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抗菌药物临床应用指导原则 药学部 郑媛媛2016年5月26日 2020 3 18 1 内容 背景抗菌药物基础知识抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物临床应用管理 2020 3 18 2 背景 2014年4月 世界卫生组织发布了 抗菌药物耐药 全球监测报告 主要调查结果 在有些国家 鉴于耐药性 碳青霉烯类抗菌药物对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染的患者无效 喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一 这种药物的耐药性 从1980s的几乎为零 到今天许多地方的国家中半数以上 2020 3 18 3 背景 中国的抗菌药物耐药问题有多严重 据统计 我国发生金黄色葡萄球菌感染的患者中 约有50 以上的患者携带耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌 MRSA 根据2011年CHINET数据显示 2020 3 18 4 背景 2001年11月 卫生部等研究决定 共同组织起草 抗菌药物临床应用指导原则 2004年10月 抗菌药物临床应用指导原则 发布实施 提出由各医疗机构将抗菌药物分为非限制使用 限制使用和特殊使用三类进行分级管理 2020 3 18 5 背景 2005年8月 卫生部等下发了 关于建立抗菌药物临床及细菌耐药监测网的通知 在全国建立 抗菌药物临床应用监测网 和 细菌耐药监测网 2006年4月 卫生部下发了 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 提出来五大类 特殊使用 的抗菌药物 包括包括4类抗菌药物和部分抗真菌药 2020 3 18 6 背景 2009年3月 卫生部下发了 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理的有关问题通知 2012年8月 抗菌药物临床应用管理办法 实施 要求由省级卫生行政部门制定抗菌药物分级管理目录 医疗机构采购的抗菌药物品种和品规受到限制 2020 3 18 7 背景 2013年5月 下发了 关于进一步开展抗菌药物临床应用管理专项整治活动的通知 更严格的控制抗菌药物采购的品种 品规和数量 2014年4月 卫计委下发了 国家卫计委办公厅关于做好2014年抗菌药物临床应用管理工作的通知 2020 3 18 8 背景 2015年1月 卫计委发布了 关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知 处方负面清单管理 处方点评等形式控制抗菌药物不合理的应用 2015年8月 卫计委发布了2015版 抗菌药物临床应用指导原则 2020 3 18 9 基本概念 抗生素 antibiotics 微生物代谢产物 低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物 细菌 真菌 支原体 衣原体和病毒等 还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用包括天然抗生素和人工半合成抗生素 2020 3 18 10 常用抗生素 1 内酰胺类 青霉素 头孢菌素等 2 氨基糖苷类 链霉素 庆大霉素 卡那霉素 阿米卡星等 3 四环素类 四环素 土霉素 多西环素 米诺环素等 4 大环内酯类 红霉素 琥乙红霉素 罗红霉素 乙酰螺旋等 5 氯霉素类 氯霉素 6 林可霉素类 林可霉素 克林霉素 7 其他类抗生素 去甲万古霉素 磷霉素 利福平等 8 抗真菌抗生素 两性霉素B 灰黄霉素 制霉菌素等 9 抗肿瘤抗生素 常用的有丝裂霉素 阿霉素等 2020 3 18 11 基本概念 抗菌药物 antibacterialdrugs 对细菌具有抑制或杀灭作用的药物 包括人工合成抗菌药和抗生素 2020 3 18 12 人工合成抗菌药物 喹诺酮类 左氧氟沙星 环丙沙星等磺胺类 磺胺甲恶唑 磺胺异恶唑等硝基呋喃类 呋喃妥因 呋喃唑酮硝基咪唑类 甲硝唑 替硝唑等 2020 3 18 13 抗微生物药的分类 根据化学结构和药理作用 内酰胺类抗生素氨基糖苷类及多粘菌素类大环内酯类 林可霉素类及多肽类四环素类及氯霉素类抗生素人工合成抗菌药抗真菌药抗病毒药抗结核病及抗麻风病药 抗生素 抗菌药物 抗微生物药 2020 3 18 14 基本原则 正确合理应用抗菌药物 提高疗效 降低不良反应发生率减少或减缓细菌耐药性发生 有无指征应用抗菌药物 选用的品种及给药方案是否正确 合理 15 2020 3 18 治疗性应用的基本原则 16 2020 3 18 治疗性应用的基本原则 17 2020 3 18 治疗性应用的基本原则 抗菌药物治疗方案 应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制订 18 品种选择 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物给药剂量 按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药 给药次数 根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程 一般宜用至体温正常 症状消退后72 96小时 联合应用 抗菌药物的联合应用要有明确指征给药途径 全身给药 口服 肌肉或静脉注射 局部给药 2020 3 18 治疗性应用的基本原则 给药剂量 2020 3 18 19 治疗性应用的基本原则 给药途径 抗菌药物的局部应用宜尽量避免 只限于少数情况 例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗 鞘内 脓腔 粘膜 注意 20 2020 3 18 预防性应用基本原则 原则上不应预防使用抗菌药物普通感冒 麻疹 水痘等病毒性疾病 昏迷 休克 中毒 心力衰竭 肿瘤 应用肾上腺皮质素等患者 留置导尿管 留置深静脉导管以及建立人工气道 包括气管插管或气管切口 患者 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用 2020 3 18 21 围手术期抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 预防手术部位感染包括浅表切口感染 深部切口感染和手术所涉及的器官 腔隙感染不包括与手术无直接关系的 术后可能发生的其他部位感染 2020 3 18 22 预防性应用基本原则 手术切口的分类 2020 3 18 23 预防性应用基本原则 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择I类切口手术患者预防使用抗菌药物原则上不联合预防使用抗菌药物 其中 腹股沟疝修补术 包括补片修补术 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱手术 颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物 2020 3 18 24 预防性应用基本原则 给药方案给药途径 大部分为静脉输注 仅有少数为口服给药 给药时机 静脉输注应在皮肤 黏膜切开前0 5 1小时内或麻醉开始时给药 剖宫产从脐带结扎后开始给药 万古霉素 氟喹诺酮类需输注较长时间 在手术前1 2小时开始给药 2020 3 18 25 预防性应用基本原则 维持时间 覆盖时间包括手术全过程手术时间较短 2小时 的清洁手术术前给药一次 手术时间 3小时或超过所用药物半衰期2倍以上 或成人出血量超过1500ml 术中应追加一次 清洁手术预防用药不超过24小时 心脏手术可视情况延长至48小时 清洁 污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24时 污染手术必要时延长至48小时 2020 3 18 26 特殊病理 生理状况 肾功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用 2020 3 18 27 抗菌药物临床应用管理 制定抗菌药物目录