心脏瓣膜置换术后补钾的护理及体会.docVIP

心脏瓣膜置换术后静脉补钾的护理体会熊玉梅400016 重庆医科大学附属第一医院 心胸外科ICU 摘要 目的：探讨心脏瓣膜置换术后补钾的护理 方法：对瓣膜置换术后患者进行静脉补钾处理 结果：根据患者术后不同情况采取不同的静脉补钾速度进行补钾，预防低钾血症的发生 结论：积极纠正心脏瓣膜置换术后低钾血症的发生，避免由此引发其他严重的并发症。关键词 心脏瓣膜置换术 低钾血症 静脉补钾 钾是生命活动必需的电解质之一，低钾血症可使心肌兴奋性增高，引发各种类型心律失常，甚至引起心室颤动而危及生命。风湿性心脏病患者由于术前就存在不同程度的胃肠道功能减退，吸收减少，而心脏瓣膜置换术后血液稀释、利尿剂、强心剂等药物的应用、碱中毒皮质激素分泌增、低温等各种因素极易造成低血钾1。术后早期预防或迅速纠正低钾血症的发生尤为重要。2009年1月2011年12月我科收治的550例心脏瓣膜术后患者，术后早期24小时内均采用静脉补钾及时补充血钾，有效防止电解质紊乱和心律失常的发生，现将护理体会介绍如下：1 资料与方法1.1 临床资料：本组550例均为心脏瓣膜置换术后患者，男325例，女225 例，年龄1472岁，平均年龄49.5岁，行二尖瓣置换术290例，二尖瓣置换三尖瓣整形术72例，主动脉瓣置换术58例，二尖瓣置换主动脉瓣置换术78例，二尖瓣膜置换主动脉瓣置换三尖瓣整形术32例。术后查动脉血气及电解质，患者均伴有不同程度的低血钾。1.2 方法：术后由手术室送入胸心外科ICU20分钟内即抽取动脉血在床旁监测血气分析及电解质，监测机器型号GEM3000全自动血气分析仪,用肝素钠25000u生理盐水100ml配制的肝素液肝素化化采血空针，采血后立即床旁监测，根据血钾值计算补钾量，计算公式为：补钾量：(目标血钾值4.5mmol/L实际测得血钾值) 体重(kg )0.3尿中丢失钾量(2mmol/100ml)2。计算出补钾量，用10%氯化钾加等量生理盐水稀释，用微量泵经深静脉泵入，并于补钾后立即复查血清钾，血清钾稳定在时停止泵钾，改静脉滴注补钾维持血钾水平。除3例患者血钾偏高（5.65.8mmol/L），予以停止补钾，用50%葡萄糖胰岛素4u静脉泵入，30分钟后复测血钾正常，其余患者均在14小时内血钾达到理想值4.5mmol/L左右。2 护理2.1 详细交接班：患者术毕返回ICU，手术室护士与ICU护士进行仔细交接班，了解手术经过，术中补钾量、补液量、利尿剂使用量、血钾波动变化情况。密切监测血钾变化：术后4小时内每1小时监测血钾一次，待血钾稳定后每46小时监测血钾一次，动态观察。机体内许多激素的改变可引起细胞内外钾离子的转运，血钾也可能发生改变，因此血钾浓度不能真正反映细胞内钾的水平，亦不能代表人体内总钾的多少。采集血标本时不宜在静脉输液侧肢体进行，动作要轻稳，以防红细胞破裂影响检测结果的准确性。2.2 心电监护：低血钾患者心脏受累的主要表现为传导和节律异常，心电图能较敏感地反映低血钾的情况，低血钾心电图主要表现为：T波低而宽或伴有U波增大，QT间期延长，融合严重低血钾可导致致命性的心律失常如室性心动过速、室性颤动或猝死。发现异常应及时与医生联系，结合生化检查结果，及时对症处理，必要时可做多导联心电图帮助诊断。2.3 电解质及血气分析监测：根据血钾及血气分析计算需要补钾量，判断有无酸碱失衡，通常血PH值每上升0.1就有0.11mmol/L钾离子转移至细胞内,当患者存在碱中毒时，纠正碱中毒后低钾可随之纠正，当患者存在酸中毒合并低钾时，应先补足钾后再纠正酸中毒，防止酸中毒纠正后，钾进入细胞内导致血钾水平进一步降低。