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持续静脉 静脉血液滤过北京协和医院肾病科 CRRT的概念 连续性肾替代治疗 旨在代替长时间受损的肾功能而进行的任何体外血液净化治疗 这种治疗应该24小时 日持续进行 血液净化的基本概念 就是把血液引出体外 通过体外循环在血液净化设备内去除有毒有害的物质 然后将净化的血液返回体内 这个过程称为血液净化疗法 肾小球滤过功能 血液经入球小动脉 进肾小球入毛细血管从 在灌注压的作用下 产生滤过作用 产生原尿肾小管重吸收和再分泌功能 原尿中的有形成分及水分在近端肾小管重吸收肾小管向原尿分泌H NH4 肾脏内分泌功能 分泌肾素 血管紧张素 促红素等激素 持续静脉 静脉血液滤过原理 模仿肾小球的工作原理模仿滤过功能 将患者的血液通过管道动脉端引入血液滤过器 通过对流作用 将血液中的水分和中 小分子物质滤出 形成滤过液模仿重吸收和再分泌功能 通过置换液向血液中补充丢失的水分 电解质等内分泌功能 不能模仿 可外源性加用 持续静脉 静脉血液滤过原理 分子量MolecularWeight 肌红蛋白属于中分子物质 但其在血中通常以多聚体形式存在 故分子量较大 属于大分子物质 分子 溶质转运机理 弥散作用Diffusion 小中分子 对流作用Convection 中分子 吸附作用Adsorption 大分子 液体 溶液转运机理 超滤作用Ultrafiltration 因压力梯度差做成的液体移动 超滤作用 正压 负压 影响超滤的因素 1 总压力梯度差2 透析器特性 例如超滤系数 SoluteRemovalbyDiffusion弥散作用清除溶质 溶质移动 从较高浓度区域扩散 移动到较低浓度区域 弥散作用 转为CRRT模式 透析 影响弥散作用的因素 1 血流速QB2 透析液流速QD3 血液与透析液之间的浓度梯度4 透析器特性 SoluteRemovalbyConvection对流作用清除溶质 溶质隨水流移动 溶剂拖移 与超滤连在一起 对流作用清除溶质 影响对流作用的因素 增加某种溶质的对流清除率有两种方法 1 选择一块更易于溶质通过的簿膜 2 增加超滤出来的容量 吸附作用Adsorption 有些膜材料带有吸附特性 例如AN69膜 发生在膜表面的吸附如果份子能通过膜表皮 更大规模的吸附发生在膜的深层 份子粘附在膜的表面或深层 活性碳吸附器 治疗被称为血液灌流 主要作用是吸附有机化学毒物 持续血液净化模式 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF 动脉 静脉 置换液 废液 透析液 CRRT的优点 血流动力学稳定缓慢 等渗地清除水和溶质 容量波动小 净超滤率明显低 胶体渗透压变化程度小 基本无输液限制 能随时调整液体平衡 与IHD相比 更符合生理状况溶质清除率高能更多清除小分子物质 尿素清除率 30L day 更好的控制氮质血症 CRRT的优点 清除炎症介质CRRT滤器使用高生物相容性 高通透性滤器 能通过分子量达30万的分子 通过对流机制清除1 30万的中分子物质AN69膜同时通过对流和吸附两种机制清除炎性介质因子营养改善好满足大量液体摄入 无容量限制 有利于营养支持的开展 CRRT的缺点 需要连续抗凝间断治疗可能降低疗效可能将有益物质同时滤出能清除分子量较小以及蛋白结合力较低的药物费用较高 CRRT并发症 技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水 电解质平衡障碍滤器功能丧失 CRRT并发症 临床并发症出血血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失 CRRT病理生理指针 液体过负荷 保持水平衡代谢产物堆积 氮质血症 清除代谢产物严重的酸碱失衡 恢复酸碱失衡严重的电解质紊乱 恢复电解质紊乱容量治疗受限 营养支持 补充胶体严重的组织器官水肿炎症反应 清除或吸附炎症介质中毒 清除毒物或药物恶性高热 降温 CRRT临床指针 血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS 重度胰腺炎 烧伤重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF 动静脉瘘穿刺直接静脉血管穿刺深静脉置管 