腹部外科与泌尿外科手术的麻醉PPT课件.ppt

第二十三章腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 AnesthesiaforabdomenandPelvickidneysurgery王瑛 1 第一节麻醉前病情评估及处理 主要生理功能 消化 吸收和物质代谢病变必将导致相应生理改变及内环境紊乱出血及隔离液体特殊体位对呼吸 循环功能的影响腹内压对呼吸循环的影响急腹症要求肌松神经反射 2 手术体位 Patient spositioninoperation 对生理功能的影响 截石位 Lithotomyposition 头低位 Trendelenburgposition 3 第二节腹 盆腔手术常用的麻醉方法 局麻椎管内麻醉全麻 4 5 6 7 8 第三节常见腹 盆腔手术的麻醉处理 9 一 胃肠手术的麻醉 Anesthesiaforgastrointestinaloperations 10 一 胃肠手术的病理生理特点 贫血和营养不良水 电解质及酸碱平衡紊乱低蛋白血症 11 二 胃肠手术的麻醉术前准备麻醉选择 硬膜外麻醉全身麻醉 12 二 胆道手术的麻醉 anesthesiaforoperationsonbiliarytract 13 一 胆道疾病的病理生理 14 1 总胆管或肝管梗阻 1 胆汁逆流入血 胆汁无法经肠道排泄 逆流进入血液 刺激神经系统 使机体出现一系列中毒症状 皮肤瘙痒 心动过缓 血压下降 抑郁疲倦 甚至昏迷 2 胆汁淤积 累及肝脏 使其弥漫性增大 凝血机制障碍 低蛋白血症 3 胆道压力增高 神经反射 心律失常 血压下降 胆汁停止分泌 见于胆道压力超过30mmH2O 15 2 胆道感染及出血 1 化脓性阻塞性胆管炎 可导致感染性休克 2 胆囊或胆道穿孔 胆汁进入腹腔可造成化学性或感染性腹膜炎 3 失血量大 可发生低血容量性休克 16 二 胆道手术的麻醉术前准备麻醉选择 全身麻醉硬膜外麻醉注意事项胆心反射异常出血输血 17 三 胰腺手术的麻醉 Anesthesiaforpancreassurgery 18 胰腺手术麻醉胰头或壶腹周围癌手术术前支持治疗维生素K治疗以全身麻醉为主胰岛肿瘤以硬膜外麻醉为主低血糖的防治 19 四 肝手术的麻醉 Anesthesiaforliversurgery 20 麻醉处理评估和保护肝功能肝脏手术中肝血流的维护麻醉方法的选择和用药 椎管内麻醉 全身麻醉出血和输血肝包囊虫手术时过敏性休克的预防和处理 21 五 门脉高压和脾切除术的麻醉 Anesthesiaforportalhypertensionandsplenectomy 22 门脉高压的病理生理 23 肝硬变及肝损害 高动力型血流动力学改变 容量负荷和心脏负荷增加 动静脉氧分压差降低 肺内动静脉短路和门 肺静脉间分流 出凝血机制改变 低蛋白血症 脾功能亢进 氮质血症 食道胃底静脉曲张破裂出血 可出现休克 24 术前准备1 黄疸指数大于40u 血清胆红素大于20 5 mol L 血浆总蛋白量小于50g L 白蛋白小于25g L A G小于0 8 GPT GOT大于100u 溴磺酞钠 BSP 潴留试验大于15 吲哚氰绿 ICG 消失率小于0 08 则麻醉的危险系数明显增高 糖耐量试验中 如90 120分钟值高于60分钟值 提示肝细胞储备力明显低下 麻醉手术死亡率极高 2 增加肝糖原 修复肝功能 减少蛋白代谢 给高糖 高热量 适量蛋白质及低脂肪饮食 必要时可静滴葡萄糖胰岛素溶液 25 3 有出血倾向者 给予维生素K治疗 以纠正出凝血时间和凝血酶原时间 如系肝细胞合成第 因子功能低下 麻醉前应输新鲜血或血浆 4 大量腹水 应在纠正低蛋白血症的基础上 采用利尿 补钾措施 26 门脉高压症和脾切除术的麻醉麻醉选择硬膜外麻醉或全身麻醉用药选择术中管理避免肝缺血 缺氧输血 27 六 肾 输尿管手术的麻醉 Anesthesiaforrenalanduretersurgery 28 肾输尿管手术的麻醉侧卧位以硬膜外麻醉为主麻醉用药应注意对肾功能的影响 29 经尿道前列腺切除术麻醉 30 一 经尿道前列腺切除术 transurethralresectionofprostateTUR P 概念 系指用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术 优缺点1 优点 安全性大 侵袭性小 出血少 性机能减退发生率低及恢复快 适合全身情况较差的病人 2 缺点 需较长时间地显露手术视野 并且用透明的不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀 液体易从创面吸收入血导致水中毒 产生TUR P综合症 31 二 麻醉方法 首选连续硬膜外麻醉 也可选用蛛网膜下腔麻醉 当不能实施椎管内麻醉时 选择全麻 32 三 麻醉管理 监测1 ECG2 CVP3 体温4 电解质5 血浆渗透浓度6 膀胱测压 33 并发症及处理 34 1 水中毒 灌注压手术过程中水的吸收量与灌注压成正比 吸收10 30ml min 一般术中维持灌注压在30 50cmH2O 灌注液a 菌蒸馏水低渗易溶血b 1 2 氨基乙酸低渗c Cytal灌洗液 100ml蒸馏水中加脱水山犁醇2 7g和甘露醇0 54g 等渗非溶血性液体 有利尿作用 d 5 糖水 症状与体征BP CVP升高 同时出现恶心 呕吐 躁动及意识恍惚 重者可出现肺及脑水肿 处理利尿 