医院感染监测与诊断PPT课件.ppt

医院感染监测与诊断 感染管理科 1 内容 概述 监测是长期 连续 系统地收集公共卫生事件及其影响因素的资料 经过分析将信息及时反馈 以便采取干预措施并评价其效果 是一种复杂的方法学 由于监测的内容覆盖广泛 一般称为公共卫生监测 医院感染监测是其中的内容之一 医院感染监测是预防和控制感染的基础 是在临床工作中效降低医院感染的基本方法 正如Langmuin所述 良好的监测工作虽然不是保证作出正确决定的必要条件 但可减少作出错误决定的机会 监测的六个环节 评价措施反馈分析整理收集 医院感染监测为行动调查 医院感染监测是医院感染控制的眼睛 医院感染监测目的 降低医院感染率 减少获得医院感染的危险因素建立医院的医院感染发病率基线发现爆发流行 一旦确定散发基线 可以据此判断暴发流行利用调查资料说服医务人员遵守感染控制规范评价控制效果调整和修改感染控制政策提供理论依据为医院在院感方面受到的指控提供辩护进行不同医院间医院感染率和感染控制效果的比较 医院感染监测 环境卫生学监测 医院感染日常管理监测 医院感染病例监测 医院感染病例监测分类 目标性监测 针对高危人群 高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测 如ICU医院感染监测 新生儿室医院感染监测 手术部位感染监测等 综合性监测 连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测 监测范围 医院感染病例监测分类 回顾性调查 是一种被动的监测方式 由感控人员或病历档案人员定期对出院病历进行查阅来发现医院感染病例的一种方法 前瞻性调查 是一种主动监测方式 由感控专职人员定期 持续地对正在住院的病人或手术后出院的病人的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录 及时发现感染控制中存在的问题 并定期对监测资料进行总结与反馈 调查方式 各类医院感染病例监测方法比较 各类医院感染病例监测方法比较 医院感染病例调查的意义 了解本底医院感染率及时发现医院感染的暴发流行向医务人员反馈治疗和操作的危险性 说服各类人员评价控制措施的效果为开展医院感染的目标性监测和相关的研究工作提供依据和方向 新建或未开展过医院感染监测的医院 应先开展全院综合性监测 监测时间不少于2年 已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测 目标性监测持续时间应连续6个月以上 医院感染患病率调查应每年至少开展一次 医院感染监测规范 要求 医院感染病例监测原则 确定监测范围及切实可行的监测计划主动性监测受过良好培训的调查者标准化的方法确定资料来源 发现医院感染病例的方法 监控人员的职责与要求 全院医务人员积极参与专职人员具体实施 医院感染病例监测依据 医院感染的定义医院感染诊断标准 试行 卫医发 2001 2号 医院感染含义 分类 特点 医院感染定义 A 广义 在医院内获得的一切感染感染地点 医院感染对象 病人 住院 门诊 急诊 陪护 探视医务人员 B 窄义 病人在住院过程中获得的感染 医院 A B C 潜伏期 潜伏期 入院前不存在 入院后获得 住院过程中获得 出院后发病 与诊疗操作相关 与医务人员 医疗设施 医院环境中的病原体同源 本次感染与上次住院密切相关 分类 按病原体来源分 外源性感染 交叉感染 内源性感染 自身感染 医院感染 外源性感染 传染性疾病如 SARS 输注性感染如乙 丙 型肝炎 病原体来自 外环境其它病人污染的医用设施医务人员手 植入物相关感染如人工关节相关感染 内源性感染病原体来源 内源性感染 菌群失调二重感染细菌移位主动移位被动移位潜在活化 HSVCMVTB 按预防的难易度分 内源性感染 自身感染 可预防性感染 难以预防性感染 外源性感染 交叉感染 