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妇产科急救与护理 现代妇科医院 妇产科急救与护理 院前急救 院内急救与护理 院前急救 建立院前急救组织加强救护流程管理重视人员安全技术培训 提高综合救护水平规范急救用药器材管理 一 建立院前急救组织 1 建立院前急救工作制度完善各项相关制度 专用电话 24h应诊 接诊时应注意询问病人情况 做到有备无患 2 加强人员管理实行科主任 护士长二级负责制 接诊高危孕妇派工作三年以上有一定临床经验 身体素质好 应急能力强的专业医护人员 二 加强救护流程管理1 与救护者加强联系2 加强转运途中的救护 三 重视人员安全技术培训 提高综合救护水平 1 强化院前人急救医护人员观念 树立时间就是生命的观念 合理排班 接到急救电话在10分钟内必须出发 2 提高院前急救医护人员技能 理论加模拟训练 从而避免了低年资医护人员条理不清 主次不分 不知所措的现象 提高了医护临床实践操作技能 急救药品的应用 突发急救应对能力案例 出诊急救演练 3 加强法律意识培训 预防医患纠纷 及时书写记录 严密观察病情 两査一量 执行医嘱 三清一复核 提前联系相关人员与科室 1 急救设备设置 在配备常用器械 药品的基础上重点强调专科特色配备2 急救设备管理 四定四及时 确保药品 物品完好率100 消毒率100 四 规范急救用药器材管理 院内急救 院内急救目标建立孕产妇急救组织及应急状态下护理人员的调配预案急救流程常见病种的急救与护理 一 院内急救目标1 对危急重症患者 迅速组织实施有效地抢救 要求会诊人员10分钟到现场 2 化验检查 输血等优先进行 特别紧急情况下 由病区或门诊直接送入手术室边手术边检查 二 建立孕产妇急救组织及应急状态下护理人员的调配预案 急救组织结构 急救组织 急救领导小组 职责 急救专家组 职责 急救小组 职责 业务院长 医务科 产科主任 护理部主任 产科主任 相关科室副主任医师及以上人员或主任 妇产科一二线值班人员 产科护士长及护理骨干 儿科护士长及护理骨干行后院长 设备科张 总值班 药房主任 三 急救流程 建立制度职责各级人员在岗在位 随时准备应对危重患者 确保24小时通畅 监护室常规预留急诊床位 诊治的整个过程要有急救标志门诊危重病人诊治的整个过程要有急救标志 各种化验检查单 手术通知单 缴费单 取药单 住院单等右上角备注 急 字 让各个环节都优先实施 正常工作时间门诊病人抢救 由门诊负责医生与门诊护士负责实施 并及时与病房科主任取得联系 申请援赠人员 病人入病房途中由医生陪同 产科病人出现紧急情况时 二线值班人员或科主任立即启动急救组织 急救小组成员必须做到随叫随到 接到通知后10分钟到达抢救现场 有特殊情况来不到时 要安排好相应职称的临时替班人员 并报告医务科 到达现场后 由业务院长 产科主任 负责抢救总指挥 做到人员到位 分工明确 各司其责 紧密配合 严密观察 详细记录 护士长安排特护人员 落实护理分工 抢救时至少有3名护士 1名执行医嘱 1名观察病情及书写护理记录 1名保证物资的准备 急救药品 物品 器材放置于固定的位置 随时保持备用状态 由于地理位置与血库的关系 应急状态启动的同时派人到血库等候 待化验室血型核定后 立即取血返院 护士立即按医嘱抽取各种化验标本后 检验科立即进行相关化验检查 20分钟内出结果 抢救结束后要及时总结经验教训 发现不足及时整改 四 常见病种的急救与护理 1 产后出血的定义胎儿娩出后24h内失血 500ml 胎儿娩出24小时后 6周内所发生的子宫大出血叫晚期产后出血 