经腹股沟腹膜前腹股沟疝修补术PPT课件.pptx

Transinguinalpreperitoneal TIPP 经腹股沟腹膜前疝修补技术培训 江苏省人民医院普外科南京医科大学第一附属医院陈思梦 2020 3 18 1 内容 腹股沟疝概况和分型疝修补材料学Lichtenstein无张力疝修补术要点UHS双层补片疝修补术介绍 2020 3 18 2 概述 疝在普通人群中的发生率估计为3 1男性人群的发病率为6 8 男性和女性的比率 12 12平均年龄 60岁全世界超过5百万疝患者施行了疝修补术 世界各国张力修补vs 无张力修补都不尽相同择期手术和急诊手术的比率 12 12 Lichtenstein HerniaRepairWithoutDisability 2nded St Louis MO IshiyakuEuroamerica Inc 1986 chapt 2Abrahamsonetal Maingot sAbdominalOperations 9thed Appleton1990 Chapt 11 数据来源于ETHICON的市场调研情况 2020 3 18 3 腹股沟疝和疝修补术 每年全世界有超过两千万台 1 2003年美国约80万台腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术占普外科手术10 15 2 45 64岁人群发生率为每年0 7 超过75岁人群发生率达到每年1 5 3 牛津地区每年每千人中1 3人接受疝手术 4 瑞典发生率每年每千人1 8人次 5 2020 3 18 4 腹股沟疝不可自愈择期手术治疗最佳 致命风险潜在年龄风险日俱手术安全下降 2020 3 18 5 腹股沟斜疝 I II III 根据内环的大小分型 腹壁小缺损 大小刚合适 内环可以通过一个手指 小疝囊可以通过内环 内环可以通过二个手指 较大的疝囊可以通过内环 2020 3 18 6 腹股沟直疝 IV V VI 内环大小正常 根据腹股沟管底部缺损的大小分型 大腹壁缺损整个直疝底被破坏 憩室样腹壁缺损直疝底不大于一手指宽 裤型疝 斜疝直疝复合疝 2020 3 18 7 股疝 腹内观 腹横筋膜 腹股沟深环 股环 VII 2020 3 18 8 CLASSIFICATION Nyhus 1993年 斜疝内环正常后壁完好疝囊至腹股沟管中部 斜疝内环扩大后壁基本正常疝囊可及整个腹股沟 后壁缺损 a直疝 b斜疝疝囊常达阴囊可为滑动性疝 c股疝 复发疝 包括复合疝 2020 3 18 9 SURGICALMANAGEMENT Nyhus 根据分型选择术式 1993年 斜疝内环正常疝囊高位结扎 斜疝内环扩大疝囊高位结扎缩小内环 后壁缺损 a直疝Shouldice McVay Condon Nyhus 补片修补 b斜疝同上 c股疝髂耻束与耻骨梳韧带缝合 复发疝 包括复合疝 髂耻束 后壁 修补补片修补 2020 3 18 10 材料学进展 二战后合成修补材料出现法国 Aquaviva用尼龙材料美国 Usher和Koontz用聚丙烯材料法国 Stoopa和Rivers用聚酯材料美国 1968年出现了聚四氟乙烯材料近年来脱细胞基质生物材料出现同种异种 2020 3 18 11 补片分类 BiomaterialmeshBiologicalmesh 2020 3 18 12 使用超过50年修补确实病人的抱怨腹壁活动受限术后疼痛不适网片强度是否过了 网片需要多大强度 TraditionalHeavyWeightMeshes 2020 3 18 13 坚硬的网塞 2020 3 18 14 坚硬的补片 2020 3 18 15 J SurgRes2005 129 NormalIntra abdominalpressure正常腹腔内压力变化 Sufficientmechanicalstrengthtomeetphysiologicrequirementsofabdominalwall网片拥有足够的机械强度以满足腹壁生理的需要 IsHWPPMeshtooStrong 重量型网片够强吗 最大 150mmHg 2020 3 18 16 S Postetal BritishJournalofSurg 2004 91 44 48 Useoftraditionaldenselywovenpolypropylenemeshesprobablyrepresentsmechanicaloverkillastheforcesoccurringintheabdominalwallarefarbelowthebreakingstrengthofthesemeshes Theyinduceaprofoundinflammatoryreaction leadingtoafirmscarplatewithreducedelasticityoftheabdominalwall ThelowweightlargeporeVYPROmesh Increasedelasticityisdetectable invivofollowingintegrationofsuchameshintotheabdominalwall 正常腹壁压力远远低于腹壁修补中传统聚丙烯网片破裂所需压力 