产科输血PPT课件.ppt

产科输血 湘雅医院输血科李碧娟 1 2014年世界献血者日关注点是 安全血液挽救母亲生命 WorldBloodDonorDay 14June 2 残酷的现实 全世界每天约800名妇女死于妊娠或分娩相关并发症分娩过程中和分娩后的严重出血是死亡的主要原因所有病例均发生在发展中国家 3 红细胞的作用 携氧止血免疫传导神经递质 4 红细胞的携氧功能 5 红细胞的直接止血功能 止血红细胞可加速早期血栓的形成 6 红细胞的间接止血功能 影响血液黏滞性的最主要因素是红细胞比容 血管中心的红细胞轴流可将血小板推向血管边缘区域 使血小板靠近出血部位 血小板处于切应力较大的区域容易被激活 7 红细胞血型抗原多样性 8 妊娠期血液生理 血容量增加 血液稀释 有利于胎盘灌注红细胞生成素分泌增多每日需铁3 6mg 85 100 的孕妇缺铁 可出现继发性血小板增多60 95 的孕妇叶酸缺乏凝血因子有不同程度升高 活性升高尤为明显 9 妊娠期输血风险 被丈夫和胎儿的红细胞致敏 如果献血者红细胞含有与丈夫和或胎儿相同的抗原 则会发生溶血性输血反应输血相关急性肺损伤 TRALI 可能发生输血后HDFN 流产 死胎感染细菌 病毒 10 产妇输血原则 AABB推荐限制性输血策略 非手术患者Hb 70g L手术患者Hb 80g L宫缩乏力产后出血Hb 100g L大出血产妇Hb 100g L 11 红细胞输注的最新原则 个体化达到安全剂量即可尽量避免给孕妇输血 12 慢性贫血孕妇 应查明贫血原因只要能采用替代手段 就不要输血不主张使用EPO重度贫血时需输注红细胞 输血前务必进行抗体筛查试验重度贫血孕妇需进行评估 能否继续妊娠 13 何时使用非限制性输血 有缺氧症状 胸痛 疲劳 气短体位性低血压心动过速或充血性心衰胎儿发育迟缓乳酸水平增高 14 孕产妇血小板减少的原因 生理性稀释再障 MDSTTPHUSITPHELLP综合征抗磷脂综合征 15 产科出血特点 大量急骤出血隐性出血 显性出血产妇对出血的耐受性较强子宫内容物富含促凝物质 极易诱发DIC 子宫排空后可迅速缓解大失血容易导致肾衰 16 产后出血原因 70 是宫缩乏力10 是软产道损伤10 是胎盘滞留1 是凝血功能障碍其他输血治疗从来都只是辅助手段 止血才是最重要的 17 对失血的估计 目测法很不准确 经常低估如果收缩压下降 失血量 1000mlHb测定综合判断凝血功能及D 二聚体的动态测定 18 失血对血小板的影响 失血量达到整个血容量时 凝血机制破坏稀释性血小板减少 50 109 L 是止血异常的重要原因TEG的MA值降低 提示血小板功能低下 19 稀释性血小板减少的表现 表现为微血管出血 侧切部位 静脉插管等创伤部位持续渗血 20 血小板输血指南 剖宫产术 血小板 50 109 L大失血手术 血小板 100 109 L 21 紧急情况下的血小板输注 首选ABO同型输注可以ABO不同型输注 虽然升高血小板计数不理想 但止血效果没有差异O型血小板及AB型血小板可以用于四种血型的孕产妇不必考虑RhD血型 22 Rh免疫球蛋白 抗D抗体 RhD阳性血小板输给RhD阴性的育龄妇女 应使用抗D抗体 剂量为250IU 皮下注射 可以在6周内输注5个成人治疗量的RhD阳性血小板RhD阴性育龄妇女在分娩 流产后72hr内应注射抗D抗体孕晚期应谨慎使用抗D抗体 23 失血对孕产妇凝血因子的影响 羊水有强烈的促凝作用胎膜已破 宫缩过强 胎盘早剥 前置胎盘 子宫钳刮术 羊水穿刺术 剖宫产等使羊水进入母体血液激活外源性凝血系统 消耗及降解大量血小板及凝血因子迅速激活纤溶系统 大量纤维蛋白原降解血液迅速转入低凝或不凝状态 24 一些凝血因子的特性 25 羊水栓塞的临床表现 突发性呼吸困难 胸痛 抽搐 大部分病例并无明显的前驱症状创面弥漫性渗血不易控制的阴道出血流出的血液凝块很少或干脆无凝块 26 羊水栓塞的输血治疗 一手肝素 一手凝血因子制品和血小板凝血因子制品 新鲜血浆 冷沉淀冷沉淀的首剂量 12U注意补充AT 出现凝集倾向时 肝素应见好就收如果凝血功能得到改善 仍不能控制出血应在强有力的输血支持下果断切除子宫 