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.姓名性别民族正面免冠彩色照片（2寸）曾用名籍贯家庭地址身份证号码待遇情况基本补贴健康状况其它补贴联系方式手机号码电话号码何年何月在村委会任何职务何年何月何人介绍加入中国共产党，何时转正何时何处受过何种奖励何时何处何原因受过何种处分学习、工作简历起止年月毕业院校、工作单位及职务证明人学习、工作简历起止年月毕业院校、工作单位及职务证明人当选人民代表大会、政治协商会议、中国共产党及民主党派、群众团体代表大会代表、委员等情况何年何月会议名称身份及职务家庭主要成员及重要社会关系称谓姓名出生日期政治面貌工作单位及职务填表人签名或盖章：年月日审查机关盖章年月日;.
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