高血压管理课件.ppt

高血压规范化管理与药物治疗 洛阳市中心医院 高血压定义 高血压是一种以动脉血压持续升高为主要表现的慢性疾病 常引起心 脑 肾等重要器官的损害 可伴有心脏 血管 脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病 它有原发性高血压和继发性高血压之分 高血压新定义 高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的血管综合征 可导致心脏 肾 脑和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了各脏器的血管危险因素 全球高血压状况 WHO 全球10亿高血压患者 中国2亿人 每10个成人中2人是高血压 全球710万人由于血压升高而过早死亡 中国150万人死亡与高血压有关 亚太队列表明66 心脑血管病发生与高血压有关中国每年300万人死于心脑血管病全国高血压人群知晓率30 治疗率25 控制率6 我国高血压防治现状 三高三低 2015年 中国居民营养与健康状况调查报告 三高 三低 0 5 10 15 20 25 30 35 知晓率 治疗率 控制率 百分比 30 2 24 7 6 1 医生往往乐观估计了整体血压达标率 96 的医生了解血压达标值1 实际世界范围内仅有30 50 的高血压患者血压达标1 0 20 40 60 80 100 据医生估计有70 的患者血压已经达标1 我国高血压患者血压达标率仅为6 1 2 2013年世界高血压联盟 WHL 血压调查2010年全国居民营养与健康状况调查 我国2亿高血压病人分布 城市6000万人乡村1 4亿人城市大医院就诊500万 1000万人应在城市中小医院社区就诊5000万人应在乡村卫生院 站 就诊1 4亿人实际社区和乡村大多数高血压未规范治疗 高血压作为慢性病控制切入点 高血压病人多 2亿人高血压危害大 是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测及疗效评价方法简单高血压治疗证据较多 效价好 效益好高血压相对容易控制病人 医生 领导 社区易见到成绩 高血压的易患对象的确定标准 收缩压130 139mmHg和 或舒张压85 89mmHg 体质指数 24kg 或 28kg 和 或腰围男 85cm 女 80cm 高血压家族史 一 二级亲属 长期过量饮酒 每日饮白酒 100ml 2两 男性 55岁 更年期后的女性 长期膳食高盐 高血压的危险因素 肥胖 超重 BMI 24kg m2 肥胖 BMI 28kg m2腹型肥胖 WC男 85cm 女 80cm高盐饮食 我国北方盐摄入量15g d 高血压患病率较高中度饮酒 北方饮酒量较大 高血压患病率较高精神紧张 长期精神过度紧张并发糖尿病 冠心病 饮酒量 毫升 月 与高血压患病率 1991年全国高血压45万人调查 高血压杂志1995 3 50 规范化测量血压 测量工具 水银柱式血压计 电子血压计 袖带的大小适合 至少覆盖上臂臂围的2 3 袖带下缘应在肘弯上2 5cm 听诊器胸件置于肘窝肱动脉处 收缩压读数取柯氏音第 时相 舒张压读数取柯氏音第V时相 相隔1 2分钟重复测量 取2次读数平均值记录 血压测量标准方法 测量前一小时内避免剧烈运动 进食 喝含咖啡的饮料 吸烟 服用影响血压的药物 精神放松 排空膀胱 至少安静休息5分钟 坐位 放松 安静确定血压读数 所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准 读数应取偶数 0 2 4 6 8 电子血压计以显示数据为准 如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量 以3次读数平均值作为测量结果 自测血压 自我测量血压简称自测血压 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息 正常上限参考值为135 85mmHg 自测血压值低于诊所血压值 自测血压有利于提高治疗依从性 自测血压频率及时间 初始阶段 早 6 00 9 00 和晚 18 00 21 00 各一次 每次测3遍 连续7天 计算后6天12个读数平均值 早起后1h 坐位 服药前测量 治疗阶段 如血压稳定则每周自测1天 如不稳定 则增加自测次数 如改变治疗 则自测血压2周 高血压的常规检查 