2.4 尿量监测：体外循环术中采用血液稀释，手术结束后予以利尿剂利尿，密切观察小便量、色、性状。同时体外循环术中也采用较低灌注压，手术后容易发生肾功能不全，尿量是反映肾功能的重要指标，尿少或肾功能不全者补钾速度是肾功能正常者的50%，不宜采用高浓度补钾，以防导致高钾血症发生，尿量过多排出的钾多，单位时间内经尿排出的钾大于经静脉补充的钾，因此对补钾不利，补钾期间尿量40ml/h属安全范围，尿量1ml/kg/小时，要遵医嘱给予利尿剂3。2.5 深静脉专通道补钾：只有深静脉管道才能进行高浓度泵钾，使用微量泵按医嘱泵入，标识清楚，空针，微泵管，注射泵均用红色标签标识清楚。忌在泵钾通道进行其他药物静脉推注。 3 讨论3.1 补钾的同时应注意补镁：镁是细胞内重要的阳离子，广泛参与体内各种物质代谢和化学传递，镁离子对神经系统和心肌细胞镇静和抑制作用，是激活细胞内Na-K-ATP酶所必须的离子。低镁血症出现呼吸肌群功能减退、精神症状、反射亢进、细胞外钾内流，造成细胞外缺钾，另外，缺镁时，肾脏保钾能力减低，低血钾导致室性心律失常和充血性心衰，临床上容易被忽视。低钾与低镁往往相伴而行，据文献报道低钾的同时有42%伴有低镁，难治性的低钾往往是合并低镁的表现4。临床上，我们也遇到部分低钾患者单纯补钾效果欠佳，心律失常不容易纠正，经同时补镁后症状得到缓解。因此，补钾应同时补镁，补充镁可以使心肌自律性、兴奋性、传导性降低，有利于消除折返、控制心律失常。3.2 静脉补钾应个体化，严格掌握补钾浓度和速度：静脉补钾的过程中，需连续观察患者血钾波动情况，对于血钾提升快的患者，补钾量不可机械依靠公式计算，应该遵循小量、多次、勤监测的原则，静脉输入氯化钾液浓度超过0.4%即为高浓度补钾。我们在救治患者过程中，曾遇到两例血钾低至2.2mmol/L的患者，留置导尿管，小便量好，心电监护出现频繁室性早搏，在严密监护下，遵医嘱用10%氯化钾50ml生理盐水50ml，6080ml/小时经深静脉微量泵泵入，15分钟查一次血清钾，30分钟后血钾升至3.0mmol/L，室性心律逐渐减少，1小时候血钾升至3.5mmol/L，室性早搏消失，减慢静脉泵钾速度至20ml/小时1小时后复查血钾在3.83.9mmol/L。严重低血钾合并呼吸肌麻痹或心律失常时,静滴氯化钾的浓度可提高至0. 5%0. 7%, 但最高不超过1%。从我们的实践经验和其他文献介绍看,对重症低钾患者用0. 5%0.7%浓度补钾, 只要滴速适当并动态监测血钾浓度, 是安全的。有人使用更高浓度, 最高达3%，甚至有更高浓度的报告。滴速和用量应因人因病情而异,很难使用统一标准，在低血钾危象时,短时间内输入大量氯化钾, 虽有风险,却是救命之举。我们认为在一些特殊情况下，需要打破常规高浓度静脉补钾时，护士必需要得到医嘱，而且具备床旁监护和监测条件，严密观察, 并随时复查血钾，及时调整输入浓度、速度和剂量。但是静脉高浓度大剂量补钾是具有潜在危险的超常规疗法, 不可轻易使用5。参 考 文 献1曾因明，孙大全, 重症监护治疗与复苏M上海: 上海科学技术文献出版 社,1997:2802郭加强,吴清玉.心脏外科护理学M.第一版.北京: 人民卫生出版社，2003:146.3张世梅，张伟英.心内直视术后补钾的可行性研究J.安徽医学， 2002,23(2) :53-55.4邱海波，ICU主治医师手册 江苏：江苏