临床营养常见问题PPT课件.ppt

营养大餐该如何点菜 处方常见问题商榷 普外科刘建伟06 04 14 1 男性 65岁 身高175cm 体重50kg 厌食 消瘦 进行性黄疸一月 发热 呕吐三天入院 体检 中度失水 皮肤深度黄染 中量腹水 WBC15 109 L Na120mmol L K3 3mmol L 直胆136umol L Alb25g L 诊断 胰头癌并胆道感染 处方一5 GNS500mlivdrip头孢呋辛2 0q12h20 人血白蛋白100mlivqd10 Glucose500mlivdripVit K1200mgq12h10 Intralipid500mlivdripvit c1 0q12h5 复方氨基酸500mlivdrip10 Pot chloride20mlq12h 处方二NS40mliv头孢曲松钠2 0q12h0 4 替硝唑100mlivdripbid20 人血白蛋白100mlivdripqd10 Glucos1000ml5 GNS1000ml三升袋10 Intralipid500mlivdrip5 复方氨基酸500mlqd10 Pot chloride40ml维他利匹特10ml 2 此例特点 不能进食或者进食极少中度失水低钠 低钾血症中度营养不良肝功能不全感染应激肿瘤生长活跃 高代谢机体免疫功能受损 3 如何选择营养液 如何输注营养液 如何保护肝功能 如何补充蛋白质 如何提高免疫力 4 静脉营养支持的能量与蛋白质需要量 NPC N非蛋白热卡与氮量比值 脂肪占35 50 热卡 摘自 临床肠外与肠内营养 5 6 本例营养液的组成 中度应激按30Kcal kg d补充热能 NPC N 30 0 25 每天应补充1500Kcal N12 5g非蛋白热卡由葡萄糖和脂肪乳各提供50 糖150g 600Kcal 脂肪50g 450Kcal 氨基酸25g 不能满足能量需要 将分解氨基酸和白蛋白产能 加重肝和肾的负担 另外还需电解质 微量元素 脂溶和水溶性维生素等 方处一 处方二 7 如何选择营养液 如何输注营养液 如何保护肝功能 如何补充蛋白质 如何提高免疫力 8 营养液输注方法 各种制剂分别滴注根本无法保证能量的合理应用 不是营养支持的基本方法全合一 TNA 营养液的稳定性影响疗效和安全 PH 5 0 脂肪乳即丧失稳定性 葡萄糖液呈弱酸性 氨基酸弱碱性 两者的容量应相当 处方二中葡萄糖 氨基酸 2000 500 4 1 PH 5 0 脂肪乳分子将极不稳定TNA配置顺序 将电解质溶液分别加入葡萄糖和氨基酸液内 将水溶性维生素加入葡萄糖液内 将脂溶性维生素加入脂肪乳内 将葡萄糖液和氨基酸液混入3L营养袋内 最后把脂肪乳液缓缓混入3L营养袋内 9 如何选择营养液 如何输注营养液 如何保护肝功能 如何补充蛋白质 如何提高免疫力 10 肝功受损必然影响糖代谢 肝功能受损时糖代谢异常 80 存在胰岛素抵抗 必需提供外源胰岛素1u 4 6g糖 血糖高转换为脂肪沉积在肝内加重肝损害 CO2产生过多 加重呼吸肌负荷 糖 180 200g d 其余能量由脂肪乳提供 本例两处方中都没有加入胰岛素 有高血糖危险 11 脂肪乳的合理应用 本例两处方所用都是10 LCT500ml 本院有10 和20 MCT LCT250ml LCT提供人体必需脂肪酸 但肝功能受损时代谢清除率降低 胆红素 51mmol L时LCT供应 1g kg d MCT体内代谢迅速 清除速率约一倍于LCT 且不需要肉毒碱携带便能直接进入线粒体进行 氧化 对胆红素代谢干扰小 MCT是肝病的理想脂肪能源 节约必需脂肪酸 中长链脂肪乳 LCT MCT 1 1 主要适用 中度以上应激 感染 创伤 肺功能障碍以及肝功能不全病人 12 如何选择营养液 如何输注营养液 如何保护肝功能 如何补充蛋白质 如何提高免疫力 13 氮的需要量及配比 葡萄糖4g kg 脂肪1 5g kg 氨基酸1 5g kg NPC N 30 0 25 正常人氮平衡0 11 0 16g kg d 1g氮 6 25g蛋白质 100g蛋白质 16g氮 正常成人每日蛋白质需要量约40 60g 氨基酸是肠外营养的基石 buildingblocks 维持细胞结构 产生消化酶 