刘萍-基层医院处方点评与要点(全文-详细版)PPT课件.ppt

基层处方分析及点评要点 武汉大学中南医院刘萍 1 Contents 处方点评概念 处方点评内容及结果 Contents1 Contents2 处方点评机构 处方点评方法 处方点评的应用 药师在处方点评中的作用 2 医院的致残事件有1 5是用药所致 其中45 为用药错误 用药伤害的死亡率30 美国住院病人死于药物不良反应的人数10 6万居死因第4位 哈佛医学实践研究项目 医疗安全状况堪忧 3 4 2001 2002 2007 2010 2004 2009 2002 1 2004 3 2004 4 2007 5 2009 4 2008 2010 2 卫生部 国家食品药品监督管理局 国家中医药管理局 总后卫生部 医疗机构药事管理暂行规定 药品不良反应报告和监测管理办法 7号 抗菌药物临床应用指导原则 处方管理办法 53号 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 48号 卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知 38号 医院处方点评管理规范 试行 28号 5 6 处方管理办法 38号文 医院处方点评管理规范 处方点评概念 7 8 处方点评目的 提高处方质量 为了促进合理用药 保障患者的用药权益 要逐步解决从 事后点评 提升到 事前认真审核处方 处方点评的目的 最终目的 提高医疗质量 保障医疗安全 9 处方点评机构 10 医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会 医疗管理部门 药学部门 领导 组织实施 具体工作 工作小组 专家小组 技术支持 11 技术水平 系统药学专业知识 较丰富药物合理应用知识获得信息能力 具有获得新药和临床正确 适宜使用药物新知识的能力熟悉相关的药事法律法规有交流沟通技能实践经验 有较丰富临床用药经验处方点评工作小组成员专业技术任职资格 二级及以上医院应具有中级以上药学专业技术职务任职资格 其他医院应具有药师以上药学专业技术职务任职资格 处方点评小组药师资质 12 处方点评方法 系统药学门急诊处方 医院处方点评小组按照确定的处方抽样方法随机抽取处方 对不合格处方进行登记 并按照 处方点评工作表 进行点评 病房 区 用药医嘱 以患者住院病历为依据 实施综合点评 点评表格由医院根据本院实际情况自行制定 13 处方点评工作表医疗机构名称 点评人 填表日期 注 有 1无 0 14 A 用药品种总数B 平均每张处方用药品种数 A 30 C 使用抗菌药的处方数D 抗菌药使用百分率 C 30 E 使用注射剂的处方数F 注射剂使用百分率 E 30 G 处方中基本药物品种总数 H 基本药物占处方用药的百分率 G A I 处方中使用药品通用名总数 J 药品通用名占处方用药的百分率 I A K 处方总金额L 平均每张处方金额 K 30 15 门急诊处方抽样量 不少于总处方量的1 且点评总处方数不少于100张 月 医院处方点评管理规范 第三章第九条 第十一条规定 病区抽样量 按出院病例数抽医嘱单 1 且每月点评病历数不少于30份 按某类或某一药物 或某一疾病的用药为中心 实行专项点评 16 处方点评的程序 不合理处方及用药分析 合理处方及用药建议 向临床医师反馈 向医院质控办反馈 提出下一阶段工作计划 整改 17 须有医院领导支持与委任要根据有关规章制度和技术规范相关规定要依靠广大医务人员支持与参与药物使用评价核心是干预和持续改进对发现的问题 不宜过度强调 处罚 评价中不宜采用 药物滥用 提法 宜采用 不合理用药 用药不适宜等工作方式方法 透明 公平 公正 科学的调查分析评估 处方点评 应注意的问题 18 1点评是否有用药指征2点评药物的选用是否恰当3点评药物的用法用量溶媒疗程是否正确4点评联合用药是否恰当5点评是否重复用药6点评出现药物不良反应而未及时处理者7点评与用药相关的检查是否完善 送检8点评药物的使用是否符合经济性的原则9点评处方是否规范 处方点评内容及结果 内容 19 合理处方 不合理处方 不规范处方 