医院感染病例的临床特征 非典型多于典型有原发病 基础病掩盖病人免疫状态不同时 表现不同混合感染 病原体可以有更替 发热致病菌与污染菌细菌与病毒脂肪液化输液反应腹泻新生儿吸入性肺炎宫内感染与出生后感染放射性肺炎导管相关感染 五 鉴别诊断要点 下列属于医院感染 入院发病具有明显潜伏期者 平均潜伏期无明显潜伏期者 48小时 时间 诊疗操作所致病原体扩散阑尾切除术所致皮肤软组织感染 诊断要点 与上次住院密切相关如 输血相关感染手术切口感染 原有感染基础上出现新的病原体或新的部位感染如 肺炎应用抗生素后发生的真菌感染 分娩过程或出生后发生的感染 下列属于医院感染 诊断要点 下述不属于医院感染 非生物因子所致感染 慢性感染急性发作 病原体自然扩散 如肝脓肿穿孔所致膈下脓肿 脓毒血症的迁延病灶 新生儿在宫内发生的感染 诊断要点 确定感染 医院感染 感染部位诊断病原学诊断 同社区感染 培养特异性抗体影像学 诊断程序 1入院至发病时间2 潜伏期3 与医院环境医用设施的同源性 详细的病史 既往史 现病史 疾病发展过程的记录实验室及影像学检查结果易感因素流行病学资料入院至发病时间该感染平均潜伏期 医院感染诊断依据 执行诊断标准中的有关说明 为了医院感染资料统计的需要和科室间有一定的可比性 各临床专科可以将感染的诊断整理成条文化 规格化标准要点 易为医院感染专业人员掌握 医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断 如肺部感染 血培养是菌血症确诊依据 但不一定都能获得阳性培养 尤其在大量使用抗菌药物后 故可诊断为临床菌血症 执行诊断标准中的有关说明 医院感染监测中以显性感染为主 但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者可包括在内 如MRSA VRE ESBLs PDR Ab携带者等 社区性传染病的医院内感染 要求病人住院时间超过其平均潜伏期还加长2天的时间 发病者才列为医院内感染 痰 尿 接尿者 烧伤创面可以存有多种细菌 因此连续几天几次的培养有不同细菌生长只算1次感染 执行诊断标准中的有关说明 病人发生急性多发性创伤 烧伤和急性脑卒中 几小时内即入院 病前健康无感染 这类病人发生感染即使发生在48小时以内也列入医院感染 因为免疫功能低下者自身细菌可短期即引起感染 如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染 另外 严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症 肠道细菌移位也可发生在24小时左右 感染性疾病本身并发症不列入医院感染 如阑尾炎穿孔并腹膜炎 菌血症并肝脓肿 另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染统计 如肺部感染所致脓胸 执行诊断标准中的有关说明 外科感染 污染伤口经清创后的感染属 类切口感染 切口的裂开 脂肪液化不属医院感染 但若继发感染则列入医院感染 可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染 较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化 胸外科手术 多数有同侧少量胸水 只有客观证实为炎性胸水才列入医院感染 执行诊断标准中的有关说明 器官移植相关感染 持续发热 38 超过48小时移植部位疼痛和局部炎症反应移植器官周围或邻近骨组织有影像学改变白细胞 11 109 L 以上4条中有1 2项表现即提示有移植感染 从移植部位液体 切口 窦道排出液中培养出病原体可确诊 执行诊断标准中的有关说明 新生儿感染 宫内感染的诊断依据 1 羊水污染 新生儿的耳孔 鼻孔吸出液涂片大量脓球或有细菌 2 出生即有感染征象 