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外二科 常见肛肠疾病的诊疗 常见肛肠疾病的种类 痔肛瘘肛周脓肿肛裂直肠 粘膜 脱垂直肠息肉肛乳头肥大肛门湿疹肛窦炎 直肠阴道瘘肛门直肠狭窄肛门失禁肛门直肠良性肿瘤肛管直肠癌 痔 痔是最常见影响人类健康的疾病之一 其真正发病率不详 过去有所谓 十人九痔 甚至有所谓 十男九痔 十女十痔 就是指痔的发病率高 1977年全国155个单位普查了57927人 患肛肠疾病共有33837人 总发病率为58 4 其中痔的发病率占87 25 以内痔为最多 占59 86 外痔占16 01 混合痔占24 13 痔 目前多数学者认为痔是 血管性肛管垫 是正常解剖的一部分 普遍存在于所有年龄 男女性及各种族 不能认为是一种病 只有合并出血 脱垂 疼痛等症状时 才能称为病 痔的定义和分类 内痔外痔混合痔 内痔 是肛垫 肛管血管垫 的支持结构 血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和 或 异常移位 表面由黏膜覆盖 位于齿线上方 由痔内静脉丛形成 常见于左侧正中 右前及右后3处 常有便血及脱垂史 外痔 是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成 表面由皮肤覆盖 位于齿线下方 由痔外静脉丛形成 常见的有血栓性外痔 结缔组织外痔 皮垂 静脉曲张性外痔及炎性外痔 混合痔 是内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔静脉丛相互融合 在齿线附近 为皮肤黏膜交界组织覆盖 由痔内静脉和痔外静脉丛之间彼此吻合相通的静脉形成 有内痔和外痔两种特性 中华医学会外科学分会肛肠外科学组分类 2002 度便时带血 滴血或喷射状出血 便后出血可自行停止 无痔脱出 度常有便血 排便时有痔脱出 便后可自行还纳 度偶有便血 排便或久站 咳嗽 劳累 负重时痔脱出 需用手还纳 度偶有便血 痔脱出不能还纳 痔的成因 肛垫下移学说 肛管血管垫是位于肛管和直肠的一种组织垫 简称 肛垫 系出生后就存在的解剖现象 由粘膜 血管 平滑肌 弹性纤维和结缔组织等粘膜下层组织构成 当肛垫松弛 肥大 出血或脱垂时 即产生痔的症状 痔的成因 静脉曲张学说 从解剖上看 门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣 血液易于淤积而使静脉扩张 加之直肠上 下静脉丛壁薄 位浅 抵抗力低 末端直肠黏膜下组织又松弛 都有利于静脉扩张 若加上各种静脉回流受阻的因素 如经常便秘 妊娠 前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等 都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔 肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎 静脉失去弹性而扩张成痔 症状 便血脱垂疼痛潮湿瘙痒肛门坠胀 症状一 便血 无痛性 间歇性 便后有鲜红色血是其特点 也是内痔或混合痔早期常见的症状 轻者多为大便或便纸上带血 继而滴血 重者为喷射状出血 便血数日后常可自行停止 便秘 粪便干硬 饮酒及食刺激性食物等都是出血的诱因 若长期反复出血 可出现贫血 症状二 