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1 从最新指南看卒中抗血小板治疗的选择 L CN GM 01 2013 0524 目录 卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势 2 我国脑卒中死亡率短暂下降后重新呈上升趋势 3 1985 2009年中国城乡居民脑卒中死亡率 中华流行病学杂志2011年9月第32卷第9期 近50年来脑卒中风险控制趋势 JAMA 2006 2939 2946 近50年来随着危险因素控制的推广 脑卒中10年风险逐渐降低 但终身 Lifetime 风险并未降低 提示脑卒中预防应长期化 n 9152 Framingham及其子代研究人群 脑卒中急性期再灌注治疗率稳步增长但使用率仍较低 院内死亡率呈下降趋势 脑卒中再灌注治疗临床使用率上升 Stroke publishedonlineMay8 2012 NASISRegistry n 6279 1990年前抗栓治疗 39 8 88 9 抗栓治疗变化 P 0 05 圆圈代表每个研究的权重 是通过每项研究事件发生率的倒数计算出来的 加强阿司匹林抗栓治疗 脑卒中复发显著降低 汇总59项自1960至2009年的脑卒中RCT研究 n 66157 Circulation 2011 123 2111 2119 1990年后抗栓治疗 系统研究发现 近半个世纪卒中复发降低主要归因于阿司匹林与降压 研究开始年 脑卒中药物治疗50年 抗血小板是降低脑卒中复发的重要治疗之一 从脑卒中防治趋势看抗血小板治疗 随着预期寿命的延长以及社会的老龄化进程 脑卒中高危患者常规的降压降脂等危险因素控制并不足以降低终身脑卒中风险 抗血小板治疗等其他预防手段是必要的尽管再灌注治疗临床使用率稳步升高 但仍有大部分患者不适宜 未及时接受该治疗 包括阿司匹林在内的药物抗栓仍是最常用 最便捷的治疗手段近50年的脑卒中二级预防药物治疗研究提示 阿司匹林是预防脑卒中复发的基础用药 7 目录 卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势 8 ACCP9简介 第九版美国胸科医师学会抗栓治疗及预防血栓形成指南 ACCP9 于2012年2月7日颁布 刊登在 CHEST 杂志上此版指南在第8版基础上 结合最新循证医学证据 给出了血栓性疾病预防 治疗和长期管理最全面综合的建议 9 Chest2012 141 e152S e184S 新指南对不同人群抗栓治疗进行了全面阐述 10 美国胸科医师学会 ACCP 于2012年2月7日公布了第9版抗栓治疗和血栓形成预防临床实践指南 该版指南提供了主要临床领域的危险分层和推荐 包括抗凝治疗循证管理 非手术患者预防静脉血栓栓塞 VTE 非整形外科的手术患者预防VTE 整形外科手术患者预防VTE 抗栓治疗围术期管理 深静脉血栓 DVT 的诊断 VTE疾病的抗栓治疗 肝素诱发的血小板减少症防治 房颤抗栓治疗 瓣膜病的抗栓和溶栓治疗 缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗 心血管疾病的一级和二级预防 外周动脉疾病的抗栓治疗 VTE 血栓形成倾向 抗栓治疗与妊娠 新生儿和儿童的抗栓治疗等方面 Chest2012 141 e152S e184S ACCP9对卒中急性期抗血小板治疗只推荐阿司匹林 11 对于急性缺血性卒中或TIA患者 推荐早期 48h内 服用阿司匹林160 325mg优于不用阿司匹林 证据级别1A CHEST2012 141 2 Suppl e601S e636S 新指南推荐阿司匹林作为卒中长期防治的抗血小板药物 12 对于有缺血性卒中或TIA史的患者 推荐长期使用阿司匹林75 100mg d 证据级别1A CHEST2012 141 2 Suppl e637S e668S 2012英国皇家医师学会发表卒中新指南 13 2012年9月 英国皇家医师学会发表了 卒中国家临床指南 第四版 RoyalCollegeofPhysicians2012 指南推荐阿司匹林用于缺血性脑卒中 深静脉血栓和肺栓塞患者 Thisguidelinecoversthemanagementinadults ieover16years of strokeandtransientischaemicattack TIA acutediagnosisandtreatments rehabilitation allaspects long termcareandsupport secondaryprevention preventionofcomplications organisationofstrokeservices