或Apgar评分低 3 脐血IgM 200mg L或脐血IgA 50mg L 4 脐带 胎盘 绒毛膜 羊膜病理证实有炎症存在 诊断吸入性肺炎必须对吸入物的性质 吸入后自然吸收情况及是否发生感染性肺炎进行分析 除外宫内窒息窘迫等因素造成的宫内肺炎 若为急产 窒息 助产士未及时清理呼吸道前以物理 化学方法刺激呼吸所致的吸入性肺炎多为医院内感染 吸入乳汁 羊水后6 8小时后即缓解不列为感染 但若持续加重继发感染则列入医院感染 新生儿鹅口疮列入医院感染 新生儿尿布疹不属感染 但若继发感染则列入医院内皮肤软组织感染 感染病例资料的调查与收集是最具体 最基础的工作之一 资料收集详细 准确 全面 对于制订相应的医院感染控制措施有十分重要的意义 监测的目的是为了控制感染 揭示医院感染的发生 发展规律及医院感染管理的现状 为控制医院感染提供依据 方向和途径 不以控制为目的监测是无意义的监测 不以监测为依据的控制是盲目的控制 小结 空气消毒效果的监测手卫生和消毒效果监测物体和环境表面消毒效果监测内镜监测使用中消毒剂的监测血液透析系统监测压力灭菌器监测紫外线强度监测 环境卫生学监测 环境卫生学监测相关的法律法规和标准指南 传染病防治法传染病防治法实施办法医疗机构管理条例医疗机构管理条例实施细则消毒管理办法医院感染管理规范 试行 医院感染管理办法消毒技术规范医院消毒卫生标准 消毒与灭菌效果的评价方法与标准医院消毒供应室验收标准内镜清洁消毒技术操作规范医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范WS310 3 2009医院消毒供应中心第3部分 清洗消毒及灭菌效果监测WS T312 2009医院感染监测规范 培养基妥善保存 防止污染 及时取样采样后必须尽快送检 不宜放置冰箱保存 时间不得超过4小时若4小时内仍不能送检 应保存于0 4 条件 但送检时间超过24小时须重新采样注明采集时间 采集人等信息 采样及检查原则 医院空气中微生物含量可以反映空气污染或洁净的程度 是空气卫生学的重要指标 在对经空气传播的病原体引发的感染 特殊环境有意义 空气消毒效果的监测 非洁净区空气消毒效果检测 范围 普通手术室 各种病房 治疗室 换药室 处置室 检查室 实验室 供应室等 方法 自然沉降法 平板暴露法 材料 9cm直径普通营养琼脂平板 采样 1 在消毒处理后 并关好门窗 在无人走动的情况下 静止10min 再进行采样 2 根据所测房间室内面积大小选择平板数量和布点位置 室内面积 30m2 在其对角线上布内 中 外3点 内 外点布点部位距墙约1m处 室内面积 30m2 设四周角及中央5点 四周各角的布点部位距墙约1m处 3 将平板放在各采样点离地高度0 8m 1 5m处 打开平板盖 并扣放于平板边缘上 暴露15min后盖好 立即送检 琼脂底面应朝上 30m2 30m2 布点方法 室内面积 30m2 设一条对角线上取3点 即中心一点 两端各距墙1m处取一点 室内面积 30m2 设东 西 南 北 中5点 其中东 西 南 北点均距墙1m 与地面垂直高度80 150cm 注意事项 采样平板直径不同 以后计算公式代入值不同 平板摆放如取一条对角线 避免离门近的一条 采样前 不要有人员在室内走动 关闭门窗 至少静态10分钟以后再采 工作人员不要靠近自动门 以免影响监测结果 检测 1 将采样后的平板放置36 1 培养箱 24小时后取出 计算菌落数 必要时 分离鉴定致病菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 2 结果计算 细菌总数 cfu m3 52 4 菌落总数 平板数 非洁净区空气消毒合格标准 标准 洁净区空气净化效果检测 范围 洁净手术室 洁净辅助用房 层流病房 药物配置中心 层流 供应室无菌间 层流 等 材料 9cm直径普通营养琼脂平板 方法 自然沉降法 平板暴露法 当送风口集中布置时 