单针双腔管 单针三腔管 血液通路的建立 深静脉置管的部位 颈内静脉锁骨下静脉股静脉 血液通路的建立 血管通路的建立 颈静脉 操作简单并发症少不适合气管切开病人使用导管选择 左侧 20cm右侧 15cm 锁骨下静脉 置管技术要求高易出现并发症导管选择 同颈静脉 股静脉 操作简单血流量充分并发症少适用于气管切开病人导管的选择 20cm 导管并发症 出血 血肿气胸 血胸神经 淋巴管损伤 血栓 感染 治疗参数的设置和调整 置换途径 前置换后置换 置换液 滤过液 前置换 后置换 治疗参数的设置和调整 置换途径前置换 效率低 不易发生凝血后置换 效率高 但易发生凝血 堵塞滤器 血流量从体内引血的速度 对血流动力学的影响大 应根据病人的具体情况进行调节一定程度上决定超滤率 置换率 物质的清除50 200ml min HVHF可高达300ml min 治疗参数的设置和调整 一般从50mL min开始 SCUF和CPFA逐渐增加到100 150mL minCVVH和CVVHDF可增加到200mL min以上 治疗参数的设置和调整 置换液流量置换液进入体内的速度 每小时置换液的输入量决定治疗的效果 决定患者体内物质的清除根据血流量和治疗的需要来决定1 治疗目的2 代谢状态3 营养支持的需求4 心血管状态以5 血管通路和血流量状况6 有效治疗时间 治疗参数的设置和调整 前稀释时要低于血流量的50 后稀释时要低于血流量的20 30 1 3L h HVHF可达6L h 治疗参数的设置和调整 超滤率液体的清除速度 CVVH的治疗剂量 根据患者实际情况来决定 治疗目的液体平衡血流动力学器官功能组织灌注量 治疗参数的设置和调整 超滤率2001年 Ronco等提出肾脏替代剂量 超滤率20 35mL kg h 治疗全身感染的剂量 超滤率 45mL kg h 2004年 Honore等提出极低容量血液滤过 超滤率50mL kg h 目前认为 超滤率 50 60ml kg h 60L d 的连续性血液滤过称为HVHF 治疗参数的设置和调整 间歇性高容量血液滤过 pulsehighvolumehemofiltration PHVHF 2004年Ronco等提出PHVHF的概念治疗方案为 24h连续性血液滤过治疗其中HVHF 85ml kg h 治疗6 8h后持续行CVVH治疗 35ml kg h 24h平均治疗剂量约48ml kg h 治疗参数的设置和调整 治疗效果2L h的后置换相当于Ccr为33ml min时的肾功能 治疗参数的设置和调整 循证医学急性肾衰竭患者CRRT与IRRT IHD治疗的病死率没有差异急性肾衰竭患者 CRRT的置换液剂量设定为20 35mL h kg 能满足治疗需求对于合并SIRS的患者 CRRT应增加置换液剂量 50mL h kg 的HVHF 改善危重患者的预后 治疗参数的设置和调整 置换液的配置 置换液的成分置换液应有的溶质成分 包括钠 钾 氯 钙 镁 碳酸氢盐等原则上根据细胞外液的成分配置根据病人具体情况加以调整 CRRT时发生代碱 但不影响90d病死率 而酸中毒预后较差严重的酸中毒 过快纠正则有引起脑脊液酸化和组织乳酸产生过多的危险 置换液的配置 长时间低钠血症的患者 血钠 125mmol L 可选用标准钠浓度血钠浓度 125mmol L 不宜选标准钠浓度应设定高10 15mmol L 经若干次治疗平稳纠正每日患者血钠浓度上升速度不宜超过10 15mmol L 置换液的配置 高钠血症的患者 置换液钠浓度低于3 4mmol L 可能增加低血压 脑水肿的危险应设定低2mmol L左右的置换液 置换液的配置 血糖控制 败血症 糖尿病患者无糖置换液有低血糖危险过于严格控制血糖 4 5 6 5mmol L 低血糖发生危险增加 患者的病死率也增加高于正常 但低于10mmol L为佳 置换液的配置 配置步骤1 按照HCO3 浓度 计算5 NaHCO3所用总量 ml 监测血气酸碱度 随时调整2 计算置换液总体积 L 3 根据Na K Ca Mg的目标浓度 计算0 9 NaCl 10 KCl 5 CaCl2 25 MgSO4的总量 置换液的配置 5 NaHCO3输注速度的确定 置换液袋内容量为4L 2h置换完 5 NaHCO3另外通道输注 假设5 NaHCO3输注速度为V碳ml 得到目标HCO3 的浓度为f碳mmol L假想5 NaHCO3一同加至置换液袋内 即 2V碳 5 1000 84 2V碳 