抗菌药物临床应用探讨PPT课件.ppt

抗菌药物临床运用探讨 郫都区中医医院魏华 主要内容 一 抗菌药物 分类 作用机制和特点二 PK PD理论的应用三 PAE理论介绍四 妊娠期和哺乳期抗菌药物的使用五 儿童抗菌药物的使用六 癌痛的三阶梯治疗七 处方点评 2 相关概念 1 抗感染药物 用于治疗感染性疾病的药物统称为抗感染药物 包括用于治疗各种病原体 细菌 真菌 病毒 寄生虫等 所致感染的各种药物 2 抗菌药物 指对病原菌具有抑制或杀灭作用的一类药物 主要用于病原体引起的感染性疾病的防治 包括绝大部分的抗生素和磺胺类 咪唑类 硝基咪唑类 喹诺酮类等化学合成药物 3 抗生素 指由微生物 包括细菌 真菌 放线菌属 或高等动植物在生活中过程中所产生的具有抗病原体或其他活性的一类次级代谢产物 能干扰其他生活细胞发育功能的化学物质 3 何为合理使用抗菌药物 合理用药是从管理和使用的角度 以现代的 系统的 综合的医学及药学为指导 使药物的应用符合安全 有效 方便和经济的要求 4 抗菌药物临床应用的基本原则 针对治疗性应用 诊断为细菌性感染者方有指针应用抗菌药物 查明感染病原 依据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物 抗菌药物的经验治疗 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点用药 5 抗菌药物临床应用的基本原则 1 品种选择 菌种和药敏 2 给药剂量 治疗剂量范围给药 3 给药途径 口服 静脉或肌肉注射 局部应用 4 给药次数 药动学及药效学结合 5 疗程 抗菌药物疗程因感染不同而异 6 抗菌药物的联合应用 6 抗菌药物分类 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类 氟喹诺酮类 磺胺类 林可霉素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 肽类 噁唑烷酮类 利福霉素类 内酰胺类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类 喹诺酮类 磺胺类 抗菌药物 林可霉素 大环内酯类 氨基糖苷类 四环素类 氯霉素类 糖肽类 噁唑烷酮类 利福霉素类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 内酰胺酶抑制剂单环类头霉素类 7 二 抗菌药物作用机制 干扰细菌细胞壁的合成损伤细胞膜影响细菌细胞的蛋白质合成影响核酸代谢其它 如影响叶酸代谢 8 叶酸代谢磺胺 阻断细胞壁合成万古霉素青霉素类头孢菌素类等 阻断DNA合成氟喹诺酮类 利福平 作用于核糖体 抑制蛋白质合成红霉素阿奇霉素四环素类氯霉素氨基糖苷类 THFA DHFA 对氨基苯甲酸 细胞壁 DNA 核糖体 细胞膜 Neu Science1992 257 1064 抗菌药物作用机制示意图 损伤细胞膜通透性两性霉素 多粘菌素 制霉菌素 9 不同种类抗菌药物的作用机制 10 1 内酰胺类抗生素 1 内酰胺类抗生素的作用机制 2 内酰胺类抗生素的分类 3 内酰胺类抗生素的特点 11 1 内酰胺类的作用机制 内酰胺类抗生素 青霉素结合蛋白 转肽酶受抑制 交叉联接阻断 细胞壁缺损 水分进入 细菌膨胀 变形 破裂死亡 与细菌细胞膜上的青霉素结合蛋白 PBPs 结合 PBPs与细胞壁合成有关 从而阻断细胞壁的合成 导致细菌细胞壁缺损 细菌破裂溶解而死亡 12 2 内酰胺类的分类 青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 青酶烯类 内酰胺酶抑制剂复合制剂单环类头霉素类氧头孢烯类 13 2 1 青霉素类 杀菌作用强 毒性低新品种抗菌谱广 价廉青霉素G大剂量CSF浓度高过敏反应率高 14 