1 基本要求 初诊者询问病史 家族史 生活习惯 体格检查 双上肢血压 心率 听诊 心肺 血管杂音 实验室 血红蛋白 尿常规 血钾 空腹血糖 心电图2常规要求 实验室检查 血常规 尿常规 血钾 空腹血糖 血脂 肌酐 尿酸 心电图等 必要检查 X线 肾素 醛固酮 超声 影像 用与难治性高血压和血压过高患者 高血压临床诊断评估及表述 高血压的诊断及临床评估内容 高血压的诊断 初次发现高血压 尚不能排除继发性高血压 可诊断为 高血压 基本上已排除继发性高血压 可诊断为 原发性高血压 高血压分级 按血压增高水平分为1 2 3级 高血压危险度分层 按危险因素和高血压水平分为 低危 中危 高危组 高血压评估的书写模式 写明诊断及血压级别 对危险度是否表述不做规定 危险分层的有关项目 1基本要求 危险因素 血压 性别 年龄 吸烟饮酒史 身高体重 腰围 家族史 体力活动 血脂异常 病史 脑血管病 心脏病 肾脏病 周围血管病 眼底出血 糖尿病2常规要求 靶器官损害 左室肥厚 颈动脉增厚 血肌酐轻高 尿微蛋白检查 血压 尿 血钾 肌酐 糖 脂 尿酸 心电图缺项 颈动脉增厚 高敏CRP 尿微量蛋白 高血压患者的分级和风险分层 MS 代谢综合征 OD 亚临床器官损害 2015欧洲高血压指南 高血压预防 影响预后因素 高血压患者的心血管危险分层 简解 按患者的心血管危险绝对水平分层 注 SBP为收缩压 DBP为舒张压 1低2中5高 图1对初诊高血压病人的评估及监测程序 180 110不同日多次测量SBP140 179或舒张压90 109mmHg 评估其他危险因素 靶器官损害及兼有的临床情况 开始改善生活方式 绝对危险分层 高危 立即开始药物治疗 高危 立即开始药物治疗 中危 监测血压及其危险因素1 3个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 开始药物治疗 继续监测 低危 监测血压及其危险因素3 6个月 多次测压 SBP 140或DBP 90 SBP 140和DBP 90 考虑药物治疗 继续监测 高血压治疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标 以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率 目标血压 普通高血压患者血压降至140 90mmHg以下 老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下 年轻人或糖尿病及肾病 冠心病 脑卒中后患者降至130 80mmHg以下 如能耐受 所有患者的血压还可进一步降低 但一般不低于110 70mmHg在治疗高血压的同时 干预患者检查出来的所有危险因素 并适当处理病人同时存在的各种临床情况 纠正不良生活习惯 降压治疗的核心理念 降压达标 减少事件 降压达标 减少事件 根本关键 目的收益 1 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害减少心 脑血管疾病的发病和死亡 循证医学改善生活质量 血压目标所有患者 140 90 140 90糖尿病 肾病 130 80 DM 130 80冠心病 130 80mmHg 2007年欧洲高血压指南 老年SBP难于140可适当灵活些 尤低危者 老年收缩压可降至150mmHg以下 高血压非药物治疗的内容 平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主 改变不良生活方式的益处 高血压药物治疗的原则 小剂量开始多数终身治疗 避免频繁换药合理联合 兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗 常用降压药的种类 钙拮抗剂如 非洛地平 氨氯地平 硝苯地平缓释片等利尿药如 氢氯噻嗪 吲达帕胺 呋塞米等 受体阻滞剂如 美托洛尔 比索洛尔 受体阻滞剂如 哌唑嗪 特拉唑嗪 体位性低血压 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 如 贝那普利 咪达普利 福辛普利 卡托普利血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 如 氯沙坦 缬沙坦 替米沙坦和坎地沙坦低剂量复方制剂 二氢吡啶类 钙拮抗剂 CCB 