应对手术区和周边区分别监测当送风口分散布置时 按全室统一布点方法监测 按室内面积大小布点 沉降法采样时 用直径9cm的培养皿在空气中暴露30min 37 培养24h 培养皿中的菌落数 cfu 代表空气中沉降下来的细菌数 cfu 皿 采样高度 采样点可布置在地面上或不高于地面0 8m的任意高度上在手术区检测时应无手术台当手术台已固定时 检测高度应在台面之上0 25m 手术类别对洁净级别的要求 连台手术 I级切口手术在先 再行II级切口 采样 分为静态 或空态 监测和动态监测下采样 手术室级别选择平板数量和布点位置 洁净度局部百级周围千级设置13个点 2 动态监测 1 手术间 分别在手术开始 如切皮 手术进行中间 手术结束前 如缝合 等3个时段进行采样 2 其他洁净间 在当日上午10时左右和下午4时左右各测一次 3 在每个回风口中部摆放3个平板 打开平板盖 并扣放于平板边缘上 暴露30min后盖好 立即送检 琼脂底面应朝上 注意事项 在100级区域监测时 采样口应对着气流方向在其他区域检测时 采样口均向上采样后的培养基条或培养皿 应37 条件下培养24h 并计算菌落数菌落数的平均值均四舍五入进位到小数点后1位新房验收时 应最后做空气 物表细菌检测 标准 洁净手术等级标准 注 1 细菌最大平均浓度是直接所测的结果 不是沉降法互相换算的结果 2 级眼科专用手术室周边区按10000级要求 洁净辅助用房等级标准 正确地执行医院洗手的规定 可有效地降低医院感染率 因为医院感染病例相当一部分为接触性传染 其中由医务人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30 采样时间 在接触患者或从事医疗活动前进行采样 医务人员手卫生检测 材料 5ml的无菌洗脱液 无菌棉试子 方法 棉试子涂抹法 棉签涂抹法 被检人五指并拢 手心向上 将浸有采样液的棉拭子从指根到指端来回涂擦各两次 一只手涂擦面积按30cm2计算 并随之转动采样棉拭子 去掉手接触部位 装入试管内送检 范围 洗手 卫生手消毒 外科手消毒等 检测 1 将采样后的试管在混匀器上振荡约20秒 或用力振打80次左右 用无菌吸管分别吸取0 5ml的待检样本于2个直径为90mm的灭菌平皿内 2 向平皿内加入融化的营养琼脂 45 48 约20ml 边倾注边轻轻摇匀 待琼脂凝固后 放置36 1 培养箱 48小时后取出 计算菌落数 3 根据培养基上菌落形态 挑取可疑菌落进行鉴定 判断是否有金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌 沙门菌 溶血性链球菌等生长 4 结果计算细菌总数 cfu cm2 0 17 菌落总数 平板数 医护人员手细菌菌落总数卫生标准 范围 治疗台面 治疗车 门把手 内镜存放柜内壁 水龙头 空调出风口等 物体和环境表面消毒效果监测 方法 棉拭子涂抹法 棉签涂抹法 材料 5ml的无菌洗脱液 5cm 5cm的标准灭菌规格板 一 非洁净区域环境表面1 在物体表面消毒处理 待消毒液干 后 或消毒后4小时内进行采样 2 操作者取无菌棉签1支浸入无菌洗脱液 如处于饱和状态可将多余的采样液在采样管壁上挤压去除 当被采表面规则且面积 100cm2时 用5 5cm2的标准灭菌规格板采样100cm2 在规格板内横竖往返各涂抹5次 并随之转动采样棉签 连续采样4个不同区域 3 当被采表面不规则 如门把手等 或被采表面 100cm2时 应取其全部表面 采用棉签直接涂抹物体的方法采样 4 剪去 或利用试管壁上折断 操作者手接触部位 将采样端棉签投入无菌洗脱液试管中 立即送检 二 洁净区域环境表面1 消毒后10分钟之内 各类洁净用房 作为静态实测数据 手术室手术结束后和各类洁净用房的上午10时 2 采样方式同上 非洁净区环境表面采样 横竖来回各5次 5cm 物体表面消毒合格标准 采样方法 