列为发展中国家产妇死亡原因的首位 占全球产妇死亡人数25 2 预测产后出血重视各种高危因素如 前置胎盘 妊娠胆汁淤积症 胎盘早剥 高龄产妇 多次妊娠 产后出血病史 肝脏疾病 贫血 不良孕产史及家族史等 一 产后出血的急救与护理 3 产后出血的原因主要有子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤和凝血功能障碍 其中70 80 出血者都是子宫收缩乏力所致案例 子宫收缩乏力致晚期产后出血 4 预防产后出血重视产前保健对具有较高产后出血危险的孕妇做好及早处理的准备工作正确处理产程 一 二 三 加强产后观察 严密观察 鼓励产妇及时排空膀胱 母婴早接触早吸吮 正确处理产程 第一产程 密切观察产妇及产程情况 消除紧张情绪 给予水分及营养的补充使其充分休息 避免疲劳 鼓励产妇自解小便 避免胀大的膀胱影响胎先露下降而致使产程延长第二产程处理 指导产妇正确使用腹压 协助分娩避免软产道裂伤 对已有宫缩乏力者当胎肩娩出后给予缩宫素静滴 对高危患者预防性用药 第三产程处理 准确收集出血量 及时正确处置胎盘 绝大多数产妇在3 5分钟结束 如果三产程大于10分钟出血量明显增加 建议以10分钟为处理线 20分钟为病理线 剖宫产以5分钟内为等待观察线 检查软产道有无裂伤 了解子宫收缩情况 当胎盘娩出后仍应在产房观察2小时 重点监护生命体征 阴道流血和子宫收缩情况 对失血较多但无休克征象者及早补充血容量 5 产后出血的抢救原则 1 急诊检查配血 化验检查 排空膀胱了解产后出血原因 2 针对原因迅速止血 宫缩乏力性出血迅速按摩子宫 以促进子宫收缩 应用宫缩剂催产素10 30U静脉给入 导尿排空膀胱 压迫腹主动脉 结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉 宫腔填塞 以上治疗无效时 在输血 抗休克的同时行子宫切除是控制产科出血最有效的手段 案例 子宫收缩乏力致产后大出血 胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血胎儿娩出后超过30分钟 经一般处理胎盘仍未剥离 或伴大出血者 尽快徒手剥离胎盘 胎盘胎膜有残留者 可用器械清除 如胎盘嵌顿于宫颈内口 在全麻下取出胎盘 胎盘植入不宜强行徒手剥离 出血多者 行全子宫切除术 软产道损伤所致出血应查清范围及周围组织的关系 按解剖关系缝合 宫颈裂伤时 还须注意有无腹腔内出血 宫缩良好而阴道出血不止 且血色较红 多因软产道裂伤引起 应及时作阴道检查 用拉钩牵开阴道前后壁 先查有无阴道裂伤 然后用两把环圆钳交替夹住宫颈 环绕宫颈口检查一周 案例 产房留观2小时 你认真观察了吗 凝血功能障碍所致出血立即查找不凝原因 内科会诊 输新鲜血及纤维蛋白原 可考虑使用肝素等药物 子宫内翻在全麻下试行经阴道子宫内翻复位术 成功后给予宫缩剂 并用纱布条填塞宫腔 以免再度翻出 3 补充血容量 纠正休克 要能够正确的评估出血量 要知道补充多少血容量才算够 要能够正确的评估出血量其方法有 目测法 一般目测的出血量是实际出血量的1 2 称重法 分娩后敷料重 湿重 分娩前敷料重 干重 失重量 血液比重为1 05g 1ml 容积法 用专用产后接血容器收集血液后用量杯测定失血量 面积法 血湿面积按10cm 10cm 10ml 即每平方厘米为1ml计算失血量 休克指数法 休克指数 脉率 收缩压指数 0 5 血容量正常 指数 1 丢失血容量10 30 500 1500ml 指数 1 5 丢失血容量30 50 1500 2500ml 指数 2 丢失血容量50 