subarachnoidhaemorrhage SAH immediatemanagementrequiredbyphysiciansatanadmittinghospital Itdoesnotcoversurgicalorneuro radiologicalinterventions Theguidelinedoesnotcover primarypreventionofstroke otherguidelinesconcerningpreventionofvasculardiseaseshouldbeused 本指南涵盖的成人卒中管理内容包括 卒中及短暂性脑缺血发作 TIA 蛛网膜下腔出血 SAH 未涵盖的内容 卒中一级预防 本指南的目的是提高卒中患者的护理质量 新指南推荐TIA患者及早使用阿司匹林 14 RoyalCollegeofPhysicians2012 对于初诊TIA的患者无论其卒中风险高低都应立即使用阿司匹林300mg 确诊TIA患者亦应使用 对于已确诊TIA的患者 应迅速接受阿司匹林或氯吡格雷 起始剂量分别为300mg和75mg 及他汀治疗 卒中国家临床指南 新指南推荐缺血性卒中患者在急性期即开始并长期使用阿司匹林 15 缺血性卒中急性期患者应立即使用阿司匹林300mg 对于急性缺血性卒中患者且具有抗凝禁忌的应使用阿司匹林300mg代替 卒中国家临床指南 所有急性卒中患者 若脑成像排除了原发性脑出血 应尽早 确保24小时内 使用抗血小板药物 之后使用阿司匹林300mg持续2周 并在此期间启动长期抗栓治疗 RoyalCollegeofPhysicians2012 目录 卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势 16 我国卒中负担沉重 EuropeanHeartJournal 2012 33 213 220 Stroke 2008 39 1668 1674 Stroke 2011 42 3651 3654 四高一快 抗栓治疗是脑梗死急性期的关键措施之一 溶栓 抗栓 早期血管再通恢复缺血脑组织的灌注 改善脑循环 Stroke 2007 38 1655 1711 中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期 TXA2途径 RevEspCardiol 2001Oct 54 10 1127 34 阿司匹林 环氧化酶 COX 抑制剂 阿司匹林抗血小板聚集 抑制血栓形成 BMJ2000 320 692 696 阿司匹林是脑梗死急性期有效治疗手段之一 CAST ChineseAcuteStrokeTrial CollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 49 14 治疗4周死亡率 阿司匹林 对照 P 0 04 3 3 3 9 卒中早期死亡率降低14 阿司匹林降低卒中早期死亡率 中国413家医院 21106例患者参加 发病后48小时内开始服用阿司匹林 160mg d 并维持至少4周 阿司匹林显著降低急性期死亡率及梗死复发率 Stroke 2000 31 1240 1249 CAST中国急性脑梗死研究 21106例起病48hrs内脑梗死患者 ASA160mg dvsPlac 4WsIST国际脑梗死研究 19435例起病48hrs内脑梗死患者 ASA300mg dvsPlac 14days 复发缺血性卒中 非未来卒中性死亡 全因死亡 未来卒中或死亡 获益 10007SD14SD25SD29SD32P 0 0000010 050 050 001 患者百分比 阿司匹林 对照 IST CAST荟萃分析 尽早使用获益更多 CASTCollaborativeGroup Lancet1997 349 1641 9 始发症状距治疗时间 小时 事件发生率 0 10 20 30 40 0 3 7 12 13 24 25 48 4 6 36 15 3 12 13 卒中指南推荐用于卒中急性期的抗血小板药物目前仅有阿司匹林 2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南 阿司匹林是迄今为止卒中长期抗栓治疗获益无法撼动的根基 Lancet1996 348 1329 39NEnglJMed2012 367 817 25 NEnglJMed2006 354 1706 17 ArchInternMed 1999 159 1248 1253 LancetNeurol2008 7 494 99JournaloftheNeurologicalSciences143 1996 1 13Lancet2011 377 2013 22 ATT2009荟萃分析 