激素和血浆蛋白 血浆 白蛋白必须分解为氨基酸才能参与蛋白合成代谢本例病人每天需要补充氨基酸75g 我院5 13 8 复方氨基酸均是由8种必需氨基酸 2种半必需氨基酸及甘氨酸 合成非必需氨基酸氮源 等11种氨基酸组成 最多18种但都缺乏某些非常需要的氨基酸或者比例不当 因此都无法全面满足危重 感染 应激及营养不良病人蛋白合成的需要 14 输注白蛋白albumin 1g白蛋白吸附14 15ml水5 albumin500ml 25galbumin 25g 14 15 375ml 价钱10倍1 5g kg75g 7 5瓶 15 血库加工 FFP 供体 可直接通过血浆取出法获得 红细胞血小板血浆输注 新鲜冷冻血浆 全血 白蛋白是如何制造的 16 血浆分离 供体血浆FFP 白蛋白 免疫球蛋白 凝血因子 白蛋白是如何制造的 17 白蛋白的主要功能 胶体渗透压 白蛋白 水 血管内 血管间的间质 血管间的间质 白蛋白是渗透分子 对血浆胶渗压的贡献是25mmHg白蛋白所形成的渗透压占血浆胶渗压的70 80 在生理PH下 白蛋白带负电荷 净电荷数为 14 这就需要结合阳离子 这些阳离子也贡献了一部分胶渗压1gm白蛋白可保有18ml水 18 白蛋白的安全性 白蛋白是血液制品对安全性的考虑主要来自于疾病自供体向病人的传播有关经血传播疾病的安全保证对白蛋白来说是必须的 供体 病人 HIV 乙肝 丙肝 HTLV CJD 梅毒 疟疾 等 白蛋白的标签上总要提及来自该产品的疾病传播危险未被完全排除 19 白蛋白使用目的 不适用于补充营养 为了营养 半衰期 20天 只能以氨基酸的形式加以利用 为了扩容 半衰期 3小时 效果与贺斯相同 但价格是贺斯5倍以上补充胶体渗透压 可以使用人工胶体维持胶体渗透压 除非低蛋白血症 作为改善低蛋白血症应急措施 20 支链氨基酸 BCAA 缬 Val 亮 Leu 异亮氨酸 Ile 是惟一不被肝吸收的氨基酸 外周组织是BCAA代谢的主要场所 通过骨骼肌氧化给肌肉葡萄糖 丙氨酸循环和肌肉谷氨酰胺合成提供能源和氮源 在骨骼肌中抑制蛋白质降解和促进蛋白合成 特殊性质 骨骼肌的能量来源 丙氨酸 谷氨酰胺合成的底物 氨基酸从肌肉流动的抑制器 21 肝病用氨基酸 支链氨基酸 以富含BCAA的复方氨基酸制剂作为氮源 有利于减轻肝脏的负简 调整血浆BCAA AAA比例和防止及纠正肝性脑病 本院有多种BCAA 如 8 15AA250ml 肝安等谷氨酞胺 nlutamine Gln 可使肝脏总谷胱甘肽 GSII 明显升高 肝损害程度和病死率也明显下降 与Gln增加了肝脏GSII的合成 提高组织的抗氧化能力和减轻自由基的损害有关 精氨酸 通过一氧化氮 NO 对多种生理过程起重要的调控作用 包括调节血管的张力 对小肠运动和胰腺分泌的调节 参与调节肝脏蛋自质和尿素代谢等 22 如何选择营养液 如何输注营养液 如何保护肝功能 如何补充蛋白质 如何提高免疫力 23 免疫营养 Immunonutrition 谷氨酰胺 精氨酸 牛磺酸 脂肪酸 核酸等是体内含量大 作用多的氨基酸 占细胞外液游离氨基酸的25 骨骼肌中游离氨基酸的65 合成氨基酸 蛋白质 核酸和许多其它生物分子的前体 肾内氨生成的重要底物 参与体内酸碱平衡的调节小肠粘膜细胞的主要能源物质 也是快速增殖细胞如淋巴细胞的能源物质 减少促炎介质 增加抗炎介质的产生 明显改善机体的免疫功能 24 木桶理论 含量最少的氨基酸决定蛋白合成的数量和质量 所有复方氨基酸液中基本没有谷氨酰胺 25 26 静脉营养时常见问题解决 应减少营养支持中葡萄糖负荷 但供给量不低于150g d 增加脂肪乳剂供能比例 但不超过65 一70 适当加用外源性胰岛素 糖 胰岛素为4 6g 1u 营养支持时限制外源性脂肪乳剂的用 可选用中 长链混合脂肪乳剂 适当加用胰岛素 加强血脂的动态监测 血甘油三酯值应 4 4 mol L 440mg dl 输入乳剂4 6小时后仍不能廓青者不应再输 高脂血症 补充外源性人体白蛋白 应用代谢调理 metabolismintervention 手段或药物其中生长激素 rhGII 和胰岛素样生长因子有明显地促进白蛋白合成作用 高糖血症 低蛋白血症 27 本例推荐处