标准化范本附件

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工程质量监督申请书

________（质量监督机构）:

浦口经济开发区七坝港疏港道路路基

工程项目马上申请开工，按照《建设工程质量管理条例》、《公路

工程质量监督规定》等规定，特申请办理工程质量监督手续。现

提供该工程概况与有关资料（见附表），请审核并给予办理。

附表1:质量监督申请资料表

申请单位（公章）

年月日

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附表1:质量监督申请资料表（BG001）h带格式的

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J津本情况一览表（BG002L带格式的

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2.要紧结构物工程一览表侬颂J帝格式的：字体：TimesNewRoman

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；，施工合同段一览表（BGOO4L_带格式的：字体：TimesNewRoman

J程

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概况

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一览

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表.，建设单位（项目法人），

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押双机督增4表（BG006、带格式的

§其理单位人员情况表晔皿_带格式的：字体：TimesNewRoman

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2,施工单位人员情况表（BG0081_

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§J可批复文件.带格式的：字体：TimesNewRoman

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关设

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审批

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J243,监理合同一带格式的

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出理

J344，监理单位资质证书，带格式的

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有关\\

J445，监理工作计机—带格式的

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J546，监理人员资格证书一带格式的：字体：TimesNewRoman]

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J6P，施工承包合同一带格式的：字体：TimesNewRoman

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________________________项目基本情况一览表（BG002）

成目名称浦口挣济开发区七视港联道路踣基工程.|项目类型带格式的：无卜划线.紧缩值0.6〉

南京市将D迈济技术开堂总公司设计单位I迂牟设世集团有一公声带格式的：网m对齐

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事我单位批麻文号批庭时河

项目立项

工可批复

初步设计审查

籁工图设计批复

建设里后（km）2.449777设计时建（km/h）4Q珞基宽度（m）16旃低比例（%）

工程假莫（万元）建安费（万元,合同价（万元）1909.36

批准工期（月）合同工期（月〉3♦月（拟）开工酎问2011.7.22|（损）交工时利2011.10.23

桥集工程便道二程

朴大桥（座）累计长度<m>特长展迨（哇）累计长艮（m）

大桥:良）累计长度（m）长陂递（*）累计长度<m>

中桥：座）累计长度（m）中陵渔（1）累计长度（m）

短限遭（座）累计长援（m>

合同段、施工、16理单位致母

施工合同度（个）1度工单位（京）1监理合目段（个》整理单位（«）

秩至人：威系电话：填报日期:

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______________________项目要紧结构物工程一览表（BG003）带格式的：字体：iMXlTim：；

项目名称:

.序号结构物名作板号1度<m>结构形式工摩要素技术特点.*A

注：此表填写项目的特大桥.大桥.中桥与武遂的工程信息

联臬人:联乐电话:填报日期:

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______________________项目施工合同段，一览表皿皿带格式的：字体：I“k；［Mm*塌"

项目名称:

序号£同段起止槌号政工单位

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联系人:联系电话:填报日期:

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______________________项目监理合同段「览表皿西带格式的：字体：I“k；［Mm*塌"

项目名称:

序号含同段*现单位负贡人上岗曾理人致柱部证人电持省辽人数所管格施工令同段

联系人:联系电话:填报日期;

附表6

建设单位组织机构情况表(BG006)

常设总位《。目法人〉带格式表格

联系.电话

处

常口上位(。目法人)

「存联层电话

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亮设单位

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总人敬

说一部1

皿部门％责人姓名「门人故联系电话

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附表7

二页目监理单位人员情况一览表(BG007)

驻地监珅钿名称：斫嫁企业名欧：俵质等汲：

合同一定人员ft场到位入房

生监理

监理证号埼训证号所学专业学历#46专业监理.正号培训证号

年限

组长

甥组K

专业监

理工科

姓

监理协

试送检

制人人

进场人后变动说明：

职系人：星系匿话：埴报日期：

附表18

七坝港疏港道路路基工程项目施工单位人员情况一览表(BG008)

项H经理部名称；匕珈港疏港迤路路AET,和女HfC所联企业名称；宓福建设桀团年限公司货质等级：巾,敬公用工科随「总承包•。级

合同燃定人员现场到位人员

项H经理证能1：

料名项II办理证竹号专业学后&专业学历执业专W

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专业

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附表9质量监督申请盗料检查记录表TimesNewRonuin

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?就况J&理合同段二览表

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茂设单位（项目法人，•:带格式的

表A一

,组织机构情况表带格式的：字体：TimesNewRoman

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£.监理单位人员情况表A

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施工单位人员情况总

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9程序加步设计批曳文化_______带格式的：字体：TimesNewRoman

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JO44审批漉工图设计批复文凭

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—文件.—

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少2，工程实体进度计划A

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J244，监理合同，带格式的：字体：TimesNewRoman

,监理\:希格式的一

J344单位，监理单但资质自血_______

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有关

J444.监理工作i］划,_________:：伸格式的一

文件.—

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