1000 4 f碳V碳 ml 42000f碳 12500 21f碳 那么 置换液要配置成HCO3 为血液HCO3 浓度中间值24mmol L 5 NaHCO3输注速度为 V碳 42000 24 12500 21f 24 84 03ml h但临床HCO3 浓度需要配置成35mmol L 5 NaHCO3输注速度125ml h 置换液的配置 置换液总容量的确定 已知5 NaHCO3输注速度V碳 即总容积 V总 L 2V碳 1000 4 2 84 1000 4 4 148 L 置换液的配置 各离子浓度计算公式 Na 浓度 NaCl容积 ml 0 9 58 5 分子量 5 NaHCO3速度 5 2 84 分子量 1000总容积 L K 浓度 10 KCl容积 ml 10 74 5 分子量 1000总容积 L Ca2 浓度 5 CaCl2容积 ml 5 111 分子量 1000总容积 L Mg2 浓度 25 MgSO4容积 ml 25 112 分子量 1000总容积 L 单位 mmol L 置换液的配置 各电解质及注射用水量的确定 Na K Ca2 Mg2 的目标浓度分别为f钠 f钾 f钙 f镁各电解质及注射用水应加入的容积分别为 V钠 ml 2V碳 1000 4 f钠 1000 5 2V碳 1000 84 0 9 58 5 1000 26f钠 0 0013f钠 7 73 V碳V钾 ml 2V碳 1000 4 f钾 10 1000 74 5 2 98f钾 0 00149V碳 f钾V钙 ml 2V碳 1000 4 f钙 5 111 1000 8 88f钙 0 0044V碳 f钙V镁 ml 2V碳 1000 4 f镁 25 112 1000 1 792f镁 0 000896V碳 f镁V注 ml 4000 V钠 置换液的配置 置换液的配置 注意事项 所配置的电解质浓度为置换液中的物质浓度 非患者血液浓度血液滤器生物膜两侧的电解质浓度接近相同 故患者血液浓度有向置换液同化趋势在改变量相同时 5 NaHCO3速度对Na 的贡献是生理盐水的8倍 置换液的配置 2020 3 18 73 可编辑 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 置换液的配置 5 NaHCO3另外通道输注的利弊 患者体内酸碱变化快 有利于随时调整当调整补碱速度后 整体Na 浓度难以调整必需与10 CaCl2分开通道置换液内含GS的利弊 有力于维持患者体内血糖浓度GS酸碱度较酸 加重酸中毒 置换液的配置 抗凝剂的使用 应用目标保证净化治疗正常进行避免出血的并发症最小剂量 肝素 分子量 12 000 15 000 6 000to40 000 Da 蛋白结合率80 肝脏灭活 肾脏排泄 半衰期30 120min 肝素 作用机理 凝血酶 IXa Xa XIa XIIa 1 出血 肝素过量用鱼精蛋白中和 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素 注意过敏体质 2 血小板减少 肝素相关性抗体 HAT 形成所致 1型HAT所致BPC减少与肝素使用的时间和剂量有关 2型HAT多由牛肝素引起 猪肝素较少 3 高血钾 瘙痒 血脂异常 肝素 副作用 肝素用量 监测 首剂 0 5 1mg kg 追加 0 25mg kg h 最后30min停用肝素 结束时可给适量鱼精蛋白中和 肝素 在HD CVVH中的应用 凝血功能正常 1 全身肝素化 首剂 1 2mg kg 追加 0 5mg h 最后30min停用 结束时鱼精蛋白中和 肝素在HP中的应用 凝血功能正常 2 体外肝素化 肝素用量 mg h 0 18 QB ml min 鱼精蛋白用量 mg h 肝素用量 mg h 肝素 在HP中的应用 凝血功能正常 低分子肝素 分子量 4000 6000Da 半衰期约4小时 生物利用度约98 肝素作用机理 低分子肝素作用机理 1 抑制第Xa因子 2 对凝血酶的抑制作用降低 3 抗血小板凝集作用降低 不引起血小板减少 低分子肝素 作用机理 监测 抗Xa因子活性测定 过量 1mg盐酸鱼精蛋白中和100anti XaIU低分子肝素 低分子肝素 1 HD CVVH首剂 20 50IU kg 追加 10 20IU kg H 2 PE单剂 0 01ml kg 100IU kg 低分子肝素 体外循环用法 CRRT时凝血状况评估 1 跨膜压TMP 2 