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基础护理学 第十七章临终护理第十八章医疗与护理文件杨紫煜 2020 3 18 1 第十七章临终护理 一 脑死亡的诊断标准脑死亡定义 人类脑死亡是指以脑干或脑干以上中枢神经系统永久性功能丧失为参照系的死亡判定 1 自主呼吸完全停止 停止呼吸机后5分钟无任何自主呼吸反应 呼吸停止 窒息 是将患者与呼吸机断开充足的时间 使PaCO2压力在此时间内升高到很高的水平使得呼吸中心内残留的神经元将被激活的情况下 没有呼吸运动出现 在试验开始时 PaCO2压力应该在5 33 6 00Kpa 40 45mmHg 而在试验中应达到6 66Kpa 50mmHg 在适当的预氧化后将病人与通气罩分离开而迷散的氧气通过插管到气管中 仔细观察病人10分钟记录在与通气罩重新连接之前是否有呼吸运动出现 重复进行这些试验 第二组试验的完成时间是法定的死亡时间 2020 3 18 2 2 自主性肌肉活动完全停止3 对外界声 光 温 机械性刺激无反应 单纯脊髓反射试验的存在 并不影响脑死亡诊断的确立 4 脑干反射完全消失 脑干反应包括 1 无瞳孔对光反射 2 无角膜反射 3 无vestibular occular反射 4 在躯体的任何区域接受足量强度刺激后在脑神经分布范围内没有运动反射 在脊髓完整时 可能引出没有高位中枢参与的 起源于脊髓的反射 5 没有对气管刺激的窒息反射 2020 3 18 3 5 脑电图呈持续平坦波形 3小时内多次记录 以上5种状态同时存在 并持续3小时 即构成脑死亡震荡 即两次诊断间隔3小时 死亡时间以第2次确认性诊断为准 2020 3 18 4 诊断程序 1 成立专家委员会2 由专家委员会审定及授权专业执行医师进行诊断3 由两位医生可以共同或分别进行两组试验 在两组试验之间要间隔多长时间是一个医学决定 并根据原始诊断进行变化 2020 3 18 5 诊断脑死亡有三个步骤 1 符合必要的前提条件 患者靠呼吸机维持并没有任何反射 患者昏迷的原因明确 如由于不可治疗的 结构上的脑损害所致2 符合必要的排除诊断潜在地可恢复的窒息性昏迷如 中枢神经系统的药物抑制 很近期循环停止 持续性休克和低血压 代谢和内分泌异常 原发性低体温注意 在进入第三个步骤之前 需要一定的时间来判断是否满足前提条件和排除诊断 3 确定脑干无反射和持久性无呼吸 2020 3 18 6 脑干试验 脑干功能的丧失需由全身脑干反射的消失来肯定 即1 无瞳孔对光反射2 无角膜反射3 无vestibular occular反射4 在躯体的任何区域接受足量强度刺激后在脑神经分布范围内没有运动反射 在脊髓完整时 可能引出没有高位中枢参与的 起源于脊髓的反射 5 没有对气管刺激的窒息反射 最终的试验是针对窒息的 要根据严格的标准进行这项试验 2020 3 18 7 脑死亡判定 一 先决条件 1 昏迷原因明确 2 排除各种原因的可逆性昏迷 二 临床判定 1 深昏迷 2 脑干反射全部消失 3 无自主呼吸 靠呼吸机维持 自主呼吸诱发试验证实无自主呼吸 以上3项必须全部具备 三 确认试验 1 脑电图呈电静息 2 经颅多普勒超声无脑血流灌注现象 3 体感诱发电位P14以上波形消失 以上三项中至少有一项阳性 四 脑死亡观察时间首次判定后 观察12小时复查无变化 方可最后判定为脑死亡 2020 3 18 8 2020 3 18 9 2020 3 18 10 2020 3 18 11 2020 3 18 12 一 医疗与护理文件记录的意义及注意事项 1 意义 沟通 评估 研究 教学 考核 法律依据 2 原则与注意事项 各项医疗护理护理文件记录书写的基本原则 及时 准确 完整 简要 清晰 1 记录应及时 准确 2 书写应规范 简明扼要 用医学术语 3 用钢笔书写 字迹工整 4 不可任意涂改和剪贴 必须更改时应签全名 5 记录应完整 逐页填写全楣栏各项 署名处应签全名 以明确责任 2020 3 18 13 2020 3 18 14 二 基础护理学 1概念护理的内涵随着医学科学的日益发展而不断拓展 