青霉素类抗生素的分类 窄谱青霉素 抗革兰阳性球菌 对革兰阴性杆菌效果差 不耐酶 青霉素G 苄星青霉素及青霉素V等 抗菌谱 不产酶的G 菌 G 球菌 螺旋体 放线菌 耐酶 甲氧西林 新青 苯唑西林 新青 抗菌谱 青霉素 产青霉素酶的金葡菌广谱青霉素 抗革兰氏阴性杆菌活性增强 氨基青霉素 氨苄西林 阿莫西林等 抗菌谱 青霉素 不产酶的部分革兰阴性杆菌 耐酸口服 抗假单胞菌青霉素 哌拉西林 替卡西林 美洛西林 等 抗菌谱 氨苄西林 铜绿假单胞菌 不耐酸不可口服 15 一 抗菌药物 分类 作用机制和特点 1 青霉素类耐酸青霉素 青霉素 苯氧青霉素耐酶青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林广谱半合成青霉素 无抗假单胞活性 氨苄西林 阿莫西林有抗假单胞活性 磺苄 哌拉 替卡 美洛 呋布主要用于革兰氏阴性菌的青霉素 美西林 替莫西林主要用于革兰氏阳性菌的青霉素 萘夫西林 氟氯西林 桑福德抗微生物治疗指南 热病 16 一 抗菌药物 分类 作用机制和特点 青霉素类的抗菌谱不产酶G 产酶葡肠球大肠 流感铜绿 沙 痢沙雷菌青G 耐酶青 氨青 哌拉 17 一 抗菌药物 分类 作用机制和特点 2 头孢菌素类一代 对青霉素酶稳定 但被 内酰胺酶水解 主要用于敏感G G 菌二代 对 内酰胺酶稳定 铜绿耐药三代 对 内酰胺酶稳定 组织分布好 MRSA 肠球菌耐药 对肠杆菌科抗菌活性加强 但不动杆菌常耐药四代 对 内酰胺酶 尤其是AmpC酶稳定 对细菌细胞膜穿透力增强五代 头孢洛林耐甲氧西林葡萄球菌感染 多重耐药肺炎链球菌感染 常见的革兰氏阴性菌感染 18 G G 耐酶血浓度蛋白肾毒性其他结合率头孢 氨苄 耐低低低头孢 唑啉 耐高高单低头孢 拉定 耐高低低无钠 口服 注射头孢硫咪 耐高 单低不透过血 脑脊液屏障 第一代头孢 19 第二代头孢 对产气 肺杆 枸橼酸杆菌等有作用呋辛Cefuroxime低毒 耐酶 入脑替安Cefotian难入脑孟多Cefamandole出血倾向 20 第三代头孢 21 广谱 四代 对铜绿有效对广谱b 内酰胺酶稳定 亲和力 膜穿透 对金葡 肠杆菌与枸橼酸杆菌 I型酶 作用 T1 2b2h 蛋白结合率 5 每日2 4g 分2次主要用于耐三代头孢的菌株 G 为主 所致感染 第四代头孢头孢吡肟 22 G 四代 一代 二代 三代G 一代 二代 三代 四代 23 第三 四代头孢菌素抗菌活性 24 3 其他 内酰胺类 头霉素 二代头孢 厌氧菌 对产ESBLs菌有效氧头孢烯类 三代头孢 厌氧菌单环 内酰胺类 氨曲南 窄谱 对G 菌强大的活性 内酰胺类 酶抑制剂氨苄西林 舒巴坦 优立新 舒氨新阿莫西林 克拉维酸 安美汀替卡西林 克拉维酸 特美汀头孢哌酮 舒巴坦 舒普深哌拉西林 他唑巴坦 特治星碳青霉烯类 强大的抗菌活性 嗜麦芽窄食菌天然耐药 25 抗葡萄球菌 肠球菌等活性 帕尼培南 亚胺培南 美罗培南抗肠科杆菌活性美罗培南 帕尼培南 亚胺培南抗铜绿假单胞菌活性美罗培南 亚胺培南 帕尼培南鲍曼不动杆菌亚胺培南 美罗培南 帕尼培南 26 b 内酰胺酶抑制剂 27 优力新力百汀特美汀舒普深特治星肠杆菌科 铜绿 沙雷 不动杆菌 肠球菌 嗜麦芽窄食 中枢感染 氨苄西林阿莫西林替卡西林头孢哌酮哌拉西林舒巴坦克拉维酸克拉维酸舒巴坦他唑巴坦 28 4 氨基糖甙类 水溶性好 在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收 血清半衰期2 3小时不良反应 耳 肾毒性 神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素 对革兰氏阴性菌 结核和分枝杆菌有效对杆菌阿米卡星最佳 对球菌奈替米星最强 29 不适用于治疗社区肺炎组织浓度不高 分泌物穿透性差活性受酸性和厌氧环境影响对肺炎链球菌活性差 