1127；吴丽荣；刘梦茜；子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察；2501.doc

子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察【摘要】目的:探讨子宫妊娠瘢痕临床诊断及治疗方法。方法:对我科收住的20例子宫瘢痕妊娠患者例进行总结回顾分析。结果:在20例子宫瘢痕妊娠患者中行子宫动脉栓塞治疗有效控制大出血、保留子宫、保全生育功能。结论:超声明确诊断子宫瘢痕妊娠，子宫动脉栓塞术有效控制出血，联合刮宫术及药物治疗是安全有效可行治疗方法，值得推广。【关键词】子宫动脉栓塞术治疗；介入治疗；剖宫产术后；子宫瘢痕妊娠 子宫瘢痕妊娠又称剖宫产斑痕部妊娠（CSP），为胚胎种植于子宫瘢痕处，是一种异位妊娠，是剖宫产术后一种远期严重并发症。近年来发病率逐年上升，病因不明，发病机制与术后子宫愈合不良、瘢痕宽大，留下裂隙，胚胎穿过细小裂隙着床可能相关。子宫瘢痕妊娠一旦确诊，需马上终止妊娠，目前相对安全治疗方法是行介入治疗即子宫动脉栓塞术，使种植在瘢痕处胚胎缺血坏死，后行清宫术，从而保留子宫，是现在普遍推广的一种治疗方法。我科收住的20例子宫瘢痕患者均行子宫动脉栓塞治疗，疗效显著。现总结报告如下：1 资料与方法1.1一般资料 我科2011年4月2013年6月，我科共收住子宫瘢痕妊娠患者20例，经超声检查确诊。患者年龄26-35岁，平均31.2岁，均有剖宫产术史。剖宫产史距发病时间为6个月-7年，平均3.8年。剖宫产术后有人工流产史者16例，无人工流产使者4例。1.2 临床表现 患者主要表现为停经，停经时间45天-5个月。阴道出血及下腹隐痛为主要就诊原因，4例患者无明显阴道出血，16例患者均有阴道出血，其中阴道大出血者5例。20例患者中13例因误诊为先兆流产或难免流产而行刮宫术，4例误诊为葡萄胎或滋养细胞肿瘤。小部分患者妊娠可持续至中晚期，因胎盘种植点过低，可能与前置胎盘有一定关系1.3诊断 检测血液或尿液HCG均呈阳性，可作为诊断方法，还可做为疗效观察指征。超声尤其是阴道超声，可发现早期子宫瘢痕妊娠，为最常用的可靠诊断方法。确诊标准为：宫腔、宫颈管空虚，子宫峡部可见到孕囊，孕囊周围可见低阻抗状态的滋养层血流，阻力指数0.4左右。子宫动脉造影可见子宫峡部增粗，有时表现并不典型，仅可作诊断辅助作用。术前明确诊断对减少出血、保留子宫、提高预后有重要意义。1.4 治疗方法 术前大出血患者给予补充血容量、输血、抗生素预防感染、纠正休克等治疗。患者在局麻下均采用Selding技术，在DSA检测下行右股动脉穿刺后经子宫动脉超选择性至子宫动脉上行支，造影可见子宫动脉明显增粗、扭曲，子宫下段血管增多、紊乱，证实插管成功，再将甲氨蝶呤50mg，明胶海绵颗粒（直径1-3mm)先后缓慢注入双侧子宫动脉，栓塞双侧子宫动脉上行支，经造影证实栓塞成功后撤管，局部加压包扎1030min，术后常规介入治疗后处理。术后5天左右在B超下行钳夹术，将刮出物送检，每3天检测血HCG及孕酮值，直至血HCG值连续2次下降超过30%，孕酮下降至未孕水平后，改成每周检测一次血HCG值至正常水平，继续随防至包快消失，恢复正常月经。2 结果 20例患者行子宫动脉栓塞术均一次插管成功，手术时间40-60min。5例阴道大出血患者栓塞后1520min停止阴道出血。18例患者均刮出不等量组织，术后病理检查证实为绒毛组织，术中出血量为2570ml，平均34ml，无大出血发生，全部保留子宫。血HCG水平一周内连续下降，2-3w恢复正常。 