狭义的护理是指护理工作者所从事的以照料病人为主的医疗 护理技术工作 如对老幼病残者的照顾 维护患者的身心健康 满足人类生 老 病 死的护理需求等 广义的护理 是指一项为人类健康服务的专业 护理专业是在尊重人的需要和权力的基础上 改善 维持或恢复人们所需要的生理 心理健康和在社会环境变化中的社会适应能力 达到预 基础护理学 封面防疾病 提高健康水平的目的 2020 3 18 15 2 起源 自有人类以来就有护理 护理是人们谋求生存的本能和需要 远古人在与自然的搏斗中 经受了猛兽的伤害和恶劣自然环境的摧残 自我保护成为第一需要 北京猿人在火的应用中 逐步认识到烧热的石块 砂土不仅可以给局部供热 还可以消除疼痛 原始人创造了 砭石 和 石针 以之作为解除病痛的工具 当人类社会发展至母系氏族公社时代 氏族内部分工男子狩猎 妇女负责管理氏族内部事务 采集野生植物 照顾老 幼 病 残者 家庭的雏形由此产生 护理象征着母爱 初始的家 护理杂志 封面庭或自我护理意识成为抚育生命成长的摇篮 它伴随着人类的存在和人类对自然的认识而发展 2020 3 18 16 3 内容 基础护理是以病人为中心 针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能 机体代谢 形体和心理状态等方面的异常变化 采取相应的科学护理对策 帮助或指导病人解除由于这些变化而带来的痛苦和不适应 使之处于协调 适应的最佳身心状态 促进病人恢复健康 基础护理包含以下内容 2020 3 18 17 三 临终护理 一 控制疼痛大多数临终病人 特别是恶性肿瘤晚期的病人 其主要症状是疼痛 疼痛不仅会严重影响病人的日常生活 引起病人强烈的心理反应 而且还会给病人家属带来极度不安和焦虑 因此 有效地控制疼痛对临终病人及其家属均具有重要的意义 其具体控制疼痛的方法可以分为两个步骤 2020 3 18 18 止痛方法步骤 一 准确评估疼痛社区护士首先应准确评估临终病人疼痛的原因 部位 性质和程度 以便有效地使用镇痛药物 WHO将疼痛分为四级 即 0级无痛1级有疼痛 但不严重 可以忍受 不影响睡眠2级疼痛明显 不能忍受 影响睡眠 需用镇痛剂3级疼痛剧烈 不能忍受 严重影响日常活动 需长时间使用镇痛剂 2020 3 18 19 二 步骤二 认真实施镇痛方案社区护士在准确评估了病人疼痛的状况后 应协助全科医生认真实施镇痛方案 目前 我国主要采用WH0建议推广使用的 三阶梯镇痛疗法 即 第一步一般性疼痛 只用非麻醉性镇痛剂 如阿斯匹林类 第二步中等疼痛 可用弱麻醉性镇痛剂 如可待因类 第三步严重疼痛 可用强麻醉性镇痛剂 如吗啡 杜冷丁类 为确保镇痛方案的有效 社区护士要切实做到按时给药 按需给药及 四个正确 即正确的药物 剂量 时间和途径 同时 注意病人用药后的反应 指导家属妥善管理麻醉性镇痛剂 以防发生意外 2020 3 18 20 四 护理核心制度 一 护理质量管理制度 一 医院成立由分管院长 护理部主任 副主任 科护士长组成的护理质量管理委员会 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理 二 护理质量实行护理部 科室 病区三级控制和管理 2020 3 18 21 二 病房管理制度 一 在科主任的领导下 病房管理由护士长负责 科主任积极协助 全体医护人员参与 二 严格执行陪护制度 加强对陪护人员的管理 积极开展卫生宣教和健康教育 主管护士应及时向新住院患者介绍住院规则 医院规章制度 及时进行安全教育 签署住院患者告知书 教育患者共同参与病房管理 三 保持病房整洁 舒适 安静 安全 避免噪音 做到走路轻 关门轻 操作轻 说话轻 四 统一病房陈设 室内物品和床位应摆放整齐 固定位置 未经护士长同意不得任意搬动 五 工作人员应遵守劳动纪律 坚守岗位 工作时间内必须按规定着装 病房内不准吸烟 工作时间不聊天 不闲坐 不做私事 治疗室 护士站不得存放私人物品 原则上 工作时间不接私人电话 六 患者被服 用具按基数配给给患者使用 出院时清点收回并做终末处理 