适用于各种类型的高血压患者长效CCB降压作用强 一天1次 服用方便无明确绝对禁忌证 与其它四种药联合中国高血压试验证据多 Syst China STONE FEVER CHIEF 适合国情 高盐饮食 嗜酒不影响降压疗效 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 颈动脉增厚 糖耐量异常 肾脏损害的患者对糖代谢和脂代谢无明显影响 长效钙通道阻滞剂 2007欧洲高血压指南没有强制禁忌证 推荐用于 脑卒中 老年单纯收缩期高血压 心绞痛 左室肥厚 颈动脉或冠状动脉粥样硬化 妊娠妇女 黑人高血压等 钙拮抗剂治疗高血压的长处 苯磺酸氨氯地平 不同的国家 共同的选择 IMS2007Q4MAT 利尿剂 噻嗪类利尿剂价格便宜 疗效肯定 适用于轻中度高血压 老年 单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 钙拮抗剂 ACEI ARB 副作用 低钾血症 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 停药 血钾小于3 5mmol L 痛风 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其在静息心率较快 80次 分 或合并心绞痛时 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 受体阻滞剂 注意事项 用药前心率低于55次 分 II度或II度以上房室传导阻滞时 哮喘和周围血管疾病不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 故在缺血性心脏病及高血压治疗中如果必须 应逐渐停用 应用 受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用 但若心率低于50次 分 应减量或停药 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 临床应用的指征 ACEI是安全和有效的降压药物 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴有 1 左心室肥厚 2 左室功能不全或心力衰竭 3 心肌梗死后心室重构 4 糖尿病 5 周围血管病 雷诺现象或抑郁禁忌症 高血钾 妊娠 副作用 咳嗽 肌酐升高 ACEI优先适应证 2012欧洲高血压指南心力衰竭 左室肥厚 左室功能异常 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 颈动脉粥样硬化 蛋白尿或微量蛋白尿 心房颤动和代谢综合征等 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂是较新的一类降压药物 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 低血压 高钾 肌酐升高等不良反应的发生率同ACEI ARB优先适应证 2012欧洲高血压指南1 老年患者2 糖尿病3 肾功能不全4 脑卒中5 冠心病和心衰6 房颤7 代谢综合征 ACEI ARB类药物的绝对禁忌证 妊娠血管神经性水肿高钾血症双侧肾动脉狭窄 降压药物的选择 1 降压药物的选择 2 降压药物的选择 3 临床试验结果支持的降压药组合 利尿剂和 受体阻滞剂 糖脂代谢异常者慎用 利尿剂和ACEI或ARB钙拮抗剂 二氢吡啶 和 受体阻滞剂钙拮抗剂和ACEI或ARB钙拮抗剂和利尿剂 受体阻滞剂和 受体阻滞剂 白色为优选组合 黄色为慎用组合 如何选择最佳联合方案 噻嗪类利尿剂与ACEI 噻嗪类利尿剂与ARB 钙拮抗剂与ACEI 钙拮抗剂与ARB 钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂 氨氯地平 ACEI联合治疗更显著降低心血管发病率和死亡率 KennethJamersonetal 57thannualscientificsessionofACC 至首发CV事件的时间 天 主要终点 心血管发病率与死亡率 中期数据2008年3月 药物联合方案 ESC ESH2003GUIDELINE ESC ESH2007GUIDELINE 实线代表普通高血压人群首选的联合用药 方框表示经对照干预试验证明此类药物有益 