超常处方 用药不适宜处方 处方 处方点评的结果 20 不规范处方 有下列情况之一的 应当判定为不规范处方 处方的前记 正文 后记内容缺项 记录不完整或者字迹难以辨认的 医师签名 签章不规范或者与签名 签章的留样不一致的 药师对处方未进行适宜性审核的 包括处方后记的审核 调配 核对 发药栏目中无审核调配药师以及核对发药药师签名 或者单人值班调剂未执行双签名规定 儿科处方新生儿 婴幼儿年龄未写日 月龄的 21 西药 中成药与中药饮片未分别开具处方的 未使用药品通用名称开具处方的 名称写错 剂型未写的 如 葡萄糖注射液 写成 GS 单写 硝苯地平 而未标明为普通片剂 缓释片 控释片或者其他剂型 药品剂量 单位书写不规范或不清楚的 如 地高辛片 每次0 25mg 写成 每次0 25 用法用量使用 遵医嘱 自用 等含糊不清的字句的 以点 来表明用法 22 处方修改未签名及注明修改日期 药品超剂量使用未注明原因和再次签名的 开具处方未写临床诊断的 单张处方超过五种药品的 普通处方超过7日用量 急诊处方超过3日用量 慢性病 老年病或特殊情况适当延长用药天数未加说明的 如 处方 雷贝拉唑肠溶胶囊10mg 10片 每次10mg qd 计算所得医师开了10天的用量给患者 医生未加注任何的说明 为不规范处方 23 特殊管理药品未执行有关规定的 医师越权开具抗菌药物处方 不符合 抗菌药物临床应用指导原则 分级管理规定的 其他不符合 处方管理办法 规定的处方 24 用药不适宜处方 有下列情况之一的 应当判定为用药不适宜处方 适应证不适宜的遴选的药品不适宜的 诊断 肠炎选用克拉霉素联合替硝唑克拉霉素抗菌谱主要为G 菌 替硝唑抗菌谱主要为厌氧菌 而肠炎的主要致病菌多为G 菌 所以抗菌谱不合适 诊断头外伤选用硫酸依替米星外伤应主要预防G 菌 应选用一 二代头孢预防 25 药品剂型或给药途径不适宜的 用法用量不适宜的 26 联合用药不适宜的 老年慢性支气管炎患者使用头孢唑啉钠与阿米卡星治疗 两者合用会加重老年患者的肾损害 特非那定片 克拉霉素缓释片 克拉霉素缓释片能改变特非那丁的代谢而升高其血药浓度 时伴心律失常如Q T间期延长 室性心动过速 室颤和峰值扭转 例2 例1 27 注射碘造影剂时 患者必须暂时停服二甲双胍 因为碘造影剂会损害肾脏 如果患者肾脏一旦受到损害 服用的二甲双胍将不能及时通过肾脏排出 极有可能引起乳酸酸中毒 莫沙必利 奥美拉唑 莫沙必利分散片减少奥美拉唑镁在胃内停留时间 从而影响奥美拉唑的疗效 一定要一起服用的话 两种药可以分开2小时以上服用 例4 例3 碘造影剂 二甲双胍 28 重复给药的 患者 女 52岁 扁桃体炎 医生开了克拉霉素缓释片和罗红霉素缓释片 克拉霉素缓释片和罗红霉素缓释片都是大环内酯类抗生素 抗菌谱相似 联用有重复用药之疑 普萘洛尔 西咪替丁 普萘洛尔与西咪替丁合用 后者可以抑制肝脏微粒体氧化酶的活性 从而延缓普萘洛尔的清除 可能导致毒性反应 有配伍禁忌或者不良相互作用的 特别是药物代谢相互作用可能导致患者不良后果的情况 29 其它用药不适宜情况的 在处方青霉素等需要做皮试的药物时未标明或未记录皮试结果 注射剂溶媒不合理 例2 例1 部分医师使用5 葡萄糖注射液配制青霉素 5 葡萄糖pH值为3 2 5 5 而青霉素水溶液最佳pH值为6 0 6 8 推荐使用注射用水或0 9 氯化钠注射液 仅心功能异常患者可考虑使用5 葡萄糖 30 超常处方 有下列情况之一的 应当判定为超常处方 无正当理由的大处方的 解析 该处方美其名曰 大撒网用药 百打百中 琥珀酸亚铁片对巨幼红细胞性贫血无能为力 维生素B12 叶酸对缺铁性贫血无效 大撒网 用药不但不能 百打百中 而且造成了不必要的药品浪费 增加了经济负担 有时还会使主药减效 甚至会引起药物不良反应 例 某医生给贫血患者开的处方 琥珀酸亚铁片 速力菲 维生素B12 叶酸 31 无正当理由开具高价药的 无适应证用药 无正当理由超说明书用药的 根据患者点药开具处方 而患者疾病又无治疗需求的 其他人情处方和无正当理由的严重不适宜用药的 医保患者的处方中自费药品使用存在不合理现象的 32 与个人或科室经济利益挂钩的处方用药物 解析 