70 2500 3500ml 要知道补充多少血容量才算够补液时要盐后糖 先晶后胶 补液早期先输入生理盐水的量是出血量的1倍 临床上要求达到两个100 两个30即收缩压大于100mmHg 心率 100次 min 尿量 30ml h 红细胞压积 30 6 急救与护理 1 密切观察病情变化 持续心电监护生命征 每15 30分钟记录一次 不能单纯以血压来判断是否有产后出血 不要误认为血压不够低就没有问题了 要有预见性及预防性的用药 重视情绪不稳定的孕产妇 快速建立良好的静脉通道 遵医嘱给予输液 输血 纠酸 以维持足够的循环血量 平卧位或中凹位 持续低流量吸氧及保暖 严密观察 查找出血原因 备好急救物品药品 协助医生执行止血措施 严密观察产妇的意识状态 皮肤粘膜指甲颜色 四肢温度及尿量的变化 观察子宫收缩及阴道流血 伤口情况 每15 30分钟记录一次 询问产妇自觉症状的变化 心慌 口渴 头昏 恶心 呕吐 肛门坠胀等不适 留置导尿管 严格记录出入量 潜在严重出血倾向者 尿量至少要持续在0 5ml kg h 最好维持在1ml kg h 2 加强基础护理 预防感染 保持床单清洁干燥 病房开窗通风每天2次 每次30分钟 病情允许后取半卧位 禁食6小时后给予无糖无乳流质饮食 口腔护理每天2次 保持各留置管道的通畅 防止折叠扭曲 给予1 5000高锰酸钾溶液冲洗外阴 每天2次 保持外阴清洁干燥 勤换护理垫 协助翻身 按摩双下肢 间歇式气压泵治疗 遵医嘱给予抗生素预防感染 3 给予健康宣教 心理支持 协助家属护理新生儿 宣传母乳喂养 指导家属对新生儿的喂养及护理 鼓励诉说内心感受 适当向家属及产妇解释有关病情及处理的目的 讲解相关疾病康复知识 出院指导 加强营养 注意活动 子宫复旧和恶露 明确产后检查的时间和意义 按时产后检查 计划生育指导 禁盆浴 性生活 晚期产后出血等 二 子痫的急救与护理 1 子痫的临床表现子痫发作时先是眼球固定 瞳孔散大 头扭向一侧 牙关紧咬 接着口角 面部肌肉微颤 四肢肌肉强直 并迅速发生强烈的抽动 呼吸暂停 面色青紫 约1min后抽搐暂停 全身肌肉松弛 呼吸恢复但深长而有鼾声 青紫渐退 陷入昏迷 轻者抽搐1 2次 很快清醒 重者抽搐频繁 昏迷不醒 一旦发生子痫 应立即进行抢救 2 急诊检查 1 询问病史及家族史 高血压 糖尿病 肾炎 抽搐病史 2 体格检查测血压 听胎心 记录有关头痛 头晕等症状 中重症患者每2 4小时观察记录一次 接诊时测量体重 腹围 观察记录水肿情况 3 辅助检查 尿液检查 测尿比重 重点查尿蛋白定量 5 0g 24h 表明病情严重 镜检注意有无红细胞及管型 如有则表明肾脏损害严重 血液检查 血常规 血液粘稠度 红细胞压积 血清电解质及CO2结合力 肝肾功能及凝血功能如血小板计数 试管法凝血时间 纤维蛋白原 凝血酶原时间及纤维蛋白原降解产物 FDP 等 用硫酸镁治疗者可查血Mg2 浓度 有助于了解病情严重程度 防止并发症的发生 眼底检查 重症患者均应常规急症检查 可发现小动脉痉挛 动静脉比例失常 视网膜水肿 渗出 出血等改变 严重者视网膜剥离 心电图检查 重症患者应作常规检查 B超检查 一是了解胎儿发育情况 二是了解胎盘功能情况 其它检查 如脑血流图 CT检查 对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助 有条件者可酌情采用 通过胎动计数 胎心临护 胎儿成熟度及胎盘功能测定 了解对胎儿的影响和判断预后 3 子痫的急救处理 1 呼救的同时保持气道畅通患者抽搐时伴有意识障碍 呕吐 呼吸困难等现象 立即予平卧 