2020 3 18 22 一级护理 一 使用对象 1 病情趋向稳定的重症患者 2 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者 3 生活完全不能自理且病情不稳定的患者 4 生活部分自理 病情随时可能发生变化的患者 二 护理要点 1 每小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施基础护理和专科护理 如口腔护理 压疮护理 气道护理及管路护理等 实施安全措施 5 提供护理相关的健康指导 2020 3 18 23 二级护理 一 使用对象 1 病情稳定 仍需卧床的患者 2 生活部分自理的患者 二 护理要点 1 每2小时巡视患者 观察患者病情变化 2 根据患者病情 测量生命体征 3 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 4 根据患者病情 正确实施护理措施和安全措施 5 提供护理相关的健康指导 2020 3 18 24 三级护理 一 使用对象 生活完全自理且病情稳定的患者 2 生活完全自理且处于康复期的患者 二 护理要点 每3小时巡视患者 观察患者病情变化 根据患者病情 测量生命体征 根据医嘱 正确实施治疗 给药措施 提供护理相关的健康指导 2020 3 18 25 五 专科疾病护理 1基本内容心搏骤停 cardiacarrest CA 是指 患者的心脏在正常或无重大病变的情况下 受到严重打击引起的心脏有效收缩和泵血功能突然停止 CA导致循环中断 引起全身严重缺血缺氧 心搏骤停是心功能的突然丧失 患者可能有心脏病 也可能尚未被诊断为心脏病 心搏骤停也称为突发性心搏骤停或意外性心搏骤停 猝死 也称为突发性心脏猝死 发生在症状出现后几分钟内 2020 3 18 26 二 急性肺水肿救护流程 肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加 本病可严重影响呼吸功能 是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因 主要临床表现为极度呼吸困难 端坐呼吸 紫绀 大汗淋漓 阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰 双肺布满对称性湿啰音 X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影 晚期可出现休克甚至死亡 动脉血气分析早期可有低O2 低CO2分压 严重缺O2 CO2潴留及混合性酸中毒 2020 3 18 27 颈椎病护理常规 一 护理评估1 发病史 诱因 2 疼痛部位 程度 体位等状况 3 评估颈部功能 上肢感觉和头晕4 生活自理能力和心理社会状况 5 X线 CT等检查结果 2020 3 18 28 二 主要护理问题 1 疼痛 与疾病有关 2 有受限的危险 与椎动脉供血不足引起的眩晕有关 3 自理能力缺陷综合征 与颈肩痛及活动受限有关 4 潜在并发症 术后出血 呼吸困难 5 知识缺乏 缺乏功能锻炼及疾病预防的有关知识 2020 3 18 29 三 临床分型 一 风寒湿痹型 二 气滞血瘀 三 痰瘀交阻 四 肝肾不足 五 气血亏虚 2020 3 18 30 四 辩证施护 气滞血瘀 颈 肩背及四肢疼痛麻木 多为刺痛且痛有定处 夜间加重 活动后稍有缓解 指端麻木 舌质暗 脉弦 护理 给予患部手法推拿按摩 以疏通经络 促进局部血液循环 症状稍重者配合穴位注射丹参注射液 增强活血化瘀功效 同时注意观察手法反应及治疗效果 必要时治疗前或后5分钟各测血压一次 并记录 饮食宜清淡易消化 可用当归 党参 黄芪等中药炖服 忌辛辣刺激 生冷 肥甘厚腻之品 以防血脉凝滞 2020 3 18 31 急性肺水肿治疗方案 1 强调早发现 早诊断 采取就地救治的原则 应绝对卧床休息 取斜坡卧位 2 吸氧是治疗和抢救中的主要措施 病情严重者应高浓度 6 8L min 加压给氧 有条件时用高压氧舱治疗 3 