回输压 静脉压 3 冲管时滤器中空纤维颜色 4 穿刺部位渗血情况 5 注射 抽血部位止血难易 6 全身皮肤出血 血痰 神志 7 原发病等 8 APTT ACT 1 首剂重要 血路管原封管液2ml丢弃 肝素0 1 0 2mg kg 2 保证 冲管200ml q Hr 血泵80ml m 2 5分钟 心功能好的可血泵100ml m 2分钟 3 维持量 0 1mg kg Hr 据患者凝血功能调整 4 CRRT模式 HDCVVHPEHP5 血泵流速 6 TMP与回输压 7 APTT等 CRRT过程中抗凝剂的用量调整 1 CRRT前全面了解患者凝血功能 2 保证封管液全部抽出 3 肝素生理盐水1mg 1ml 4 用量准确 5 回血前30分钟停止使用肝素 6 有抗凝过度表现立即停用抗凝剂 即刻鱼精蛋白中和 CRRT过程中防治抗凝剂过量 1 CRRT前全面了解患者凝血功能 2 首剂量 维持量准确应用 3 血泵速度尽可能快 250ml min 4 血泵不停 少停 短停 5 TMP 200mmHg 6 尽量不同时用脂肪乳剂 得普利麻 CRRT过程中防治凝血 1 及时记录CRRT表 TMP增高找原因 2 加快血泵流速 3 缩短冲管间隔 4 肝素一次性推注3 5mg or增加维持量 5 减慢置换液 PBP液or脱水速度 6 更换滤器 TMP的观察与处理 血管通路 封管封管液 肝素钠2ml NS2ml封管法 NS5ml脉冲推注 封管液0 8 1 2ml q d 启用 抽出封管液 原液量 0 5ml 遗弃 堵管防治 1 封管 q d 抽出封管液 原液量 0 5ml 遗弃 NS5ml脉冲推注 封管液2 维护 不用血透导管输液 3 补救 尿激酶3 5万u生理盐水2ml稀释 注入导管保留20 30min再抽出 血栓 普通肝素 无出血倾向抗凝血酶 活性在50 以上PLT APTT PT INR D DI FIB正常或升高 抗凝剂的使用 普通肝素 预冲 5000 10000u加入预冲液中 预冲完排出首剂 20 40U kg 动脉端加入维持量 5 15U h kg 持续推注监测 有效性 滤器后ACT140 18sAPTT100 140s安全性 体内血APTT35 45s1mg鱼精蛋白 100u普通肝素 抗凝剂的使用 低分子肝素 无出血倾向抗凝血酶 活性在50 以上 PLT基本正常APTT PT和INR轻度延长具有潜在出血风险 抗凝剂的使用 低分子肝素 首剂 60 80U kg静脉注射维持量 每4 6h追加首剂量的1 3 1 2静脉注射随CRRT时间延长减少追加剂量监测 fXa活性0 3 0 6IU ml 对凝血酶作用弱 影响APTT不明显 抗凝剂的使用 低分子肝素 长时间卧床 缺血性心脏病 血栓栓塞性疾病INR较低 D DI升高 抗凝血酶 活性在50 以上低分子肝素5000U 每日2次皮下注射 CRRT时不抗凝 抗凝剂的使用 局部枸橼酸钠抗凝 枸橼酸钠从滤器前持续输入 螯合滤器中的钙离子 阻断滤器内凝血活化 并静脉端补充钙制剂不影响体内凝血 单纯体外抗凝无钙 无碱 低钠置换液依据血流量调整输入剂量监测滤器 体内的钙离子浓度 APTT 以此调整枸橼酸钠和氯化钙的剂量 抗凝剂的使用 大量蛋白尿 抗凝血酶 从尿中丢失 导致抗凝血酶 缺乏抗凝血酶 活性低于50 时 肝素和低分子肝素的抗凝作用将明显降低常规剂量不能获得满意效果 且适当增加剂量后仍不能得到满意效果时 不要一味增加剂量 而应急检血浆抗凝酶 活性无论肝素还是低分子肝素都可诱发的血小板减少症 抗凝剂的使用 阿加曲班 1 2 g kg min 持续滤器前给药 也可给首剂量 250 g kg 滤器前持续输入 不能直接静脉注入体内 也不能间断性给药应在CRRT结束前20min停止追加剂量 保证CRRT后患者凝血状态的恢复监测凝血状态和APTT 抗凝剂的使用 治疗过程中的监测 监测 生命体征血流动力学内环境 水 电解质 酸碱平衡凝血功能 机器参数 PA 动脉压 PV 静脉压 PBE 滤前压 PD1 补液压 PD2 超滤压 TMP 跨膜压 跨膜压 TMP 不能直接测出 是计算出的TMP 1 2 PBE PV PD2 治疗过程中的监测 包括 血流速度置换途径置换液流量超滤率超滤量置换液的配置抗凝监测方案 治疗处方 例1 王某 女 87岁 诊断 1 肺部感染感染性休克2 肾功能不全尿毒症3 冠心病心功能不全4 MDS5 消化道出血 转我科前已开始IRRT6天 目前患者在大剂量多巴胺 