头偏向一侧 取出活动假牙 用舌钳将舌拉出以防舌后坠 同时用开口器或纱布包裹的压舌板置于患者上下臼齿之间 防止抽搐时咬伤舌唇 必要时予吸痰 随时清理呼吸道分泌物 以保持呼吸道通畅 防止窒息或吸入性肺炎 并给予高流量氧气吸入 39 可编辑 2 遵医嘱用药立即控制抽搐用冲击量25 硫酸镁20ml 5g 加入5 葡萄糖100ml中快速静滴 继续以维持量缓慢点滴 总量为20 25g 24h 通过进行全身解痉而达到降压及控制抽搐的目的 但总务护士在处理医嘱时一定要查对硫酸镁24小时的总入量 如果医生大意加上护士没有查对医嘱 就会给患者造成不良影响 3 遵医嘱镇静 降压 合理利尿和扩容治疗安定 5 10mg 重症10 20mg 肌注或静推冬眠合剂 氯丙嗪50mg 异丙嗪50mg 杜冷丁100mg加于10 葡萄糖液中静滴酚妥拉明 尤其适用于伴有心衰 肺水肿患者 10 20mg加于5 葡萄糖液250ml中静滴 速尿 利尿作用快而强 一般20 40mg静推 注意低钾 钠 氯及低血容量并发症 甘露醇20 甘露醇250mI 30分钟内快速静滴 用于子痫伴脑水肿患者 以降低颅内压 4 适当降低血压 严防发生肺水肿和心力衰竭 4 子痫的一般护理 1 专人监护持续心电监护 观察记录生命征 抽搐次数 持续时间 间歇时间及昏迷时间 防止高热加重抽搐 2 重视患者的主述及意识变化患者清醒后 注意有无头晕 头痛 视力模糊等现象 以了解降压效果 通过检测眼底动脉的痉挛程度也可判断病情变化 眼底动 静脉管径的比例 正常为2 3 3 观察药物的毒副作用应用硫酸镁时必须注意 静脉给药时滴速为1 2g h和24h总输入量为20 25g 不大于30g 肌肉注射时要深部注射 随时检查膝反射 观察呼吸及尿量 若膝反射减弱或消失 呼吸少于16次 min 尿量少于25ml h 应立即停药 并给予10 葡萄糖酸钙10ml静脉推注 案例 硫酸镁中毒 4 留置导尿管准确记录出入量 遵医嘱定时采集标本 5 在进行抢救的同时 密切注意产兆的出现 注意胎心变化 观察有无子宫收缩 子痫控制后2h应考虑终止妊娠 阴道分娩使产程控制在12h内 剖宫产终止妊娠时 产妇应取15 左侧卧位 采用持硬麻醉 产后24h内预防产后子痫的发生 继续给予解痉 降压 镇痛 镇静治疗 6 加强基础护理 置单人房间 保持清洁安静 避免声光刺激 治疗护理集中 抽搐发作时床边加护栏或约束带 防止摔伤 如有呕吐 应及时清除 避免窒息或吸入性肺炎 5 妊高症可导致急性左心衰案例 急性左心衰女性病人 37岁 妊娠期高血压剖宫产术后3天 夜间大便用力后突然出现呼吸困难 家属立即呼救 患者呼吸困难 面色发绀 频频咳嗽 极度烦躁不安 大汗淋漓 检查 Bp191 111mmHg P153次 分 呼吸40次 min 极度呼吸困难 神志尚清 面色苍白 皮肤湿冷 咳嗽 咯粉红色泡沫痰 两肺满布湿罗音 大中小水泡音 和哮鸣音 心音被罗音遮盖 立即抢救的同时通知急救小组及急救领导组 经过改变体位 吸痰 面罩吸氧 强心 镇静 利尿等处理后患者病情得到了控制 左心衰的临床症状 1 呼吸困难 是左心衰竭时最早出现和最重要的症状 最初仅发生在重体力劳动时 以后在休息时亦可发生 有的则表现为端坐呼吸 阵发性呼吸困难 或出现心源性哮喘 2 咳嗽 咳痰 咯血 痰常呈白色泡沫浆液性 咯血丝痰或粉红色泡沫痰 亦可大量咯血 是急性肺水肿的典型体征 3 其它 乏力 疲倦 头昏 心慌是心排血量减少 血液灌注不足的表现 左心衰的抢救程序 立即通知医生 准备抢救物品并安慰患者 立即给予高流量吸氧 双腔鼻导管或面罩吸氧 最初氧浓度100 流量6 8升 min 