降低肺动脉压是治疗的重要环节 可用氨茶碱0 25 加入葡萄糖液20ml中缓慢静注 4 6h后可重复 或用酚妥拉明3 5mg 加入葡萄糖液20mi中缓慢静注 1 2 d 也可用10 20mg 加入5 葡萄糖液250 500ml中静滴 4 减少肺血容量可用脱水剂或利尿剂 如20 甘露醇250ml静滴 或呋塞米 速尿 20mg静注1 2 d 5 降低肺毛细血管通透性可用糖皮质激素 如氢化可地松200 300mg加入葡萄糖液250 500ml中静脉滴注 1 d 或地塞米松10mg静注 静滴或肌注 1 2 d 大剂量维生素C 3 5g 静滴也可应用 6 吗啡可用于端坐呼吸 烦躁不安 咳大量粉红色或血色泡沫痰之危重患者 5 10mg肌内或皮下注射 必要时3 5mg用生理盐水10ml稀释后缓慢 5min以上 静注 但不宜用于呼吸功能抑制以及昏睡 昏迷者 有恶心呕吐等反应不能耐受吗啡 或伴有支气管痉挛者 可用哌替啶50 100mg肌注 2020 3 18 32 六 血凝酶 1 基本不信息 拼音名 Xueningmei 英文名 HaemocoagulaseAtroxforInjection 成份 本品主要成分 由巴西矛头蝮蛇 BothropsAtrox 的蛇毒中分离提纯的血凝酶 性状 本品为白色疏松的冻干粉末 无嗅 易溶于水 2020 3 18 33 2 用法及用量 静脉注射 肌肉注射 也可局部使用 成人 每次1 0 2 0KU 紧急情况下 立即静脉注射1 0KU 同时肌肉注射1 0KU 各类外科手术 手术前1小时 肌肉注射1 0KU 或手术前15分钟 静脉注射1 0KU 手术后每日肌肉注射1 0KU 连用三天 或遵医嘱 在用药期间 应注意观察病人的出 凝血时间 应防止用药过量 否则疗效会下降 2020 3 18 34 3 不良反应 不良反应发生率极低 偶见过敏样反应 如出现以上情况 可按一般抗过敏处理方法 给予抗组胺药或 和糖皮质激素及对症治疗 禁忌 虽无关于血栓的报道 为安全起见 有血栓病史者禁 对本品中任何成份过敏者禁用 2020 3 18 35 4 注意事项 大 中动脉 大静脉受损的出血 必须首先用外科手术处理 弥漫性血管内凝血 DIC 导致的出血时慎用 血液中缺乏血小板或某些凝血因子时 宜在补充血小板 凝血因子或输注新鲜血液的基础上应用 使用本品期间 如出现任何不良反应事件和 或不良反应 请咨询医生 同时使用其他药品 请告知医生 请放置于儿童不能够触及的地方 2020 3 18 36 急诊护理 1 内容简介急诊医学的迅速发展 对护士的整体素质提出了更高的要求 急诊护理工作要求护士能熟练掌握急症护理知识和技能 能在紧急情况下对病人实旋及时 准确的身心整体救治和护理 急症护理水平的提高 对提高抢救成功率和降低死亡率 残疾率起着重要作用 临床常见急症护理程序 的编写 旨在为临床急症护理工作走向程序化和标准化 提高临床急症护理质量和速度做一些力所能及的工作 随着以护理程序为核心的整体护理模式在我国的开展 护理教育及临床护理也发生了相应的变革 临床常见急症护理程序 突出了护理程序在急症护理中的运用 以评估 准备 处理及效果评价为主线 将护理程序的基本步骤融入每一个急症护理程序中 以培养学习者按照护理程序的思维和工作方法解决问题的能力 临床常见急症护理程序 包括临床常见急症护理程序48项 常见急救操作程序7项 护理工作中的意外事件处理程序14项 全书以简明扼要的图表 文字介绍每项程序 并辅以注意事项加以补充说明 力求简洁明了 层次分明 临床常见急症护理程序 具有较强的实用性 适合作临床护士 实习护生学习临床急症护理的参考书 也可作为护士岗前培训和规范化培训的教材 2020 3 18 37 小儿肺炎合并心衰急救护理程序 婴儿O一12月幼儿1 3岁儿童4 14岁 一 评估1 呼吸急促 婴儿 60次 ndn 幼儿 50次 mIn 儿童 40次 mino2 心动过速 婴儿 180次 真dn 幼儿 160次 min 儿童 12真 次 ndn 不能用发热或缺氧等原因解释 3 肝脏肿大 肋下3cm以上 或短期内增大1 5cm4 烦躁 呛咳 呼吸