不良反应多主要与其它药物联合治疗医院肺炎抗菌活性以阿米卡星 异帕米星为佳奈替米星价格对G 活性强可一天一次给药 30 4 氨基糖甙类抗生素 主要适应证革兰阴性杆菌感染严重病例联合用药革兰阳性杆菌严重感染肠球菌属 草绿色链球菌感染金葡菌 表葡菌感染结核 非典型分支杆菌感染大观霉素淋病巴龙霉素肠阿米巴 隐孢子虫感染 31 5 大环内酯类 不同品种之间具交叉耐药性对需氧G 厌氧菌 支原体 衣原体 军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低 变态反应少14环 红霉素 克拉霉素 罗红霉素15环 阿奇霉素16环 麦迪霉素 交沙霉素 螺旋霉素 32 新大环内酯类 特点 阿奇霉素 罗红霉素 克拉霉素抗菌谱扩大 覆盖G G 球菌 嗜血杆菌 厌氧菌 部分G 杆菌 非细菌微生物 对G 菌有良好抗菌活性 对支原体 衣原体 军团菌 幽门螺旋杆菌有抗菌作用 阿奇霉素 克林霉素对流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 奈瑟淋球菌有良好活性 对胃酸更稳定 生物利用度高 抗生素后续作用PAE长 约4小时 33 6 氟喹诺酮类 广谱 G 为主 如肠杆菌科细菌 不动杆菌属 铜绿假单胞菌 耐药菌 衣原体 支原体等杀菌剂 抗生素后续作用 PAE 扩大抗菌谱 对G 如金葡菌 链球菌等有活性 口服生物利用度较高 分布广 半衰期长 胞内穿透力强作用于DNA旋转酶 小儿 孕妇不宜应用细菌耐药快 交叉耐药 34 新氟喹诺酮类药物 品种 左氧氟沙星 司帕沙星 加替沙星 莫西沙星 吉米沙星优点突出 抗菌谱覆盖G G 厌氧菌及不典型病原体 半衰期长 莫西沙星12小时 吸收好 口服利用度高 肺组织浓度高 抗生素后效应一些品种可一天一次给药国外列为社区肺炎一线药物 35 喹诺酮类安全性与耐受性 对神经系统的毒性 眩晕 失眠 抽搐 精神异常关节 关节软骨的损害 光敏 心脏毒性 QT间期延长 肌腱炎 跟腱断裂 肝脏损害 静脉炎 36 7 林可类 抗G 抗厌氧菌克林优于林可 抗菌作用强 血 骨 骨髓 关节中浓度高 伪膜性肠炎发生率低 潜在致畸作用 37 8 糖肽类抗生素 对革兰氏阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌万古 去甲万古 替考拉宁 38 8 糖肽类抗生素 对革兰氏阳性菌包括MRSA MRSE和肠球菌的作用最优繁殖期杀菌剂 适应于严重感染对难辩梭菌作用突出组织分布好 能透入房水 脑膜炎和胎盘 达有效浓度不良反应需引起重视 耳 肾毒性 红人综合征等 肾功能不全者应作血药浓度监测对敏感菌所致严重感染疗效确切细菌耐药性产生慢 国内临床尚未见明显耐药菌万古 去甲万古 替考拉宁 39 40 恶唑烷酮 5 次甲基乙酰胺 3 氟苯 4 吗啉 9 恶唑烷酮类抗菌药 是继磺胺和喹诺酮之后 第三个结构全新合成抗菌药独特的作用机理 良好的抗菌活性 广泛覆盖G 菌被认为是解决G 菌多药耐药的新方向和新希望 40 41 利奈唑胺 利奈唑胺抑制蛋白质合成 与50S亚基的23S亚基结合而阻止70S核糖体复合物的形成而妨碍蛋白质合成的起始阶段 因为它早期的作用是其独特的结合位置为蛋白质合成的核糖体装配阶段 与其他类别的药物没有交叉耐药性 夫西地酸 褐霉素类 41 10 硝基咪唑类抗菌药物 硝基咪唑类有机化合物是一类具有5一硝基咪唑环结构的药物 主要品种有包括甲硝唑 MNZ 奥硝唑 ONZ 替硝唑 TNZ 等 硝基咪唑类药物具有抗原虫和抗菌活性 同时也具有很强的抗厌氧菌作用 42 二 抗菌药作用机制 43 三 组织分布浓度 骨克林 林可 磷 氧氟 依诺 环丙 万古前列腺氟喹诺酮 红 SMZ TMP 四胆汁大环内酯 林可 利福 哌酮 曲松 庆大等 氨苄 哌拉浆膜腔大多药物可入 除包裹积液 44 抗菌药在CSF中的浓度 脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时脑膜炎时CSf浓度 MICCSf浓度 MICCSf浓度0 8 d 伊曲康唑利福平呋新两性B乙胺丁醇西丁乙硫异烟胺氨曲南氟康唑美罗培南5FC四环素甲硝唑氧氟沙星阿昔洛韦环丙培氟阿米卡星万古 45 临床微生物学基础 46 临床微生物学基础 47 临床微生物学基础 48 临床微生物学基础 49 临床微生物学基础 50 人体的正常菌群 51 不同部位常见致病菌 52 二 PK PD理论的应用 53 根据PK PD原理制定给药方案 可以达到更有效的清除病原菌 提高临床治疗效果 防止或降低在治疗过程中出现细菌产生耐药性 大量研究显示 54 什么是PK 什么是PD 抗菌药物的药代动力学 PK 是研究药物在体内的吸收 分布 代谢和排泄的动力学过程及人体在不同生理病理状态下对这一动力过程的影响 药效学 PD 是药物对机体或病原体所产生的效应 抗菌药物治疗的最终目的是清除特定感染部位的致病菌 而药代动力学是决定药物在感染部位是否可达有效浓度的重要因素 55 根据抗菌药物PK PD特点 抗菌药物大致可分为两大类 浓度依赖性抗菌药物concentrationdependentantimicrobialagents时间依赖性抗菌药物timedependentantimicrobialagents 56 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 MIC 的时间相关 与血药峰浓度关系并不密切 当血药浓度 致病菌4 5MIC时 其杀菌效果便达到饱和程度 继续增加血药浓度 杀菌效应也不再增加 对该类药物应提高T MIC这一指标来增加临床疗效 时间依赖性抗生素 57 时间依赖性抗菌药物 内酰胺类抗生素包括青霉素类 头孢菌素类 碳青霉烯类等 天然大环内酯类如红霉素 糖肽类抗生素如万古霉素 及林可霉素类评价本类抗菌药物的PK PD相关参数为time MIC 血药浓度超过最低抑菌浓度时间 持续后效应 在MIC4 5倍时杀菌率即处于饱和 杀菌范围主要依赖于接触时间 58 浓度依赖性抗生素 对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度 而与作用时间关系不密切 即血药峰浓度越高 清除致病菌的作用越强 这类可以通过提高血药峰浓度来提高临床疗效 但在这类药物中对于治疗窗比较狭窄的抗生素如氨基糖苷类的药物 应注意在治疗中不能使药物浓度超过最低毒性剂量 time Effect PK PD 59 浓度依赖性抗菌药物 喹诺酮类 氨基糖苷类 四环素 克拉霉素 阿奇霉素 甲硝唑评价本类药物PK PD相关参数 AUC MIC AUIC 125或Peak MIC 10 12 5Cmax MIC 60 给药方案 剂量 疗程适当 能口服控制 不肌注或静滴 不主张静推序贯治疗 先静脉滴注后口服降阶梯治疗 先广谱强效后窄谱适效 61 给药方案 剂量 疗程适当 给药时间依赖性青霉素q4h q6h次数浓度依赖性莫西沙星qd剂量超剂量头孢曲松3gq12h适当低剂量氟康唑200mgqd疗程过短感染性心内膜炎2周适当过长急性膀胱炎14天 62 社区获得性肺炎 63 社区获得性肺炎 64 社区获得性肺炎 建议 1 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的患者应尽量推荐用生物利用度良好的口服抗感染药物治疗 2 我国成人CAP致病肺炎链球菌对青霉素的不敏感率 包括中介与耐药 在20 左右 青霉素中介水平 MIC0 1 1 0mg L 耐药肺炎链球菌肺炎仍可选择青霉素 但需提高剂量 如青霉素G240万U静脉滴注 1次 4 6h 高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松 