去甲肾维持下血压102 140 30 58mmHg 无尿 血气分析 PH7 41PCO25 1HCO3 24 1BE 0 5Lac3 7生化八项 Na 140 6K 3 61Cl 101 4Ca2 2 34Mg2 0 85凝血指标 APTT51FIB2 37PT21 7INR1 81PTA45血常规 WBC5 86RBC2 64HB80PLT3CVVH治疗处方 治疗处方 血流速度 患者感染性休克 血流动力学不稳定 血流速宜慢 100 200ml min置换途径 血小板低 血液不易凝固 选后置换置换液流量 2L h超滤率 感染性休克 血流动力学不稳定 超滤不宜太快 但心功能不全 要顾及前负荷 综合 保持液体出入平衡 量情调整超滤量 同上置换液的配置抗凝 血小板低 消化道出血 无肝素监测方案 密切监测心率 血压 酸碱 电解质 凝血功能 治疗处方 5 NaHCO3输注速度的确定 血气酸碱平衡 按HCO3 中间值 5 NaHCO3速度84ml h 患者感染性休克 体内代酸 普通病房CVVH5 NaHCO3速度120ml h 血气酸碱平衡 继续120ml h 治疗处方 置换液总容量的确定 已知5 NaHCO3输注速度V碳 120ml h 即总容积 V总 L 2V碳 1000 4 2 120 1000 4 4 24L 治疗处方 各电解质及注射用水量的确定 Na K Ca2 Mg2 的目标浓度分别为140mmol L 4mmol L 2 2mmol L 1mmol L各电解质及注射用水应加入的容积分别为 V钠 ml 26f钠 0 0013f钠 7 73 V碳 26 140 0 0013 140 7 73 120 2734 ml V钾 ml 2 98f钾 0 00149V碳 f钾 2 98 4 0 00149 120 4 12 64 ml V钙 ml 8 88f钙 0 0044V碳 f钙 8 88 2 2 0 0044 120 2 2 20 70 ml V镁 ml 1 792f镁 0 000896V碳 f镁 1 792 1 0 000896 120 1 1 90 ml V注 ml 4000 V钠 4000 2734 1266 ml 治疗处方 置换液的配置 5 NaHCO3速度120ml h生理盐水2734ml10 KCl12 64ml5 CaCl220 70mlMgSO41 90ml注射用水1266ml 治疗处方 例2 患者陈某 男 88岁 诊断 1 慢性阻塞性肺病急性加重期II型呼吸衰竭2 支气管哮喘3 高血压病因肺部感染II型呼吸衰竭转入监护室 2周前患者肺部感染加重 感染性休克 急性肾功能衰竭 无尿 予CRRT治疗 目前CRRT处方 血流速度 200ml h置换液配置 置换途径 前置换5 NaHCO3速度140ml h置换液流量 2L h生理盐水3300ml超滤率 400ml h10 KCl15ml超滤量 2500ml5 CaCl222ml抗凝 无抗凝MgSO42ml监测方案 内环境注射用水700ml 治疗处方 在血管活性药物维持下 CRRT过程中患者生命体征及血流动力学参数尚稳 定 配方后 血气分析 PH7 08PCO27 7HCO3 17 2BE 11 9Lac11 3生化八项 Na 136 3K 4 19Cl 96 3Ca2 2 1Mg2 1 13凝血指标 APTT103FIB1 69PT24 3INR2 29PTA34血常规 WBC12 83RBC2 06HB67PLT83下一步CVVH治疗处方 治疗处方 血流速度 患者感染性休克 血流动力学相对稳定 高流量血滤清除炎症介质 需要相应血流量 200ml min置换途径 出血倾向 无肝素 选前置换置换液流量 2L h超滤率 保持液体出入平衡及炎症介质清除 量情调整超滤量 同上置换液的配置抗凝 出血倾向 无肝素监测方案 生命体征 血流动力学 内环境 凝血功能 治疗处方 5 NaHCO3输注速度的确定 患者感染性休克 体内代酸 原有CVVH5 NaHCO3速度140ml h 血气仍明显代酸 PH7 08HCO3 17 2BE 11 9Lac11 3不足以纠正代酸 加大5 NaHCO3速度 200ml h 根据配方表确定各电解质成分量 生理盐水2900ml10 KCl14ml5 CaCl221mlMgSO42ml注射用水1100ml 治疗处方 治疗处方 2小时后复查 PH7 20HCO3 21 9BE 5 8Lac11