这样的网片能够诱发严重的组织反应 形成了一个造成腹壁弹性下降的疤痕板 轻质大网孔薇普网片 增加腹壁弹性得到证实 AbdominalWallCompliance腹壁顺应性 2020 3 18 17 Alterconstructionofthemeshinsuchawayastoallowhandlingcharacteristicsofatraditionalmeshwhiledelivering 对网片结构的这种改进可以保留传统网片的良好操作性特点 同时可以 Asecurerepair Morenaturalabdominalwallability Improvedpatientcomfort Lessforeignbodyimplantedoverthelifetimeofthepatient可靠的修补 更自然的腹壁活动力 改善术后舒适度 减少异物植入 LightweightMeshRequirements轻量网片的要求 2020 3 18 18 Measuredafterabsorptionofabsorbablecomponents Laying Standing Pain Pressing Vomiting Mersilene PROCEED ULTRAPRO PROLENE Soft PROLENE Coughing 4 13 44 59 110 150 430 620 650 700 1650 ComparisonofAbdominalPressurewithMeshBurstStrength 500 1000 1500 Pressure mmHg 压力 0 TrueCuttingEdge Lightweight 腹腔内压力变化和网片强度的比较 2020 3 18 19 腹股沟疝手术现状 复发已不是主要问题其它手术并发症 慢性疼痛技术 熟练性合理性麻醉 局部麻醉 保留运动功能的硬膜外麻醉经济 耗时耗材 选择术式综合考虑 2020 3 18 20 强生腹膜前疝修补技术培训追踪 7成以上不同程度地开展了 腹膜前间隙修补手术 阻碍其开展该手术的主要原因在非技术方面 产品价格贵病人不接受 和 医院渠道无产品 已开展的医生普遍表示 93 5 技术上没有困难个别医生在技术上仍存在困难 2020 3 18 21 ShouldiceRepair Toronto 2020 3 18 22 无张力疝修补术 概念应用合成材料的腹股沟疝修补术不扰乱正常解剖结构和没有张力的情况下完成无张力修补应该是简单 快速 少疼痛 快恢复和不限制体力活动Tension FreeHernioplastyIrvingL Lichtenstein1986 2020 3 18 23 无张力疝修补术 开放式疝修补手术 平片式疝修补术 Lichtenstein术式 疝环充填式疝修补术 Rutkow术式 腹膜前疝修补术 GPRVS手术 Stoppa术式 PHS双层补片疝修补术 Gilbert术式 弹力环补片疝修补术 Kugel术式 腹腔镜疝修补手术 经腹腔腹膜外修补 TAPP 完全腹膜外修补 TEP 腹腔内网片修补 IPOM 2020 3 18 24 补片与腹横筋膜的关系 源于Bassini手术的无张力疝修补术平片式疝修补术网塞疝修补术 筋膜前修补路径熟悉操作简单学习容易源于Stoppa手术的无张力疝修补术 筋膜后修补全新的概念解剖路径操作 2020 3 18 25 LichtensteinTension FreeHernioplasty 20世纪80年代中期Lichtenstein应用Marlex网片进行腹股沟疝修补 复发率降到1 以下 86年正式提出 无张力疝修补 概念 Lichtenstein术式 腹外斜肌腱膜下间隙分离 第一间隙或腹股沟盒 腹股沟韧带缘到联合肌腱约5cm宽 耻骨结节下1 5 2cm到内环上2cm约10cm长平片大小与其一致 分离间隙不能小 精索与耻骨间隙内可容平片超过耻骨结节放置 符合Lichtenstein修补范围的原则是5cm 10cmAmid建议用8 12cm的网片平片沿 腹股沟盒 边缘放置并缝合固定腹外斜肌腱膜关闭后与后壁产生夹紧 2020 3 18 27 Lichtenstein术式 寻找分离疝囊 高位游离而非高位结扎 疝囊游离后翻入 腹腔内 疝囊过大予以横断 残端缝合关闭后翻入 腹腔 远端疝囊保留 需严格止血 术后残留疝囊可能发生积液 扩大的内环可进行适当的缩窄修补 2020 3 18 28 Lichtenstein术式 精索向上 向外拉开 取6cm宽11cm长超普或薇普网片 裁成脚形状置腹外斜肌腱膜下 肌腱弓和腹内斜肌表面 普理灵缝线超过耻骨结节1 2cm的腱膜组织上与网片圆端做第1针缝合 连续缝合网片下缘与腹股沟韧带至内环水平 薇乔缝线在网片上缘做间断或连续缝合 固定于肌腱弓表面或腹外斜肌腱膜反折处 2020 3 18 29 Lichtenstein术式 网片外侧方尾端剪开分成两尾 上叶较宽2 3 下叶较窄1 3 包绕精索后上叶盖在下叶上面 精索孔远端裂口缝合 完成人工内环 把网片的尾部插入腹外斜肌腱膜下间隙 可固定1 2针在腹股沟韧带上 精索复位 薇乔连续缝合腹外斜肌腱膜 缝合皮下组织和皮肤 2020 3 18 30 精索开口燕尾交叉技术 2020 3 