第二章口腔颌面外科基础知识与基本操作三四PPT课件.ppt

第四节口腔颌面外科手术的基本操作 1 一 显露 一 切口设计 二 切开 三 体位和照明 2 可编辑 一 切口设计 解剖 避免损伤重要组织结构部位 1 隐蔽处或自然皱褶处 2 与皮纹方向一致 3 活检切口与再次手术切口一致长度 充分暴露为易 3 可编辑 二 切开 切口选择 确定后 应以亚甲蓝画线标记 以确保其准确性 长切口者尚需在其两侧加以标记 以便缝合时对位 切开时 皮肤用手绷紧或固定 手术刀与组织面垂直 起刀时垂直将刀尖刺人 移动时转至45 角切开皮肤 切完时又使刀呈垂直位 准确 敏捷 整齐 深度一致地一次切开 要注意层次并逐层切开 少数整复手术例外 肿瘤手术宜使用电刀或光刀 而整复手术不用 以期减少瘢痕 4 可编辑 三 体位和照明 体位 应选择利于术野显露的体位 下颌下 颈部手术应常规垫高肩部 照明 良好的照明可增加术野的清晰度 利于准确操作和避免意外损伤 这在有重要组织结构和口 咽腔部位手术时尤为必要 5 可编辑 一 钳夹 结扎止血 二 阻断止血 三 压迫止血 四 药物止血 五 其他止血方法 二 止血 6 可编辑 一 钳夹 结扎止血 此法为术中最基本 最常用的止血方法 即用血管钳将看得见的出血点进行快速 准确的钳夹止血 不可盲目乱夹 如出血点因出血而看不清 可用纱布块压迫一下 待看清楚后再夹 钳夹的组织宜少 以免过多地损伤血管周围的正常组织表浅的微小血管 单纯的钳夹即可达到止血目的 而较大的出血点 则需在钳夹后用丝线予以结扎 也可使用电凝 结扎所用的线头 作为异物长期留在组织之中 可造成感染或引起组织排斥反应 甚至影响创口愈合 故在结扎后剪线时 应尽量减短 避免遗留过长线头 7 可编辑 二 阻断止血 此法为临床上止血效果最明显 最可靠的方法 即用钳夹 结扎和缝扎的方法阻断知名血管或术区中较粗大血管的血流 达到区域止血的目的 8 可编辑 三 压迫止血 使用外力压迫局部 可使微小血管管腔闭塞 从而达到止血效果 对于较大面积的静脉渗血或瘢痕组织及某些肿瘤 如血管瘤 神经纤维瘤和嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿等 切除时的广泛渗血 可用温热盐水纱布压迫止血对局限性出血又查不到明显出血点的疏松组织出血区 可用荷包式或多圈式缝扎压迫止血 如组织基底移动件差 不能缝合或缝合效果不佳时 可转移邻近肌肉或其他组织覆盖 填塞加压止血 骨髓胯或骨孔内的出血则用骨蜡填充止血 腔窦内出血及颈静脉破裂出血而又不能缝合结扎时 则可用碘仿纱条填塞压迫止血 以后再分期逐渐抽除 对急性动脉出血 可选用手指立即压迫出血点 9 可编辑 三 解剖分离 解剖分离应在证常组织层次中进行 即做到手术层次清楚 逐层剖入 主刀与助手要相互配合 作好组织的牵引 使手术顺利进行 否则层次不清 血肉模糊 出血多 损伤大 且易损伤重要组织结构 1 锐性分离 用于精细的层次解剖或分离粘连坚实的瘢痕组织 使用的器械为锐性的手术刀和手术剪 此法对组织损伤小 动作要求细巧 准确 一般应在直视下进行 2 钝性分离 用于正常肌和疏松结缔组织的分离和良性肿瘤的摘除 主要以血管钳进行 也可使用刀柄 手指 纱布等 此法比较安全 但对组织损伤较大 10 四 打结 11 五 缝合 12 可编辑 二 基本要求 1 切口两侧组织要接触良好 缝线包括的两侧组织应该等量 对称 避免留有死腔 否则将出现积血或积液 不但会延迟愈合过程 而且易导致感染 2 缝合应在无张力或最小张力下进行 以免术后裂开和愈后瘢痕过粗 根据手术性质 部位和术中情况确定合适的针距和边距 整形手术对此要求更高 3 缝合顺序应是先游离侧 后固定侧 相反则易撕裂组织 13 可编辑 4 缝合面颈部皮肤时 