头孢噻肟 厄他培南 呼吸喹诺酮类或万古霉素 3 我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60 以上 且多呈高水平耐药 因此 在怀疑为肺炎链球菌所致CAP时不宜单独应用大环内酯类 但大环内酯类对非典型致病原仍有良好疗效 4 支气管扩张症并发肺炎 铜绿假单胞菌是常见病原体 经验性治疗药物选择应兼顾及此 除上述推荐药物外 亦有人提倡联合喹诺酮类或大环内酯类 据认为此类药物易穿透或破坏细菌的生物被膜 5 疑有吸入因素时应优先选择氨苄西林 舒巴坦钠 阿莫西林 克拉维酸等有抗厌氧菌作用的药物 或联合应用甲硝唑 克林霉素等 也可选用莫西沙星等对厌氧菌有效的呼吸喹诺酮类药物 65 6 对怀疑感染流感病毒的患者一般并不推荐联合应用经验性抗病毒治疗 只有对于有典型流流感症状 发热 肌痛 全身不适和呼吸道症状 发病时间 2d的高危患者及处于流感流行期时 才考虑联合应用抗病毒治疗 7 对于危及生命的重症肺肺炎建议早期采用广谱强效的抗菌药物治疗 待病情稳定后可根据病原学进行针对性治疗 或降阶梯治疗 抗生素治疗要尽早开始 首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后 h内使用 以提高疗效 降低病死率 缩短住院时间 8 抗感染治疗一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3 5d停药 但疗程视不同病原体 病情严重程度而异 不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 对于普通细菌性感染 如肺炎链球菌 用药至患者热退后72h即可 对于金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞菌 克雷伯菌属或厌氧菌等容易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染 建议抗菌药物疗程 2周 对于非典型病原体 疗程应略长 如肺肺炎支原体 肺肺炎衣原体感染的建议疗程为10 14d 军团菌属感染的疗程建议为10 21d 9 重症肺肺炎除有效抗感染治疗外 营养支持治疗和呼吸道分泌物引流亦十分重要 66 医院获得性肺炎 最常见的病原90 以上为细菌 真菌 病毒及其他病原体较少见 三分之一为混合感染 革兰阴性杆菌占病原的50 80 主要为肠杆菌科细菌和非发酵菌 三肠 肠杆菌 大肠杆菌 肺克 三非 铜氯 鲍曼 嗜麦芽 67 肺炎抗菌药物治疗经验 伴有基础疾病的老年社区获得性肺炎 一 二代头孢菌素类 或 大环内酯类 阿莫西林克拉维酸钾 阿莫西林舒巴坦 或 大环内酯类 依据痰液性状 颜色判断可能感染的细菌 选取抗菌药物 68 支气管扩张用药 成人支气管扩张症诊治专家共识 支气管扩张定植菌多为 流感嗜血杆菌及铜绿假单孢菌 经验用药 三代头孢 头孢他啶 头孢哌酮舒巴坦 环丙沙星 69 急性呼吸道感染 急性呼吸道感染 ARTI 是呼吸科门急诊就诊的最常见病因之一 对于成人患者常会开具抗菌药物 ARTI包括急性单纯性支气管炎 咽炎 鼻窦炎和普通感冒 对ARTI患者不适当的使用抗菌药物不仅会导致耐药 还会给公共卫生带来严重威胁 70 上呼吸道感染治疗原则 上呼吸道感染大多由病毒所致 病程有自限性 不需使用抗菌药物 不一定马上去医院 应卧床休息 补充维生素C 吃流质食物 多饮水 服用感冒药以缓解症状 一般7天左右症状会自动消失 少数可为细菌性感染或在病毒基础上继发细菌感染 可与抗菌药物 多为阳性球菌 链球菌 葡萄球菌 感染 71 上呼吸道感染用药 1 感冒药多由五类药物组成 解热镇痛药 如对乙酰氨基酚 乙酰水杨酸等 通过减少前列腺素合成起退热止痛作用 减充血剂 缩血管药物 如盐酸伪麻黄碱 收缩鼻粘膜血管 缓解鼻塞症状 镇咳祛痰药 