋呤（7.5-15mg/周）类似（1-3）。然而，该药在用药1年内减缓骨侵蚀及关节的保护作用优于柳氮磺胺吡啶（2）及甲氨喋呤（3）。但长期的治疗效果尚待进一步的观察。来氟米特可通过抑制破骨细胞的作用而减少类风湿关节炎的骨吸收。临床研究发现，一般在应用来氟米特后6-12个月可使患者的骨吸收率恢复至正常。对单用甲氨喋呤（MTX）6个月仍用无明显疗效的类风湿关节炎患者，加用来氟米特100mg/日，两天后改为10-20mg/日，连续服用4-8周可使多数患者的临床症状缓解。药代动力学研究证明，甲氨喋呤及来氟米特并无拮抗作用（4）。这些临床研究证明，来氟米特单独或与甲氨喋呤合并使用均可有效的治疗类风湿关节炎。来氟米特的副作用主要有乏力、上腹不适、恶心、头晕、皮肤搔痒、皮疹、脱发及可逆性肝酶升高。与环磷酰胺、环孢菌素A等免疫抑制剂相比，来氟米特的副作用较少。且严重不良反应少，一般不出现肺间质纤维化。患者对来氟米特的耐受性低于柳氮磺胺吡啶，与甲氨喋呤相似。最近，有人将来氟米特用于系统性红斑狼疮病人的治疗，剂量为100mg/日，连服3日，之后改为20mg/日，或增至30-40mg/d，疗程6个月。结果发现，多数（8/11）患者的临床症状改善。ECLAM评分由治疗前的4.11.4降至3.32.1。4例患者在疗程结束后继续服用来氟米特。dsDNA、C3、C4水平及蛋白尿在疗程结束时无明显改善。但是，本研究病例较少，来氟米特对系统性红斑狼疮的治疗作用尚需进一步临床试验的评价。2、EnbrelEnbrel（Entanercept）是由美国惠氏白宫和Immunex推出的一种治疗类风湿关节炎的可溶性T