单药与联合治疗的选择 在两者中选择 低剂量二种药联合 低剂量单药 轻型高血压低危 中危 常规血压目标 2 3级高血压高危 很高危血压目标更低 如血压未达标 原单药加足量 开始低量不同药 原联药加足量 加第三种低量药 二至三种药联合至足量 联合足量 二种至三种药联合至足量 如血压仍未达标 C D AD A BC A B 降压治疗药物选用参考 确诊高血压 血压 160 100mmHg低危 中危患者 血压 160 100mmHg高危患者 伴心脑血管病或糖尿病 对象 第一步 CDAB C DC AD AC B C BC DC AD A 第二步 加 阻滞剂 可乐定等 第三步 注 A ACEI或ARB B 阻滞剂C 钙拮抗剂D 利尿剂ACEI 血管紧张素转换酶抑制剂 ARB 血管紧张素 受体拮抗剂 C D AD A BC A B 联合用药方式 采取各药的按需剂量配比处方 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方 其优点是方便 有利于提高病人的依从性 复方制剂 复降片 降压0号 珍菊片 举例 降压药调整 1 轻中度高血压 初诊 首剂 小剂量开始中短效药 每1 2周长效药 每2 3周2 血压达标后 长期有效平稳控制血压不要频繁换药不能随意停药 夏季血压偏低可减量 高血压社区分级分层防治参考方案表 1 高血压社区分级分层防治参考方案表 2 高血压社区分级分层防治参考方案表 3 高血压社区分级分层防治参考方案表 4 高血压社区分级分层防治参考方案表 5 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 高血压社区分级分层防治参考方案表 6 降压作用 85 90 降压外作用 15 10 生活方式改变等降压外作用依赖降压作用降压疗效依赖 1 降压幅度 基线血压 危险程度 并发症及合并症 降压对象等 2 合适的药物 品种 剂量 用法 时程 配伍 等 降压达标是关键 全面防治为根本 难治性高血压 定义 应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压 原因 难治性高血压有真性与假性之分 应注意区别 假性难治性高血压多为白大衣高血压 以及病人上臂较粗 使用的袖带不合适 真性难治性高血压原因可有 未发现的继发性高血压 治疗依从性较差 应用有升压作用的药物 体重增加 酗酒 利尿剂治疗不充分 进展性肾功能不全 高盐摄入等情况 防治措施 规范血压测量方法 正确使用降压药物 明确诊断 找出原因 对症治疗 及时请专科医生会诊或转院诊治 组合方案 利尿剂 钙拮抗剂 ARB 阻滞剂 高血压急症 处理原则 不论是何种类型的高血压急症均应立即降压 在紧急处理的同时立即呼叫 120 联系尽快转诊 视情考虑口服短效降压药 如卡托普利 拉贝洛尔 可乐定 在密切监测血压的情况下 有条件的可缓慢静脉滴注硝普钠 应注意降压的速度和程度 最初可使血压在原血压水平的基础上1小时血压下降20 25 2 6h降至160 100mmHg 夹层瘤SBP降至100mmHg 可耐受 社区乡村降压药物价格考虑 每片药价格 几分钱几角 3元钱3 5元5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片安内真拜新同阿替洛尔 社区高血压防治管理流程图 高血压评估主要流程 新发现高血压 测量非同日3次血压 确诊高血压化验检查 尿 血钾 肌酐 糖 脂 尿酸 心电图 排除继发性高血压危险分层 BP 病史 TOD RF 分级管理 1 2 3级 治疗 非药物药物 高血压治疗血压达标时间 原则 能耐受 尽早达标 长期达标对药物能耐受 血压达标6 8周对药物耐受性差 血压达标可延至12周老年人 血压达标时间可适当延长血压未达标 血压应 160 100mmHg血压未达标 测量血压 查明原因 调整治疗药 原药加量或两种药联合 换药 血压达标的实际要求 血压目标值 要求实际血压值BP 140 90mmHg 120 138 70 88多数人血压130 80BP 130 80mmHg 110 128 70 78多数人血压120 75 降压药的选择 降压治疗的收益主要来自降压本身常用5种降压药均可作为初始药和维持药大部分患者需1种以上降压药才能使血压达标 联合治疗有效且可耐受固定复方制剂使用方便 有利于提高治疗依从性 固定剂量联合治疗的优势 依从性 易于肯