脱垂 常是晚期症状 多先有便血后有脱垂 因晚期痔体增大 逐渐与肌层分离 排粪时被推出肛门外 轻者只在大便时脱垂 便后可自行回复 重者需用手推回 更严重者是稍加腹压即脱出肛外 如咳嗽 行走等腹压稍增时 痔块就能脱出 回复困难 无法参加劳动 症状三 疼痛 单纯性内痔无疼痛 少数有坠胀感 当内痔或混合痔脱出嵌顿 出现水肿 感染 坏死时 则有不同程度的疼痛 症状四 潮湿瘙痒 晚期内痔 痔块脱垂及肛管括约肌松弛 常有分泌物流出 由于分泌物刺激 肛门周围往往有瘙痒不适 甚至出现皮肤湿疹 病人极为难受 症状五 肛门坠胀 各期内痔均可出现不同程度的肛门坠胀 排便不尽感 以晚期较重 是由于肥大的痔核对直肠粘膜的刺激 或粘膜充血水肿所致 专科查体方法 视诊 用双手将肛门向两侧牵开 除 度内痔外 其他各度内痔多可在肛门视诊下见到 对有脱垂者 最好在蹲位排便后立即观察 这可清楚地看到痔块大小 数目及部位的真实情况 特别是诊断环状痔 更有意义 专科查体方法 指诊 内痔无血栓形成或纤维化时 不易扪出 但指诊的主要目的是了解直肠内有无其他病变 特别是除外直肠癌及息肉 专科查体方法 肛门镜检查 先观察直肠粘膜有无充血 水肿 溃疡 肿块等 排除其他直肠疾患后 再观察齿线上部有无痔 若有 则可见内痔向肛门镜内突出 呈暗红色结节 此时应注意其数目 大小和部位 体征 视诊外痔一般有形可见 内痔肛门外观一般无异常 有时可见痔核脱出 赘皮外痔可见肛缘大小不等的柔软皮垂 常见于女性肛门前侧 严重时合并肛管下移 肛缘呈环状突起 血栓性外痔可见肛缘局限性肿突 皮下有青紫色血栓 如破溃可见血栓外露 炎性外痔可见肛缘局部充血红肿 2020 3 18 36 可编辑 静脉曲张性外痔平时看不到肿突 但肛缘皮肤较松弛 在便后或用力 下蹲时 痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块 内痔肛门外观一般无异常 有时可见痔核脱出 内痔嵌顿时可见痔核外翻脱出 充血水肿 粘膜瘀紫色 常有血栓 溃疡形成 同时肛缘水肿明显 体征 指检炎性外痔 血栓性外痔可触及肿结 中等硬度 触痛明显 结缔组织性外痔柔软无痛 静脉曲张性外痔只有在充盈时可触及柔软肿块 内痔柔软 直肠指检不易与正常粘膜区分 当痔核反复脱出表面纤维化时 可触及隆起的柔软肿块 有时可在痔核上方触及明显的动脉搏动 体征 肛门镜检 内痔可见直肠末端粘膜隆起 呈樱桃状 大小不等 表面红润 或充血 水肿 糜烂 渗血 或纤维化颜色灰白 多发生在右前 右后及左侧三个部位 及截石位3 7 11点位 临床上把这几个位置称为母痔区 所发生的内痔称为母痔 临近继发的称为子痔 鉴别诊断 直肠癌肛裂直肠息肉直肠脱垂 治疗 原则 无症状的痔无需治疗有症状的痔治疗的目的重在消除 减轻痔的主要症状 而非根治 一般治疗对各类痔的治疗都是必要的 非手术治疗主要适用于 度内痔 手术治疗主要适用于 度内痔 混合痔及包括外痔血栓形成在内的非手术治疗无效者 一般治疗的措施 多饮水多进食膳食纤维保持大便通畅 防治便秘和腹泻温水坐浴 保持会阴清洁 保守治疗 口服药物 消肿止痛 改善微循环常用药 槐角丸 痔血胶囊 爱脉朗塞药法 止痛 消炎 粘膜保护和修复熊珍栓 吲哚唑酮栓 太宁栓 马应龙敷药法 消肿止痛 活血化瘀熊珍膏 黄连膏 马应龙 鱼石脂油膏熏洗法 活血 止痛 收敛苦参汤 活血散瘀汤 熏痔汤 其他非手术疗法 枯痔法套扎法注射法其他物理疗法 注射疗法 注射疗法通过100多年的临床实践证明 