中枢性 右美沙芬 周围性 那可丁 祛痰药 氨溴索 溴已新 乙酰半胱氨酸等 抗组胺药 如苯海拉明和氯苯那敏 减轻毛细血管扩张 降低通透性 缓解流涕 喷嚏等症状 抗病毒药 如金刚烷胺抗病毒作用 72 美国呼吸协会专家共识 73 74 75 76 化脓性扁桃体炎 咽炎适用抗菌药物 1 青霉素为首选 或口服阿莫西林 疗程为10天 2 青霉素过敏可口服红霉素等大环内酯类 疗程为10天 3 可口服第一代或第二代头孢菌素类 疗程为10天 在门急诊每天多次静脉给药不方便 故可静脉用药一次 之后口服相同品种或同类药物维持 77 六 妊娠期和哺乳期抗菌药物的使用 药物对妊娠的影响1 受精后1周着床 2周形成胚泡 这一阶段是 全 或 无 的影响 即自然流产或无影响 2 受精后3 8周是大多数器官分化 发育 形成的阶段 最容易受药物影响 发生严重畸形 3 受精8周 孕10周 以后至14周 孕16周 仍有一些结构和器官尚未完全形成 用药后也可能会造成某些畸形 腭和生殖器 4 孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良 78 FDA分类 A 在孕妇中研究证实无危险性B 动物中研究无危险性 但人类研究资料不充分 或对动物有毒性 但人类研究无危险性C 动物研究显示毒性 人体研究资料不充分 但用药时可能患者的受益大于危险性D 已证实对人类有危险性 但仍可能受益多X 对人类致畸 危险性大于受益 79 抗微生物药 80 特别提示 1 妊娠期感染时用药可参考表中分类 以及用药后患者的受益程度及可能的风险 充分权衡后决定 A类 妊娠期患者可安全使用 B类 有明确指征时慎用 C类 在确有应用指征时 充分权衡利弊决定是否选用 D类 避免应用 但在确有应用指征 且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用 X类 禁用 2 妊娠期患者接受氨基糖苷类 万古霉素 去甲万古霉素 氯霉素 磺胺药 氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测 据以调整给药方案 注 参考 抗菌药物临床应用指导原则 救命需用 知情同意 81 哺乳期患者抗菌药物的应用 药物可自乳汁分泌 无论乳汁中药物浓度如何 均存在对乳儿潜在的影响 并可能出现不良反应哺乳期应用任何抗菌药物时 均宜暂停哺乳乳汁中含量较高喹诺酮 四环素类 大环内酯类 氯霉素 磺胺 甲氧苄啶 甲硝唑 异烟肼 乳汁含量较低青霉素类 头孢菌素类 氨基糖苷类可待因 CYP2D6UMmetabolized 82 妊娠期合并感冒 1 感冒药多由五类药物组成 解热镇痛药 如对乙酰氨基酚 乙酰水杨酸等 通过减少前列腺素合成起退热止痛作用缩血管药物 如盐酸伪麻黄碱 收缩鼻粘膜血管 缓解鼻塞症状 83 妊娠期合并感冒 镇咳祛痰药 如右美沙芬 抑制延髓咳嗽中枢起镇咳作用抗组胺药 如苯海拉明和氯苯那敏 减轻毛细血管扩张 降低通透性 缓解流涕 喷嚏等症状抗病毒药 如金刚烷胺 抗病毒作用 84 孕妇感冒 孕期延长 如阿司匹林 布洛芬 双氯芬酸致畸 如阿司匹林 苯海拉明 金刚烷胺禁用 吲哚美辛 阿司匹林 双氯芬酸 布洛芬 可待因 右美沙芬 妊娠期前 月 金刚烷胺慎用 氨溴索 对乙酰氨基酚 伪麻黄碱 苯海拉明 氯苯那敏 特非那定注意一些复方制剂 85 哺乳期妇女感冒 抑制泌乳 苯海拉明 氯苯那敏 金刚烷胺被乳儿吸收造成不良影响的药物禁用 吲哚美辛 金刚烷胺慎用 对乙酰氨基酚 阿司匹林 伪麻黄碱 苯海拉明 氯苯那敏 特非那定 可待因 咖啡因 86 小儿用药原则 氨基糖苷类 糖肽类 都有轻重不等的耳毒性和肾毒性 四环素类 易形成 四环素牙 同时抑制婴儿的骨骼生长 故8岁以下儿童禁用 喹诺酮类 12岁以下的儿童禁用 18岁以前慎用 此类药物有可能使儿童骨骺软骨细胞提前骨化 还易引起负重骨关节组织的损伤 