18 31 Lichtenstein术式 优点无张力修补简单快速易学易教 缺点腹股沟盒广泛分离仅耻骨肌孔上区修补筋膜前修补过多的缝合 2020 3 18 32 优点简单迅速网片填塞缺损治疗和预防缝合少腹股沟盒少解剖 缺点网塞皱缩 可75 移位不适感 筋膜前修补筋膜后修补 毫厘之间 补片偏小修补范围小耻骨肌孔上区 PlugandPatchRepair 2020 3 18 33 ProleneHerniaSystem 筋膜后修补专用装置 2020 3 18 34 传统的Stoppa手术 2020 3 18 35 Wantz手术 聚酯补片 2020 3 18 36 传统的单侧巨大补片疝修补术 2020 3 18 37 现代腹股沟疝修补术 腹腔镜手术 九十年代初 IPOM TAPP TEP创伤小恢复快避开前路双侧探查特殊设备全身麻醉Shouldice手术 Lichtenstein手术 Rutkow手术局部麻醉或椎管麻醉非筋膜后修补 2020 3 18 38 现代腹股沟疝修补术 开放的非腔镜微创手术 九十年代末 PHS前入路TIPP经腹股沟腹膜前疝修补术Kugel后入路创伤小恢复快全面修复无需特殊设备局部麻醉 2020 3 18 39 筋膜后修补的合理性 力学 通过疝环作用于补片 使其远离腹横筋膜 点状 线状拉力 撕裂作用于补片 使其紧贴于腹横筋膜 片状压力 不易移位 筋膜后修补的合理性 解剖学 肌耻骨孔 前面观内面观 2020 3 18 41 腹腔镜下内面观 2020 3 18 42 TAPP修补效果 2020 3 18 43 PHS修补效果 2020 3 18 44 PHSDesignandFunction 下片覆盖腹股沟的全部三个三角区域 MPO 2020 3 18 45 PHSDesignandfunction 颈柱连接上下网片降低移位的风险为上 下片提供稳定性 2020 3 18 46 PHSDesignandfunction 上片加固中间和外侧三角网片小裂口容纳精索很少的缝合 2020 3 18 47 ULTRAPROHerniaSystemOverview 一种预成型三维疝装置由几乎等量的可吸收单乔纤丝和不可吸收的普理灵纤丝构成的 下层再加一层单乔成分的可吸收膜来加强网片 利于下层网片的展平 Onlaymesh Cylinderconnector Underlaymesh 2020 3 18 48 UHS在腹膜前可以完全展开 可以覆盖整个耻骨肌孔和保护整个腹股沟区 象弹簧展开一样 内层网片展开更方便可以根据腹壁结构保持开放有弹性的状态在腹膜前肯定可以完全展开 能在腹膜前完全展开 有助展开良好手感 ULTRAPROHerniaSystemKeyBenefits UHS的主要优势 2020 3 18 49 通过 可以减少异物残留由更细的纤丝组成大孔结构 相比于其他网片有更大的表面积 添加了可吸收成份使得网片在植入时有良好的手感便于铺展 ULTRAPROHerniaSystemOvervie 上层 具有MONOCRY成份的下层网片 连接体 2020 3 18 50 精索结构 精索内筋膜 腹横筋膜的延续提睾肌筋膜 腹内斜肌 腹横肌的延续精索外筋膜 腹外斜肌的延续 2020 3 18 51 腹膜前间隙 Bogros间隙 从脐下腹直肌后方向外下分离 外侧为髂筋膜 前是腹横筋膜 后为壁层腹膜 它是现代疝外科后进路修补术式和腹腔镜修补 TEP TAPP 的必经之路 也是腹膜前修补手术网片的放置空间 Retzius间隙 又称耻骨后或膀胱前间隙 腹直肌后方向下分离 以耻骨前列腺韧带或耻骨膀胱韧带为界 2020 3 18 52 疝环切开颈肩技术 斜疝明显精索提起后肌腱弓交界处真疝囊颈半环形切开腹横筋膜或钝性撑开疝囊与腹横筋膜容易分开进入Bogros间隙入路 假疝囊颈处疝囊与腹横筋膜粘连致密疤痕困难 损伤腹壁下血管 撕破疝囊腹膜 2020 3 18 53 肩部进入无阻碍通道的标志 斜疝明显直疝不明显摩擦导致疝囊颈部与疝环间疤痕粘连跨出疤痕圈 2020 3 18 54 SixStepsforPlacingPROLENE polypropyleneHerniaSystem PHS 第二步 在后壁被打开后 通过肉眼观察确定腹膜外 黄色 脂肪层和库珀韧带来确定你已经在腹膜前间隙 第三步 接下来 用食指从中间向周围钝性分离以建立腹膜前间隙 2020 3 18 55 腹膜前间隙分离技术 填塞纱布手指分离注水分离 2020 3 18 56 填塞纱布分离腹膜前间隙 2020 3 18 57 Philip技术 2020 3 18 58 2020 3 18 59 腹腔镜术中看精索腹壁化 2020 3 18 60 腹膜前间隙分离成功的标志 精索腹壁化 内脏囊与精索分离 范围要足够否则补片边缘折叠腹膜外脂肪腹膜化内侧腹膜较厚时精索脂肪瘤处理回纳或切除盲视技术的不足鞘突未闭与鞘突残留 直疝时易忽视 2020 3 18 61 2020 3 18 62 SixStepsforPlacingPROLENE polypropyleneHerniaSystem PHS 第四步 用海绵镊子夹住上片及连接部 第五步 将疝装置充分置入缺损处 并用镊子或手指展开下片 2020 3 18 63 UHS上层裁剪 2020