用30 50 酒精湿化 持续或间断吸入 严重缺氧者可用面罩加压给氧 吸入氧浓度40 60 协助患者取坐位或卧位 两腿下垂 以减少静脉回流急性肺水肿是内科急症 必须及时诊断 迅速抢救 建立静脉通道 遵医嘱给予镇静 利尿 强心等药物 皮下或肌肉注射吗啡5 10mg或杜冷丁50 100mg 对老年人 神志不清 已有呼吸抑制 休克或合并肺部感染者禁用 速尿20 40mg静脉注射2分钟内推完 血管扩张剂多用硝普钠或酚妥拉明静脉滴注以降低肺循环压力 但应注意防止或纠正大量利尿时所伴发的低血钾症和低血容量 西地兰0 4mg静脉注射 也可加20ml糖水注射 房颤者不用 氨茶碱0 25g加入10 葡萄糖液20ml稀释后静脉缓慢注入 可减轻支气管痉挛 扩张冠状动脉和加强利尿 地塞米松10mg加入葡萄糖液中静滴亦有助肺水肿的控制 严密观察生命体征 呼吸困难程度 咳嗽咳痰等变化并及时记录 限制液体的量和速度 严格记录出入量 监测血气分析及电解质变化 静脉点滴硝普钠时 注意避光并现配现用 防止低血压发生 脐带脱垂 三 胎膜早破的急救与护理 概念 临产前胎膜破裂称胎膜早破足月胎膜破裂 妊娠满37周足月前胎膜破裂 妊娠不满37周发生率占分娩总数的2 7 17 发生胎膜早破的原因 创伤妊娠后期性交羊膜腔内压力升高宫颈内口松弛下生殖道感染胎先露部分与骨盆入口衔接不良胎膜发育不良 临床表现1 症状 突发较多液体自阴道流出 腹压增加羊水即流出2 体征 肛诊 上推胎儿先露可见液体自阴道流出羊膜腔感染 阴道流出液体有臭味T 母儿心率 子宫有压痛 WBC C 反应蛋白 辅助检查 阴道窥检 适宜破口小 羊水流出少 外面不明显者液体自宫颈流出 后穹窿见液池阴道液检测PH值 此法简单宜普遍采用阴道液PH值 7 0为阳性 胎膜早破的可能性大即PH试纸变为蓝色即可诊断 阴道液涂片干燥后镜检有羊齿状结晶出现为羊水羊膜镜检查可直视胎先露部 未见前羊膜囊 胎膜早破治疗 1 期待疗法 7周 未临产 不伴感染 羊水池 cm绝对卧床 观察T P WBC 宫缩 小时应预防应用抗生素宫缩抑制剂 硫酸舒喘灵 安定 硫酸镁促胎肺成熟 地塞米松 倍他米松纠正羊水过少 羊水池 cm 7周 经腹羊膜腔输液 减轻脐带受压 2 终止妊娠 37周 已临产或孕龄达37周 破膜12 18小时尚未临产者阴道分娩 7周 胎肺成熟 宫颈成熟剖宫产 胎头高浮 胎位不正 胎肺成熟 宫颈不成熟 感染 胎儿窘迫 护理要点 1 预防脐带脱垂2 严密观察胎儿情况3 积极预防感染4 健康教育 四 子宫破裂病人的护理 1 疾病概要子宫破裂 指子宫体部或子宫下段于妊娠期或分娩期发生裂伤 是产科最严重的并发症 威胁母儿生命 国内报道子宫破裂的发生率为0 14 0 55 发生率作为判断一个地区产科质量的标准之一 2 子宫破裂的分类时间 妊娠期破裂和分娩期破裂部位 子宫体破裂和子宫下段破裂程度 完全破裂和不完全破裂原因 自然破裂和创伤性破裂 3 发生子宫破裂的原因 1 胎先露部下降受阻 2 子宫瘢痕 3 宫缩剂使用不当 4 手术创伤 4 临床表现子宫破裂可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段 症状与破裂的时间 部位 范围 内出血的量 胎儿及胎盘排出的情况以及子宫肌肉收缩的程度有关 1 先兆子宫破裂 症状产妇烦躁不安 疼痛难忍 下腹部拒按 表情极其痛苦 呼吸急促 脉搏加快 排尿困难 血尿 胎儿宫内窘迫 体征胎心 先加快后减慢或听不清 病理性缩复环 2 子宫破裂 症状突感下腹部一阵撕裂样的剧痛 之后腹部疼痛缓解 子宫收缩停止 面色苍白 出冷汗 脉搏