上消化道大出血的鉴别诊断和处理原则PPT课件.ppt

上消化道大出血 武汉大学中南医院普外科谭最 1 一 概念 上消化道 食管 胃 十二指肠 空肠上段 胆道 Treitz韧带的近端出血 呕血 黑便大出血 循环总量20 休克 2 二 病因 1 消化性溃疡 pepticulcer 发生率 年龄 部位 出血血管2 门脉高压症 portalhypertension 肝硬化 发生率 部位 诱因 出血量大难自止3 出血性胃炎 hemorrhagicgastritis 糜烂性胃炎 erosivegastritis 应激性溃疡 stressulcer 发生率 酒 非甾体抗炎药 皮质激素 休克 脓毒血症 烧伤 手术后 CNS损伤4 胃癌 gastriccancer 2 4 5 胆道出血 hemobilia 病因 肝外伤 肝血管瘤 肝肿瘤 肝脓肿 胆管结石 胆道蛔虫症 胆管炎 胆道出血三联征 绞痛 黄疸 出血 可以后继发热 3 临床分析 呕血便血颜色速度快可 鲜红慢无 暗或黑出血量大可 鲜红小无 暗或黑部位高可 鲜红低少 暗或黑 4 部位病因出血量休克呕血自止周期食管或胃底门脉高压500 1000ml 短期胃和十二指溃疡 出 500ml 不确定肠球部血性胃炎胃癌球部以下胆道出血200 300ml 1 2w 5 病史 消化性溃疡 饥饿性上腹疼痛史 制酸剂有效 胃镜 X线检查证实门脉高压 酗酒 肝炎 血吸虫性肝硬化 X线和内镜证实胃癌 年龄大 进行性消瘦 厌食 内镜巨大溃疡出血性胃炎 非甾体类消炎药 皮质激素 手术 感染 休克胆道出血 胆管结石 蛔虫史 B超肝脓肿 血管瘤 肝癌 6 体格检查 注意鼻咽部检查消化性溃疡 剑突下轻压痛出血性胃炎 剑突下轻压痛胃癌 无明显体征 或剑突下触及包块 压 活动度差门脉高压 蜘蛛痣 肝掌 腹壁静脉曲张 肝脾肿大 腹水 巩膜黄染 出血时脾可能缩小胆道出血 胆绞痛 右上腹压痛 触及肿大胆囊 合并感染可寒战 高热 黄疸 7 实验室检查 了解出血情况 Hb RBC HCT WBC 出的为全血 早期30s 血液生化 BUN BUN Cr 25 1 提示出血可能来自上消化道 与出血和肾功能相关 3 4大出血BUN 11 9mmol L 8 鉴别诊断 贲门粘膜撕裂综合征 mucosaltearsyndromeofthecardia Mallory Weisssyndrome 继发于剧烈恶心 呕吐之后出血食管裂孔疝 esophagealhiatalhernia 与先天因素相关胃壁动脉瘤 gastricaneurysms 少见胃息肉 gastricpolyps 上消化道出血临床上多见的还是 没有症状的溃疡 肝硬化和食管静脉曲张不明显的门脉高压症 出血性胃炎 早期无症状的胃癌 9 辅助检查 1 鼻胃管或三腔管检查 肝硬化门脉高压可同时合并溃疡2 纤维胃十二指肠镜检查 冷盐水洗胃3 X线钡餐检查 出血停止后36 48h进行 气钡对比检查4 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 出血速度 0 5ml min 作为急诊手术前定位诊断很有意义5 核素检查 静脉注射99m锝标记的红细胞 可确定出血 0 05 0 1ml min部位 但定位的精确性有限 10 处理原则 1 初步处理 休克时 2条静脉通道 其中一条为中心静脉 监测Bp P 尿量 HCT 先盐后糖 先晶后胶 先快后慢 见尿补钾 11 2 病因处理 消化性溃疡出血 H2受体拮抗剂 西米替丁 雷尼替丁 法莫替丁 质子泵抑制剂 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 冷盐水洗胃 去甲肾上腺素和凝血酶灌胃止血 内镜下电凝 激光和微波 手术适应征 出血动脉 4mm 45岁 病史长 反复出血者 基本情况稳定后早期手术方法 胃大部切除术 切除出血的溃疡 出血点缝扎 结扎胃十二指肠动脉和胰十二指肠动脉 Bancroft旷置术 迷走神经切断加幽门成形术 12 门脉高压症出血Child分级ABC血清胆红素 mol L 34 234 2 51 3 51 3血浆清蛋白 g L 3530 35 30腹水无易控制难控制肝性脑病无轻重 昏迷营养状态优良差 消耗性 13 肝功能B重型和C级病人应采用三腔管压迫止血 内镜下将凝血酶 酒精直接注入曲张静脉 补充VitK1 凝血酶原复合物 生长抑素 Sandostatin Somatostatin Stilamin 血管加压素与硝酸甘油联合应用 14 肝功能A和B轻型分级病人应积极手术治疗断流术 贲门周围血管离断术 extensivedevascularizationaroundthecardia extensiveesophagogastricdevascularization 冠状静脉 胃支 食管支 高位食管支 胃短静脉 胃后静脉 左膈下静脉分流术 门腔静脉端侧分流 门腔静脉侧侧分流术 肠系膜上 下腔静脉 桥式 分流术 中心性脾 肾静脉分流术 远端脾 肾静脉分流术 限制性门 腔静脉 桥式 分流术 15 出血性胃炎 一般可用非手术疗法止血 药物与消化性溃疡相同 介入治疗 血管加压素 若不能止血可行胃大部切除 选择性迷走神经切断术 胃癌 根治性胃大部或全胃切除术 胆道出血 抗感染和止血药物应用 肝动脉造影个入明胶海绵 钢圈 若为肝动脉胆管瘘 结扎肝动脉 术中胆道检查 造影 必要时肝叶切除 16 3 剖腹探查