87 双硫仑样反应 88 89 不良反应抗菌药物脑病 头孢他啶脑脊液穿透率高 抑制神经细胞Na K钠钾 ATP酶 使颅脑兴奋性升高 如有蓄积可诱发癫痫 老年患者用药65岁以上老年患者剂量可减至正常剂量的2 3 1 2 一日最高剂量不超过3g 90 癌痛的三阶梯治疗 根据WHO癌痛三阶梯治疗指南 癌症疼痛治疗有五项基本原则 1 首选无创途径给药如口服芬太尼透皮贴剂 直肠栓剂 输液泵连续皮下输注等 可依患者不同病情和不同需求予以选择 2 按阶梯给药指镇痛药物的选择应依疼痛程度 由轻到重选择不同强度的镇痛药物 三阶梯用药的同时 可依病情选择三环类抑郁药 如阿米替林丙米嗪 多塞平 马谱替米 氯米帕明或抗惊厥类药物 苯巴比妥 剂量个体化差异大 等辅助用药 91 3 以无痛为目的 按时用药是指止痛药物应有规律地按时用药 不要等患者要求时才给药 使用止痛药 必须先测定能控制患者疼痛的剂量 下一次用药时应在前一次药效消失前给药 患者出现突发剧痛时 可按需给予止痛药控制 4 个体化给药阿片类药物无理想标准用药剂量 存在明显的个体差异 能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量 选用阿片类药物 应从小剂量开始 逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量 就是个体化给药 92 5 镇痛药临床注意具体细节对使用止痛药的患者 应注意监护 密切观察疼痛缓解程度和身体反应 及时采取必要措施 减少药物的不良反应 提高镇痛的治疗效果 93 疼痛的评估方法 癌症疼痛的评估方法 1 0 10级线性视觉模拟评分法 在标尺的两端 标有从0 10的数字 数字越大 表示疼痛强度越大 使用时 先向病人解释0代表无痛 1代表最轻微的疼痛 10代表最严重的疼痛 最后了解病人此时疼痛在标尺的哪个位置 2 评估标准 轻微疼痛1 4级 如不适 重物压迫感 钝性疼痛 炎性痛 中度疼痛5 6级 如跳痛和痉挛 烧灼感 挤压感和刺痛 触痛和压痛 严重疼痛7 9级 如妨碍正常活动 剧烈疼痛 无法控制 94 癌痛的第一阶梯治疗 轻度疼痛给予非阿片类 非甾类抗炎药 加减辅助止痛药 注意 非甾类止痛药存在最大有效剂量 天花板效应 的问题 常用药物包括扑热息痛 阿司匹林 双氯芬酸盐 布洛芬 芬必得 布洛芬缓释胶囊 消炎痛 吲哚美辛 意施丁 吲哚美辛控释片 等等 95 癌痛的第二阶梯 中度疼痛给予弱阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药 弱阿片类药物也存在天花板效应 常用药物有可待因 强痛定 曲马多 奇曼丁 曲马多缓释片 双克因 可待因控释片 等等 96 癌痛的第三阶梯 重度疼痛给予阿片类加减非甾类抗炎药和辅助止痛药 强阿片类药物无天花板效应 但可产生耐受 需适当增加剂量以克服耐受现象 以往认为用吗啡止痛会成瘾 所以不愿给患者用吗啡 现在证明这个观点是错误的 使用吗啡的癌痛患者极少产生成瘾性 此阶梯常用药物有吗啡片 美菲康 吗啡缓释片 美施康定 吗啡控释片 可直肠给药 等等 但是 杜冷丁这一以往常用的止痛药 由于其代谢产物毒毒性大等因素 未被推荐用于控制慢性疼痛 对疼痛的处理采取主动预防用药 97 在癌痛治疗中 常采取联合用药的方法 即加用一些辅助药以减少主药的用量和副作用 辅助药有 弱安定药 如地西泮和艾司唑仑等 强安定药 如氯丙嗪和氟哌啶醇等 抗忧郁药 如阿米替林 严格按照癌痛三阶梯治疗方法 既会达到很好的治疗效果 还会减少阿片类药物成瘾的发生 98 处方点评 姓名 徐XX 男 35岁诊断 胃痛处方 碳酸氢钠片0 3g 1000片共6片sig 0 3gtid口服多酶片0 3g 100片共18片sig 0 9gtid口服奥美拉唑肠溶胶囊20mg 14粒共4粒sig 20mgbid口服铝碳酸镁咀嚼片0 