罗红霉素适用于化脓性链球菌引起的咽炎及扁桃体炎 敏感菌所致的鼻窦炎 中耳炎 急性支气管炎 慢性支气管炎急性发作 肺炎支原体或肺炎衣原体所致的肺炎 沙眼衣原体引起的尿道炎和宫颈炎 敏感细菌引起的皮肤软组织感染 腹泻的原因有很多 不知道哪一种原因让医生想到了罗红霉素缓释片 根据多次和患者及该医生的接触推测 主要是经济利益的原因 例 男29岁腹泻复方苯乙哌啶片 罗红霉素缓释片 33 九个重点监控项目 超说明书用药 34 容易发生问题的高风险药物 使用频率高 用量大的药物严重ADR发生率高的药物治疗窗窄的药物价格昂贵的药物抗菌药物 预防 治疗 高风险药品高危患者的用药中药静脉用注射剂其些疗效不确切的药物某些复方制剂 关注容易发生问题的特殊人群 老年患者 用量 儿童特别是新生儿 幼儿孕妇 B级 哺乳期肝功能损害的患者肾功能损害的患者高危患者的用药器官移植患者抗凝治疗的患者高过敏患者其它 35 专项处方点评 目的 对临床用药中存在的缺陷与不足 寻找规律性的问题 提出改进对策 提升临床用药质量 促进药物合理应用 节省卫生资源 其实质是临床用药研究选题 可按某类或某一药物 或者某一疾病的用药为中心 进行调研与专项点评要重视超药品说明书用药问题 应有规定规定三级医院要实行 专项点评 建议二级医院也应学会和开展 专项处方点评 36 专项点评内容 国家基本药物 血液制品 中药注射剂 肠外营养制剂 抗菌药物 辅助治疗药物 激素类药物 以及围手术期用药 超说明书用药 37 监督管理 38 处方点评的应用 点评目的在于持续改进 提升药物治疗质量点评结果要经药学和医疗管理部门审核 并应进行后期处置定期公布处方点评结果 通报不合理用药情况根据处方点评发现的问题 进行综合分析评价 提出改进建议 并向两个委员会报告及时发现与防止药品或用药中可能发生的隐患 39 点评结果处置程序 点评结果审核 医院药物与治疗委员会 医疗质量管理委员会 报告 制定改进措施 责成医疗管理部门和有关科室改进 处方点评结果应当纳入医院评价标准和医师 药师考核指标体系医院要建立相关的奖惩制度 处方点评结果应当纳入相关科室及其人员绩效考核指标 40 某医院开展处方点评前后不合格处方比例的变化趋势 41 药师在处方点评中的作用 1 2 3 4 参与制定合理用药的标准 负责不合理处方的初筛 提供初步点评意见 为处方点评的顺利开展提供有力保证 参与不合理处方的讲评 解释处方不合理的地方 对存在问题及时干预 并提出改进措施 培训临床医师 通过各种形式 如集中讲评 随时回答医护人员用药答疑等提高医生的用药水平 5 在专家组发挥作用 专家组定期会议上 发挥专业优势 针对临床医生对处方点评的质疑和申诉发表自己的见解 42 把握处方点评的分寸 既不能针对某个医生 又不能太空泛 指出的问题从管理规定 疗效和副作用这几方面考虑 药师要注意沟通和语言艺术 处方点评时要注意表扬和批评兼顾 并有所侧重 语气平和 使其心悦诚服 与医生沟通时应该先请教后提问 医生用药有自己的理由和方法 在特殊情况下也可能打破常规用药 药师点评的艺术 43 正确的东西往往比错误的东西更容易记忆 所以把合格 准确的处方归类显示 作为范本对比很重要 然后把不合格的处方按不同类别进行归类点评 不仅要指出问题 也要提出解决问题的方案 这样双方更容易沟通 点评的时间要把握好 应选择比较宽松的日子或科室工作不是很忙的时间段来点评处方 点评前 最好先与科室主任或主要医生沟通 这样医生更容易接受 点评工作往往事半功倍 44 实例1 诊断与使用药品不适宜 门诊处方点评实例 45 实例2 诊断书写不规范 门诊使用碳青霉烯类抗菌药物 46 实例3 诊断与用药不符 处方用量超过规定 47 实例4 同为 内酰胺类抗菌药物 不宜联合使用 48 实例5 无药品通用名 数量标示不清 49 一般情况 男 18岁 头痛 伴发作性意识丧失 四肢抽搐20天 查体 辅助检查 CSF 蛋白增高 脑电图 全导联广泛慢波 浅昏迷 双侧babinski征 主诉 病程 予抗病毒 抗癫痫治疗 两天后右手大拇指出现红肿 外科会诊为甲沟炎 予左氧氟沙星治疗 静滴20分钟后 出现抽搐发作 住院医嘱点评实例 50 诊断 病毒性脑炎 继发性癫痫 甲沟炎 4 左氧氟沙星0