除沿凹陷皱纹的切口可作内卷缝合 使瘢痕与皱纹的深浅一致外 均要防止创缘内卷及过度外翻 以免导致感染的愈合后瘢痕明显 为此 缝合应包括皮肤全层 进针时针尖与皮肤垂直 并使皮肤切口两侧进针间距等于或略小于皮下间距 才可达到满意效果 切口两侧进出针间距大于皮下间距 造成皮肤创缘内卷 相反 进出针间距小于皮下间距则皮肤创缘呈现过度外翻 14 可编辑 5 皮肤缝合进针点离创缘的距离 边距 和缝合间隔密度 针距 应以保持创缘接触贴合而无裂隙为原则医学 教育网搜 集整理 具体要求因手术性质和部位而有所不同 一般整复手术以缝合边距2 3mm 针距为3 5mm 颈部手术缝合边距为3mm 针距5mm为宜 而组织极易撕裂的舌组织缝合时 边距和针距均应增至5mm以上 6 缝合的组织之间不能夹有其他组织 以免影响愈合 15 可编辑 7 缝合后打结的松紧要适度 过紧不但压迫创缘 影响血供 导致边缘坏死和术后遗留缝线压迹 而且可造成组织撕裂 过松则使创缘接触不良 出现裂隙 以致发生渗血 感染 还可使组织愈合过程中瘢痕增粗 8 选用合适的缝线 口腔颌面外科常用0000和1号线 应根据不同情况选用 9 张力过大的创口缝合 应作潜行分离和减张缝合 16 可编辑 一 缝合的基本要求在功能部位 如口角 下睑等 要避免过长的直线缝合 否则愈后瘢痕直线收缩 导致组织器官移位 临床上常以对偶三角瓣法换位呈 Z 曲线缝合 17 可编辑 二 缝合的基本方法 18 可编辑 19 可编辑 20 皮内缝合 21 可编辑 张力创口缝合法 组织缺损在缝合时即产生张力 若不处理而勉强缝合时 势必发生创口裂开 继发感染和愈合不良等问题 因此 对有张力创口应在缝合前后采取减张措施 1 潜行分离 适用于张力较小的创口 即在创口两侧行锐性潜行分离 使其在无张力的状态下拉拢缝合 2 辅助减张法 潜行分离后仍感有一定张力 即可采取此法 常用的有纽扣减张法 火棉胶 松香乙醚无菌纱布 蝶形胶布粘贴减张法和唇弓减张法等 3 附加切口减张法 组织缺损过多 广泛潜行分离后仍感张力很大时 可采取此法扩大潜行分离的范围 分散和松弛创缘张力 也可采取局部皮瓣转移的方法减轻或消除张力 保证创口愈合 22 可编辑 一些特定情况下的缝合法 1 组织内死腔缝合法 死腔可形成创口内积液或积血 继而发生感染 故在缝合时应特别注意消灭死腔 以保证创口顺利愈合 其方法是分层次地把相同组织对位缝合 必要时可带缝深层组织 如组织缺损过多 为消灭死腔 就近转移一块组织 皮下组织 肌肉组织等 即可奏效 23 可编辑 2 三角形皮瓣的尖端缝合法 整复手术中三角形皮瓣的尖端缝合最为重要 处理不当则影响血运 造成尖端组织坏死 其正确的缝合原则是 三角前尖角在90 以上者 可直接缝合 尖角小于90 则在缝合尖端时 先从对侧创缘皮肤进针 再穿过尖端的皮下组织 最后从对侧创缘另一侧出针打结 即可使尖端嵌入对侧创缘中 24 可编辑 25 可编辑 两侧创缘长度不等多因缝合皮下组织或皮肤时对位不准 致使在缝至末端时出现小的皮肤折叠突起 临床上俗称 猫耳朵 临床上均采取附加切口 游离后转移 重新对位缝合的方法加以解决 也可在创缘末端向长的一侧作一斜形切口 然后剪除三角形皮肤一块 即可使创缘对齐 26 可编辑 一 放置引流的适应证 二 引流方法 三 引流注意事项 六 引流 27 可编辑 一 适应症1 感染或污染创口2 渗出液较多的创口3 留有死腔的创口4 止血不全的创口 二 引流方法1 片状引流2 纱条引流3 管状引流4负压引流 28 引流注意事项 29 可编辑 1 引流的时间引流物的放置时间应因手术不同而异 污染创口或为防止 积血 积液而放置的引流物 多在24 48小时后去除 脓肿或死腔的引流物应放置至脓液及渗出液完全消除为止 负压引流的去除时间则视引流量的多少而定 