阿司匹林显著降低缺血性卒中复发率 Lancet2009 373 1849 60 2009年5月30日 Lancet上发表了ATC2009荟萃分析 共入选16个二级预防试验 17000例高危患者 共统计43000人年数 3306个严重的血管事件 缺血性脑卒中 男性 女性 总计 0 73 0 50 1 06 0 91 0 52 1 57 0 78 0 61 0 99 0 500 751 01 251 5 95 123 45 53 140 176 P 0 04 事件 发生率 年 阿司匹林组安慰剂组 每年事件发生比率阿司匹林 安慰剂 阿司匹林组更佳阿司匹林组更差 CAPRIE研究 未证实对于卒中患者的治疗氯吡格雷优于阿司匹林 CAPRIESteeringCommittee Lancet1996 348 1329 39 N 19185 ASA325mg dvs CLO75mg d 1 3yrs 有利于阿司匹林 有利于氯吡格雷 RRR 人群危险降低95 CI P值MI患者 3 7 22 1 120 66卒中患者7 3 5 7 18 70 26PAD患者23 8 8 9 36 20 0028全部患者8 7 0 3 16 50 043 40 30 20 10010203040 无差异 ACCP9指南明确指出氯吡格雷预防卒中复发疗效不优于阿司匹林 28 Chest2012 141 e601S e636S CAPRIE研究结果未能证实氯吡格雷在预防卒中复发方面的疗效优于阿司匹林 即使是terutroban疗效亦不优于阿司匹林 PERFORM研究 terutroban不优于阿司匹林 随机 双盲 平行研究 n 19120 terutroban30mg 天vs阿司匹林100mg 天 平均随访28 3个月 主要疗效终点为致命性或非致命性缺血性卒中 致命性或非致命性心肌梗死 或其它血管性死亡 排除出血性死亡 的复合性终点 TheLancet 25May2011doi 10 1016 S0140 6736 11 60600 4 SPS3研究结果不支持阿司匹林联合氯吡格雷用于皮质下小卒中的治疗 研究结果显示 对于进行抗血小板干预的患者 较单用阿司匹林组 阿司匹林联合氯比格雷组降低卒中复发疗效不显著 且增加严重出血风险 发生率 NEnglJMed2012 367 817 25 P 0 001 P 0 48 阿司匹林是预防卒中复发抗血小板治疗的金标准 Lancet 2011Jun11 377 9782 2013 22 BMJ2003 327 1264 CircCardiovascQualOutcomes2011 4 260 262 阿司匹林是2010AHA ASA卒中 TIA指南IA级推荐的抗血小板药物 指南进一步明确 阿司匹林在预防卒中复发治疗中的基石地位 Stroke2011 42 227 276 反思阿司匹林防治卒中 缘何其在急性期 长期防治中的基石地位无法撼动 目录 卒中防治现状与进展概述阿司匹林在卒中新指南抗栓治疗的地位阿司匹林防治卒中获益的循证证据阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程拜阿司匹灵的优势 34 追本溯源 阿司匹林作用于动脉粥样硬化全程 而非某一阶段 阿司匹林 抑制血小板激活抑制血管炎症因子抗氧化应激保护血管内皮功能促进NO释放 抑制平滑肌细胞增殖逆转血管重构 减少斑块面积稳定斑块 减少心血管事件 阿司匹林有效抑制血管炎症因子 Circulation2002 106 1282 1287 阿司匹林改善高血压患者血管内皮功能 FMD Clin Cardiol 24 705 709 2001 18例高血压患者服用162mg d阿司匹林8周 评估阿司匹林对高血压患者内皮功能的作用 FMD 血流介导的舒张功能 用于评估血管内皮功能 P 0 0004 阿司匹林有效抑制血管平滑肌细胞增殖 Circulation2000 102 2124 2130 阿司匹林有效延缓血管重构 ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2009 36 162 168 评估长期服用阿司匹林对高果糖餐大鼠 FFR 肾颈动脉血管重构的作用 果糖餐大鼠 FFR 为代谢综合症试验模型 大鼠随机分为4组 每组8只 其中对照组大鼠随意饮用食物和水 对照 阿司匹林组大鼠于试验最后6周在饮用水中加入每天10mg kg的阿司匹林 FFR组大鼠饮用10 果糖溶液12周 FFR 阿司匹林组大鼠饮用10 果糖溶液12周 同时于试验最后6周在饮用水中加入阿司匹林 L Mratio 为管腔内径 中膜厚度的比值 用于衡量颈动脉血管重构的指标 左侧颈总动脉管腔内径 中膜厚度的比值 对照组 对照 阿司匹林组 FFR组 FFR 阿司匹林组 与对照组相比