27 FFP的应用指征 PT APTT 1 5倍INR 1 5 20U红细胞 尽早用FFPAT 的代用品创面弥漫性渗血或流出的血液不凝固 28 冷沉淀 血浆中的精华 含有 vWF含有Slit蛋白 纤维结合蛋白是浓缩的凝血因子主要用于大出血 DIC出血期及低凝期还用于抗感染治疗治疗剂量8 12U 次 必要时连续应用 29 输血抢救指南 失血 1000ml 无需输血失血2000ml 输注红细胞5U失血3000ml 输注红细胞10U 血浆10U 如出血不止 可能需要输血小板10U失血4000ml 输注红细胞 血浆 血小板 冷沉淀各15U 1 1 1 1 如出血量持续增加 需增加血小板及冷沉淀比例 30 大失血抢救成功指标 Hb维持在100g L以上PLT 100 109 L体温正常 输血速度 50ml kg h时 应使用加温设备凝血四项正常Ca 1 13mmol L 31 齐鲁医院孕妇死亡案 孕3个多月在济阳县中医院引产只检查了ABO血型系统 为O型血术前没有常规备血术中发生大出血后才做 输血前三项 半小时后鉴定为Rh阴性血 转院 1小时后到达齐鲁医院 32 齐鲁医院孕妇死亡案 到达该院后因为无血遭推诿 过了2小时才开始抢救又过了1个多小时才与血液中心联系血源直到大出血发生后8小时才等来血源 然而已无力回天 33 对该案分析 RhD血型是常规检查项目 但紧急抢救时可除外RhD阴性患者紧急抢救时可以用阳性血应做子宫切除术医院应有紧急用血预案 34 湘雅医院病例分析 女 37岁 孕2产1本次停经29周 腹腔妊娠 胎儿畸形全员大会诊 要求备A型血10000ml以上开腹后发现胎盘位于左宫角后方及阔韧带内 与盆壁紧密粘连介入治疗后胎盘血管仍然粗大 血窦怒张 胎盘无法剥离 怎么办 35 病例1 产妇 32岁 孕3产1流2停经28周 死胎引产后1小时阴道流血 开始流出的血液有凝块 1小时后血不凝 失血3000ml后才开始输血 输注红细胞3 5U 血浆500ml 新鲜全血200ml 仍流血不止患者家属拒绝子宫切除术 转院死亡 36 病例2 产妇 32岁 孕4产2流1 停经39周产时失血300ml 产后50分钟才观察到阴道大量流血 约1500mlBP50 30mmHg 血库无血 保守治疗无效 持续失血2小时后才紧急调血 BP下降至20 0mmHg输注红细胞4 5U 血浆550ml 冷沉淀8U 无效 失血4小时后死亡 37 病例3 产妇 38岁 孕4产1流2 本次停经41周催产分娩一活女婴 产时阴道流血400ml产后40分钟流血 1000ml 血压80 60产后70分钟流血 2000ml 血压持续下降 立即行子宫全切术 手术刚开始呼吸心跳骤停 抢救后继续手术累计失血 3000ml 术后一直呼之不应 对光反射不敏感 38 病例3 术中输血情况 红细胞19 5U血浆1700ml1个治疗量机采血小板冷沉淀6U纤维蛋白原1g 39 病例3 病情无好转 小便只有200ml 转院转院首次病程记录 昏迷 无自主呼吸 对光反射消失 全身大片青紫 会阴侧切处活动性流血转院后反复输注红细胞 血浆 冷沉淀直至血小板3 109 L 才申请一袋血小板转院后8天死亡 40 病例4 产妇 25岁 孕1产1 未做产前检查分娩1男婴 全身苍白 抢救无效死亡产妇羊水栓塞 休克 大失血 DICO型血 RhD阳性 交叉配血不合出血不止 行子宫切除术经输入大量液体后 交叉配血相合 输入O型RhD阳性红细胞2U发生严重的溶血性输血反应 转入我院 41 病例4 诊断为RhE血型不合HDFN产妇血清抗E抗体效价128输入E抗原阳性的血液 发生了急性血管内溶血经系统内科治疗 输入冷沉淀36U 机采血小板3份 血浆2000ml E抗原阴性的红细胞6U 好转出院 42 病例5 22岁 孕28周 胎儿发育迟缓地中海贫血 肝脾肿大Hb30g L 溶血性贫血三个月前在当地输红细胞2UB型 RhD阳性交叉配血不合 转入我院 43 病例5 抗体筛查4 抗体鉴定为抗 C 效价64实施全血置换治疗 Hb80g L换血后第2天Hb30g L 抗C效价528边输血边行剖宫产术术后输O型Rh