一般24小时内引流量不超过20 30ml时 即可拔除引流管医学教 育网搜集整理 引流物为异物 在达到引流目的后 应尽早拔除 30 可编辑 2 引流的部位开放引流的引流物内端应放置在创口内深处 其外端则应依体位放在创口最低处 以利重力引流 负压引流管应避免放在大神经血管的附近 其戳创口也应封闭 才能收到负压效应 引流口的大小要适当 太小则引流不畅 太大 将在引流部位形成粗大瘢痕 31 可编辑 3 引流物的固定引流物应妥善固定 以免被推入创口深部或向外脱出 预防上述现象的最常用 最牢靠的方法是利用引流口附近的缝线加以缝扎固定 也可在引流物外端穿以别针 以防被推入创口内 32 可编辑 33 可编辑 4 负压引流的装接患者术后回病房 即应将引流管连接于吸引器 吸引球或胃肠减压器上 并认真检查是否产生负压 引流效果 注意管头位置不可接错 以免反将引流物或空气压入创口 引起感染或皮下气肿 同时 应观察引流液的色 质 量 并作记录 发现问题及时处理 34 第五节创口的处理 35 一 创口的分类 36 可编辑 1 无菌创口系指未经细菌侵人的创口 多见于外科无菌切口 早期灼伤和某些化学性损伤已经及时处理者 也可以是无菌创口 口腔颌面外科的无菌创口主要是面颈部手术创口 2 污染创口系指虽有细菌侵入 但尚未引起化脓性炎症的创口 在与口鼻腔相通或口腔内手术的创口医学教 育网搜集整理 是在非无菌条件下进行的 故也属此类 3 感染创口凡细菌已经侵入 繁殖并引起急性炎症 坏死 化脓的创口和在此情况下进行手术的创口均为感染创口 37 二 创口的愈合 38 可编辑 缝合的创口 一般在7 10天内全部愈合者 称为初期或一期愈合 未经缝合的创口 其愈合往往经过肉芽组织增生 再为周围上皮爬行覆盖的过程 在临床上称之为二期或延期愈合 拔牙创口的愈合即属此类 这种创口愈合后结缔组织多 在软组织部位 形成明显的瘢痕 39 可编辑 一 无菌创口的处理 二 污染创口的处理 三 感染创口的处理 三 各类创口的处理原则 40 可编辑 一 无菌创口的处理 1 无菌创口均应严密缝合 有组织缺损者可采取皮瓣转移和植皮的方法解决 对术后有可能发生感染的 疑有污染或术后渗血较多的创口 应放置24 48小时的引流物 对死腔过大或渗出物较多的创口 应延长引流时间至72小时以上 有时需要更换一次引流物 2 无菌创口除为拔除引流物及怀疑已有感染者外 一般不轻易打开敷料观察 以避免污染 对确需打开者 也应遵循无菌原则 3 面部严密缝合的创口可早期暴露 并及时以3 过氧化氢和4 硼酸及95 乙醇混合液清除渗出物医学教 育网搜集整理 切忌渗出物凝聚 结痂 成块 造成感染或影响创口愈合 4 面部的无菌创口可行早期拆线 由于血循丰富 生长力强 可在术后5天开始 颈部缝线可在7天左右拆除 光刀手术创口 拆线应推迟至术后14天 41 可编辑 1 污染创口也应行初期缝合 由损伤引起者则应在彻底清创后进行 创口较深大或可能发生感染者放引流物 对不能进行缝合的创口可用碘仿纱条或凡士林纱条填塞覆盖 并随肉芽组织生长而更换或去除 2 除非高度怀疑或已确诊感染者外 一般也不宜打开敷料观察 3 面部的污染创口也可早期暴露 4 而颈间污染创口的拆线时间与无菌创 口相同 但对已化脓感染者应及早拆除缝线 放置引流物 口内创口应在术后7 10天拆线 腭裂术后的创口缝线应延长至10天以上拆除 5 为争取污染创口一期愈合 应采取抗感染预防措施 给予抗生索 磺胺或中草药 对污染较重且创口深在者应给以破伤风抗毒素 TAT 6 口内有创口者应保持口腔卫生 选用漱口剂含漱 42 可编辑 1 感染创口不作初期缝合 而应在感染控制后或病灶清除后进行 且缝合不宜过紧并作可靠的引流 其引流物应在感染完全控制 已无脓液排出后48小时去除 脓肿切开引流后不做缝合 