补充氯化钠以及其他电解质 35 2 膀胱穿孔病人有触电样感 大腿有不自主的抖动随之出现下腹部疼痛 及时手术缝合 3 体温过低及寒战与大量温度低的灌洗液有关 可预热至37 发生寒战 静注或肌注度冷丁 4 溶血大量低张灌洗液进入循环所致 可在灌洗液中加入适量甘氨酸 光氨酸 大分子的糖或甘露醇 山犁醇等 发生溶血 碱化尿液 利尿 5 血流动力学改变低血压 必要时进行循环支持 36 七 盆腔手术麻醉 Anesthesiaforsurgeryinpelviccavity 37 盆腔手术的麻醉 一 术前准备以子宫 卵巢 膀胱 直肠肿瘤 uterus ovary bladderandrectumtumour 多见 病人的全身情况相差悬殊 恶性肿瘤患者可有贫血 低蛋白血症和胸腹水等术前应评估 改善全身情况 evaluatepatients generalconditionsanddecreasetheriskofanesthesiaandsurgery 38 盆腔手术的麻醉 二 麻醉选择TwositesofepiduralanesthesiaCSEAGeneralanesthesia 39 盆腔手术的麻醉 三 麻醉管理特点注意手术体位 胸腹水对呼吸循环的影响预防手术体位引起周围神经 Peripheralnerve 和肌肉压迫损伤 muscularcompressioninjuries 注意防治术中搬出巨大肿瘤或快速放腹水 rapiddecompression 引起的循环波动盆腔内组织粘连或术中损伤骶前静脉丛 可发生大量出血 需注意维持有效循环血量和血细胞比容 hematocrit PrecautionofTURPsyndrome 40 急腹症病人手术麻醉术前准备术前访视抗休克 纠正电解质紊乱和酸碱失衡麻醉注意事项低血压的预防饱胃的处理抗休克的综合处理加强监测 41 急腹症病人手术麻醉 一 术前准备常见的急腹症有 消化道出血 digestivetracthemorrhage 消化性溃疡穿孔 pepticulcerperforation 腹膜炎 peritonitis 急性阑尾炎 acuteappendicitis 急性胆囊炎 acutecholecystitis 化脓性胆管炎 Suppurativecholangitis 急性胰腺炎 Acutepancreatitis 肠梗阻 intestinalobstruction 肝 脾破裂 ruptureofliverandspleen 宫外孕破裂 ruptureofectopicpregnancy 等 42 急腹症病人手术麻醉 此类病人的特点是起病急 病情危重或复杂 需紧急手术 无充分时间进行全面检查 overallcheck 和术前准备 有时诊断不清 uncertaindiagnosis 或有误诊 misdiagnosis 伴随症未得到控制 concomitantillnessuncontrolled 并发症发生率高 highincidenceofcomplications 43 急腹症病人手术麻醉 二 麻醉选择EpiduralanesthesiaGeneralanesthesia 44 急腹症病人手术麻醉 三 麻醉管理特点术中充分给氧 保证有效通气量避免硬膜外麻醉平面过宽和全麻过深 引起循环抑制 全麻维持可选择对循环影响轻微的静脉麻醉药 低浓度吸入麻醉药和短效肌松药 45 急腹症病人手术麻醉 术中积极抗休克治疗 维持重要脏器的功能 加强术中监测 除常规监测手段外 可测定有创血压 Invasivebloodpressure 中心静脉压 CVP 尿量 Urinevolume 血细胞压积 packed cellvolume PCV 电解质 血气分析 Bloodgasanalysis 和胃粘膜PH值 gastricmucousmembranePH 46 急腹症病人手术麻醉 饱胃的处理 Managementoffullstomach 饱胃病人可出现呕吐 Vomiting 反流 Regurgitation 误吸 Mistakenaspiration 吸入性肺炎 inhalationpneumonia 甚至窒息 Apnea Vomitingisanactiveprocessthatoccursinthelighterplanesofanesthesia Incontrast regurgitationisapassiveprocessthatmayoccuratanytime isoften silent 47 急腹症病人手术麻醉 术前应放置胃管 抽吸胃内容物 尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管 保留上呼吸道的保护性反射 进行快诱导气管插管时 避免面罩加压给氧和静注琥珀胆碱引起胃内压增高 诱发呕吐和反流 诱导过程中可将环状软骨向后压 使食道开口暂时闭合以免反流物进入气管 48 急腹症病人手术麻醉 如有误吸 用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗 静注糖皮质激素和抗生素 必要时术后进行呼吸支持casereport 49 急腹症病人手术麻醉 2casediscussion患者 男 32岁 感染中毒性休克 全麻下行剖腹探查术 血压50 20mmHg HR130bpm R20bpm 术前未置胃管 麻醉选用氯胺酮 mg 琥珀胆碱 mg iv 面罩给氧 显露声门时发现咽部大量黄色液体