年终总结、分析持续改进记录(模板).doc

年年终医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动医疗质量与安全管理小组活动记录活动日期： 年 月 日活动地点：主 持 人： 科主任记 录 人：参加人员：一、科室主要业务指标分析与改进措施（一） 年各月科室主要业务指标 完成 月 指标 份监测指标项目 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月门诊人次200180250195180230出院人数（人）6710111098101110门诊手术人数（人）654855704860住院手术人数（人）603560653555病床使用率（%）9610511098105110床位周转次数101515141316平均住院日（天）14.013.012.512.812.612.5门诊患者人均费用（百元）200240235230220235住院患者人均费用（千元）9.58.68.58.27.98.5（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：（四）改进措施：二、医疗质量管理分析与改进（一）全年各月医疗质量主要完成情况 监测 月 指标 份监测指标项目 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院患者死亡率（%）5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%5.0%4.0%3.5%2.5%2.0%1.0%2周内再住院率（%）2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%2.0%3.0%1.5%1.0%0.5%0.0%1月内再住院率（%）3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%3.0%3.5%2.5%2.0%2.3%0.0%非预期再次手术率（%）2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%2.5%2.0%1.0%3.0%0.0%0.0%住院超过30天患者人数（人）手术死亡率（%）5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%5.0%4.2%3.0%2.0%1.0%1%临床路径完成率（%）80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%80.0%85.0%90.0%95.0%96.0%97.0%单病种平均住院日181716.517.51716181716.517.51716抢救成功率（%）96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%96.0%98.0%98.5%98.5%97.0%97.0%主要诊断与病理诊断符合率（%）100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%100.0%100.0%100.0%100.0%98.0%100.0%输血人数输血总人次（200ml/次）一次输血2000ml（例数）门诊处方合格率94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%94.0%95.0%96.5%94.0%97.0%96.0%甲级病案合格率96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%96.0%98.0%97.0%95.0%96.0%96.5%（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：（四）改进措施：三、抗菌素应用管理与改进（一）抗菌素应用指标监测 实际值 月 份监测指标项目 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月住院部抗菌药物使用率60%70%65%63%68%50%60%70%65%63%68%50%门诊抗菌药物使用率45%56%60%50%57%63%45%56%60%50%57%63%抗菌药物使用强度（DDD）344830272633344830272633预防应用抗菌药使用率30%25%35%24%22%26%30%25%35%24%22%26%抗菌药物应用前细菌培养送检率100%90%98%96%94%98%100%90%98%96%94%98%使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率（%）（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：（四）改进措施：四、院内感染管理与改进（一）全年院内感染监测指标 发生率（%） 月 份监测指标项目 一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月院内感染0.2%0%0.1%0%0.1%0%使用呼吸机相关肺炎0.3%0.2%0.23%0.25%0.15%0.1%留置导尿管相关泌尿系感染0.4%0.2%0.2%0.15%0.12%0.1%血管导管相关血流感染0.1%0%0.07%0%0.04%0.02%（二）对以上指标进行评价：（三）评估（分析）原因：（四）改进措施：五、医疗安全管理与分析（一）全年医疗安全监测医疗安全主要监测项目一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月不良事件上报人数（人）10119642住院患者压疮发生率211000医院内跌倒/坠床发生率324321输血/输液反应发生率021110医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率000000医源性气胸发生率000000因用药错误导致患者死亡发生率000000手术后并发症发生率4322