但必须置人引流物 2 感染创口应覆盖和更换敷料 换药应定时 一般每日1次 分泌物多者可每日2次 3 有肉芽组织生长并有大量脓性分泌物的创口 应予以湿敷 湿敷药物应根据细菌培养和药物敏感试验的结果选择 对高出创面的不健康肉芽组织应行剪除 肉芽组织水肿可选用高渗盐水湿敷4 脓腔引流宜通畅 并可进行药物冲洗 瘘管应行刮治或烧灼 5 对经处理以后缝合的创口 应放置引流物 缝线应延期至1周后拆除 以免创口裂开 6 在感染创口的处理过程中 应酌情使用抗菌药物 对全身情况差 病程长的患者应考虑支持疗法 加强营养和维生素C的摄入 必要时给以输血 以促使创口的早期愈合 43 四 换药的基本原则 44 可编辑 临床上一般在更换或去除引流物 创口渗血较多或有大量分泌液溢出 疑有血肿形成或感染 敷料松脱或过紧 伤口剧痛以及需要观察创口或皮瓣等情况时才进行换药 至于换药的具体要求 时间 地点 换药的准备等 技术要求 操作程序 拆线的方法和要求 置换引流物的方法和要求 死腔 肉芽创面坏死组织及线头感染的处理均与其他外科换药相同 45 可编辑 一 换药前准备1 病人的准备 精神准备 体位 安全 舒适 便于操作 文明 暴露 保暖2 工作人员准备 了解伤口的情况 时间安排 清晨 避开进食及家陪 前半小时勿清扫 决定顺序 避免交叉感染 原则 先无菌 后感染 先缝合 后开放 先感染轻 后感染重 先一般 后特异 无菌准备 衣 帽 口罩 洗手 剪指甲等 决定换药地点 换药室或床位边 46 可编辑 换药的注意事项 1 换药的动作要准确 轻巧 细致 切忌粗暴 应用棉球清洁暴露创面时是 蘸 而不是 揩 擦 的动作 对暴露创面不可应用带刺激性的药物 动作要迅速 尽量缩短时间 勿使创面暴露时间过长 2 持镊应在上1 3处 并勿使镊碰及非换药区 应掌握并使用双手持镊 保持一 脏 一 净 即一镊接触创面 一镊接触药碗和消毒敷料 使用过的棉球和纱布等物不可再置入消毒的换药碗内 而应置于另一个药碗中 两碗要严格区分 对特异性感染创口 其换药用过的敷料更不可随便弃置 要集中焚烧 3 多个患者换药 应遵循先无菌创口 后污染创口 再感染创口的顺序 并每换一人后必须重新洗手 以防交叉感染 47 可编辑 换药的注意事项态度和蔼 动作轻巧 迅速敏捷严格无菌操作勿让家属围观高度污染的伤口 气性坏疽 破伤风等 必须进行床旁隔离 包括 穿隔离衣 物品尽量简单 污物焚毁 器械加倍消毒 消毒液洗手 避免交叉感染 48 可编辑 一 绷带包扎的基本原则 二 绷带包扎的注意事项 三 基本包扎技术 四 常用绷带类型及应用 六 绷带的应用技术 49 可编辑 颌面外科绷带包扎的作用 1 保护术区和创部 防止继发感染 避免再度受损 2 止血并防止或减轻水肿 3 防止或减轻骨折错位 4 保温 止痛 5 固定敷料 50 可编辑 一 绷带包扎的基本原则 1 包扎绷带应力求严密 稳定 美观 清洁 2 压力均匀 并应富有弹性 3 松紧适度 利于引流 4 注意消灭死腔 防止出血 5 经常检查 发现绷带松动 脱落时 应及时予以加固或更换医学教 育网搜集整理 如有脓血外溢或渗出 应酌情加厚或更换 51 可编辑 1 无菌创口在包扎时应注意无菌操作 覆盖的无菌纱布 应有一定的厚度和范围 感染创口也要防止其再污染 引流应保持通畅 2 绷带在包绕下颌下区和颈部时 应特别注意保持呼吸道通畅 防止压迫喉头和气管 3 所施压力应均匀适度 防止组织困过度受压而坏死 4 腮腺区创口的包扎 应施以一定压力 并应富于弹性 以免发生涎瘘 5 对于切开引流的创口 第一次包扎应加以适当压力 以利止血 以后换药包扎时 应注意引流通畅 而不宜过紧 6 整形手术后的创口包扎 压力不宜过重 以免影响组织的血运 游离植皮术后包扎时 覆盖刨面的纱布应力求平整 外加疏松纱布和棉垫 再