并发症：术后6例患者均出现不同程度的下腹部腰部疼痛、低热，恶心呕吐等症状，给予规律抗生素抗感染及口服止痛药等对症治疗后缓解，20例均无严重并发症，行人工周期治疗后，恢复正常月经。术后3个月随访，未出现卵巢早衰等其他术后并发症。3 讨论 3.1 发病因素 子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后一种严重并发症，是少见而危险的异位妊娠。有文献报道发病率约为12216，随着国内剖宫产术的不合理应用，子宫瘢痕妊娠的发病率逐年上升，因其不能早日诊断或误诊而盲目刮宫导致大出血、切除子宫甚至危及生命，严重影响患者后期的生存、生活质量。发病机制与术后子宫愈合不良、瘢痕宽大，留下裂隙可能相关。3.2 临床特点和诊断 本病多无特殊临床表现。患者多表现为早期停经后不规则阴道出血及下腹部胀痛，常因难免流产或滋养细胞肿瘤而行刮宫术。由于子宫瘢痕修复不良，结缔组织增多，肌层薄弱，孕囊发育不良，着床后极易植入肌层，造成妊娠早期阴道不规则出血。在刮宫术中绒毛不易完全剥离，子宫结缔组织增多造成子宫收缩不良，出血量偏多。说明诊断不明确、盲目刮宫是导致大出血的主要原因。 由于子宫瘢痕妊娠属于临床少见病，目前多数医生对此认识有限，易误诊误治。故明确诊断非常重要。较明确的诊断方法有：患者多有停经史，血液或尿液HCG呈阳性，超声尤其是阴道超声，可见宫腔、宫颈管空虚，子宫峡部有孕囊，孕囊周围可见低阻抗状态的滋养层血流，孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层有缺陷。由此可见，只要对本病有一定的基础了解加上其特殊影像学表现，确诊并不困难，尤其有过剖宫产史的患者更应警惕本病的发生，当发生不规则阴道出血，应高度警惕。术前明确诊断对减少大出血、保留子宫有重要意义。3.3 子宫瘢痕妊娠处理 子宫动脉栓塞术是目前最有效的治疗方法，首先可以迅速有效的控制阴道大出血，与传统子宫切除治疗方法比，有着创伤小、安全有效的优点，同时为患者保留了生育功能，可作为急危重出血患者首选治疗方法，本科5例大出血患者均有效控制了出血并保留了子宫。刮宫前行子宫动脉栓塞术可预防大出血发生，通过灌注甲氨蝶呤，使子宫峡部药物浓度维持在较高水平，药物效价提高约20倍，可达到杀死胚胎的目的，栓塞子宫动脉也使胚胎缺血坏死，同时栓塞可有效止血并防止再次出血，给子宫瘢痕妊娠患者提供了保守治疗的机会。术后再在超声监视下行负压吸引术，不但减少术中出血，还降低了手术的难度和风险，进一步提高了手术的安全性，防止子宫穿孔的可能。3.4 子宫动脉栓塞术的安全性 子宫动脉栓塞术由于栓塞后局部组织短暂缺血有造成子宫、膀胱或直肠局部坏死的可能，但由于栓塞部位避开了重要的毛细血管床，保证了侧支循环的正常血供，故发生率较低，要求术者有较高的理论及操作基础。同时子宫动脉栓塞术作为有创检查也会加大盆腔感染风险；一过性发热也可能与明胶海绵颗粒溶解吸收可能相关，这要求术者在术后给予合理抗生素抗感染及对症支持治疗可获得缓解，多数在一周内消失。综上所述，随着剖宫产术的不合理应用，子宫瘢痕妊娠发病率逐年上升，通过超声辅助检查可明确诊断，合理应用子宫动脉栓塞术及刮宫治疗可有效预防大出血，从而保留患者子宫，提高患者生存生活质量，此项技术值得在有条件医院推广使用。参考文献：1 吴美芬，张一清子宫动脉栓塞术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析J吉林医学，2008，29（11）：49-502 段洁，熊俊，方敏，杨文忠，杨小红.子宫动脉栓塞术在终止子宫瘢痕妊娠中的应用体会J.中国实用妇科与产科