5g 20片共12片sig 1 0gtid口服 99 重复用药 碳酸氢钠片 本品为抗酸剂 口服后可迅速中和胃酸 解除胃酸过多或烧心症状 但作用较弱 持续时间较短 主要功效用于胃酸过多症 用法用量口服 每次0 3 1克 每日3次 铝碳酸镁咀嚼片 本品为抗酸与胃粘膜保护类药品 具有独特的大分子层状网络结构 能迅速改善或缓解胃酸过多 引起的各种病症 餐后1 2小时 睡前或胃不适时服用 常用剂量1 4片 次 每日3 4次 多酶片 主要成分淀粉酶 胃蛋白酶 胰酶 铝制剂可能影响本品疗效 故不宜合用 100 处方点评 姓名 尹XX 女 71岁诊断 急性胃肠炎处方 续用阿莫西林克拉维酸钾片0 2285g 18片共12片sig 2 0片tid口服盐酸小檗碱片0 1g 100片共18片sig 0 3gtid口服维生素B6片10mg 1000片共12片sig 20mgtid口服诺氟沙星胶囊0 1g 12片共12片sig 0 2gtid口服枸橼酸莫沙比利胶囊5mg 28粒共6粒sig 5mgtid口服盐酸消旋山莨菪片5mg 100片共6片sig 5mgtid口服 101 抗菌药物使用是否合理 阿莫西林克拉维酸钾片 本品为阿莫西林和克拉维酸钾的复方制剂 阿莫西林为广谱青霉素类抗生素 克拉维酸钾本身只有微弱的抗菌活性 但具有强大的广谱 内酰胺酶抑制作用 两者合用 可保护阿莫西林免遭 内酰胺酶水解 本品的抗菌谱与阿莫西林相同 且有所扩大 对产酶金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌 凝固酶阴性葡萄球菌及肠球菌均具良好作用 对某些产 内酰胺酶的肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 卡他莫拉菌 脆弱拟杆菌等也有较好抗菌活性 本品对耐甲氧西林葡萄球菌及肠杆菌属等产染色体介导I型酶的肠杆菌科细菌和假单胞菌属无作用 本品可用于治疗如下条件中指明的微生物的敏感菌株引起的感染 1 下呼吸系统感染 由 内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起 2 中耳炎 由 内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起 3 窦炎 由 内酰胺酶产生菌嗜血杆菌或摩拉克菌引起 4 皮肤及皮肤软组织感染 由 内酰胺酶产生菌葡萄球菌 大肠杆菌或克雷白杆菌引起 5 尿路感染 由大肠杆菌 克雷白杆菌或肠杆菌引起 成人和12岁以上小儿一次2 4片 每12小时1次 严重感染时剂量可加倍 诺氟沙星 肠道感染一次300 400mg 一日2次 疗程5 7日 102 配伍禁忌 枸橼酸莫沙必利胶囊 本品为消化道促动力剂 主要用于功能性消化不良伴有胃灼热 嗳气 恶心 呕吐 早饱 上腹胀 上腹痛等消化道症状者 与抗胆碱药物 如硫酸阿托品 溴化丁基东莨菪碱等 合用可能会减弱本品的作用 103 处方点评 姓名 林XX 男 43岁诊断 慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重处方 续用头孢克肟胶囊0 1g 6粒共6粒sig 0 1gbid口服阿奇霉素颗粒0 1g 6袋共6袋sig 0 2gqd口服富马酸酮替芬片1mg 60片共6片sig 1mgbid口服盐酸丙卡特罗片25ug 40片共6片sig 25ugbid口服氨茶碱片0 1g 100片共9片sig 0 1gtid口服 104 阿奇霉素颗粒 主治1 化脓性链球菌引起的急性咽炎 急性扁桃体炎 2 敏感细菌引起的鼻窦炎 中耳炎 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 3 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