对人体无隐蔽性损害 已成为世界公认的疗法 用作注射疗法的药物主要分硬化剂及坏死剂两大类 由于坏死剂所致并发症较多 目前多主张用硬化剂 但硬化剂若注入量过多 也可发生坏死 注射疗法的目的是将硬化剂注入痔块周围 产生无菌炎性反应 达到小血管闭塞和痔块内纤维增生 硬化萎缩的目的 适应证 无并发症的内痔 都可用注射疗法 度内痔 主诉便血无脱垂者 最适宜于注射疗法 度内痔注射后可防止或减轻脱垂 痔术后再度出血或脱垂仍可注射 对年老体弱 严重高血压 有心 肝 肾等疾患者 都可用注射治疗 禁忌证 任何外痔及有并发症的内痔 如栓塞 感染或溃疡等 均不宜行注射疗法 注射疗法 常用的硬化剂有5 石炭酸植物油 5 鱼肝油酸钠 5 盐酸奎宁尿素水溶液及4 明矾水溶液等 用5 石炭酸植物油做大剂量注射 最常用 消痔灵注射液主要成分 低分子右旋糖酐注射液 甘油 枸橼酸钠 明矾 鞣酸 三氯叔丁醇 亚硫酸氢钠 方法 肛门镜下内痔局部注射 内痔出血 早期内痔 用本品原液注射到黏膜下层 用量相当于内痔的体积为宜 中 晚期内痔和静脉曲张性混合痔 按四步注射法进行 手术治疗 外剥内扎术 适应症 三 四度内痔伴外痔 混合痔 环状混合痔 嵌顿性内痔 操作步骤 用组织钳夹住外痔所在皮肤 向外牵拉 在痔块基底部两侧皮肤用剪刀作一 V 形切口 注意只剪开皮肤 不要剪破痔静脉丛 用包有纱布的手指钝性分离外痔静脉丛 沿外痔静脉丛和内括约肌之间向上分离达齿线 以弯血管钳夹住内痔基底 于钳下用7号粗丝线贯穿缝扎一道 再结扎 防止结扎不牢出血 最后剪除痔块 皮肤切口不必缝合 以利引流 同法切除其他两个母痔 一般在切除的两个痔块之间 必须保留一条宽约1cm的正常粘膜和皮肤 以免发生肛门狭窄 创面敷以凡士林纱布 手术注意点 难点及重点在切口设计外痔切口完成质量好坏 直接影响到肛门光洁与否 做多了经验多了就知道如何设计 如何下刀 手术注意点 对准母痔区作放射状切口 切口呈网球拍状 球拍之柄对接着内痔 以保证准确处理内痔及尽少损伤肛管皮肤 切口上窄下宽 利于引流 是防止手术后水肿及皮赘形成的关键 手术注意点 切口间要留有足够的皮桥 皮桥上的皮赘作简单切除 并通过切除后的切口清除皮桥下的痔组织 没有皮赘 也应在皮桥上作小切口减张 千万不要吝啬作这种减张切口 手术注意点 手术前作好设计 绘个示意图 作到心中有数就不怕局麻后走样 手术注意点 如果皮桥下的痔组织廓清有困难 或者内痔多而极不规则 用经典的外剥内扎术不容易处理好 可以使用滑动皮瓣术 痔上粘膜环切术 基于痔成因的新概念 肛垫下移理论 意大利Longo在1998年首先采用吻合器痔上粘膜环切术 又称PPH手术 它是英文 ProcedureforProlapseandHemorrhoids 的缩写 中文意思是 针对脱垂和痔的治疗方法 PPH手术原理在于环状切除痔区上方直肠粘膜组织 使用吻合器将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊 回复到正常的解剖位置 同时因切断动脉的分支 血流量减少 使痔核逐渐萎缩 PPH适应症 环状脱垂性的 度内痔 反复出血的 度内痔 结缔组织增生较多的不适合用 操作步骤 麻醉成功后 病人取截石位或侧卧位 常规术野消毒 扩肛4指 按要求安装好吻合器 将圆形扩张器涂抹石蜡油后 缓慢塞入肛内 移去内栓后分别在11 1 7 5处用7号丝线将肛门扩张器 缝合固定于肛门会阴皮肤上 在肛镜缝扎器帮助下 在齿线上