用无菌注射器抽取10ml毫升含相应中和剂的采样液 从待检内镜活检口注入 用15ml毫升无菌试管从活检出口收集 及时送检 2小时内检测 特殊检测 内镜消毒效果监测 菌落计数 将送检液用旋涡器充分震荡 取1ml 加入2只直径90mm无菌平皿 每个平皿分别加入已经熔化的45 48 营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 于35 培养48小时后计数 从内镜活检孔口注入 从活检出口接 合格标准 消毒后内镜 细菌总数 20cfu 件 不能检出致病菌 包括金黄色葡萄球菌 溶血链球菌和沙门氏菌 灭菌后内镜 无细菌生长 检测结果为 0 时报告方式 内镜内腔面 平板菌落数为 0 细菌菌落总数应报告为 10cfu 件 内镜镜身 平板菌落数为 0 细菌菌落总数应报告为 5cfu 100cm2或件 样液作10倍稀释 使用中的消毒剂的染菌量测定 范围 戊二醛 碘伏 过氧乙酸 含氯消毒剂 酚类 醇类等液体消毒剂 方法 原液吸取法 材料 无菌空试管 采样 用无菌空针抽取使用中的液体消毒液2ml 注入无菌空试管中 立即送检 常用消毒剂的中和剂 检测 1 在无菌条件下 用无菌吸管吸取送检消毒液0 5ml 加入4 5ml的中和剂缓冲液中 充分混匀 作用10分钟 2 用无菌吸管分别吸取0 5ml的待检样本于2个直径为90m的灭菌平皿内 3 加入已溶化的45 48 的营养琼脂16 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 一个平板置于20 温箱培养7d 观察霉菌生长情况 另一个平板置于36 1 温箱培养72h计数菌落数 必要时做致病菌的检测 致病菌指为金黄色葡萄球菌 乙型溶血性链球菌 4 结果计算消毒液染菌量 cfu ml 每个平板上的菌落数 10 标本采集 单一透析系统 采样点为透析液进口及出口 消毒后用无菌试管接原液10ml即可 疑有透析液污染或严重感染病例时 应增加采样点 如 原水口 软化水出口 反渗水出口 透析液配液口 监测时间 每月一次 检查结果超过参考标准时 须再复查 怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时 应随时检测 血液透析系统采样 血液透样采样视频 菌落计数 将送检液用旋涡器充分震荡 取0 5ml 加入2只直径90mm无菌平皿 每个平皿分别加入已经熔化的45 48 营养琼脂15ml 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固 于35 培养48小时后计数 致病菌检验 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌 结果计算 细菌菌落总数 cfu ml 平均平板菌落数 2结果判定 透析入口液 细菌总数 200cfu ml 透析出口液 细菌总数 2000cfu ml 采样时间 在消毒或灭菌处理后 存放有效期内采样 采样方法 小件物品 用无菌操作方法将待检的缝合针 针头 手术刀片等小件医疗器械各5支 分别投入5mL的无菌生理盐水中注射器则取5副在5mL无菌肉汤中分别抽吸5次后马上送检对手术钳 镊子等大的医疗器械在无菌操作下取2份以上用沾有无菌生理盐水的棉拭子反复涂擦采样 并将棉拭子投入5mL无菌生理盐水中对一些特殊医疗用品 可用浸有无菌生理盐水采样液的棉拭子在被检物体表面涂擦采样 被采表面 100cm2 取全部表面 被采表面 100cm2 取100cm2 采样后马上送检 医疗器械采样 检测 无菌操作下将小件医疗器械如缝合针 针头 手术刀片等分别投入无菌肉汤中 注射器在无菌肉汤中抽吸5次 37 培养4天手术钳 镊子等大件医疗器械用无菌生理盐水棉拭子反复涂擦后将棉拭子投入无菌生理盐水中 振打80次 然后吸取1ml待检样品放于无菌平皿内 加入已熔化的45 48 的营养琼脂15 18ml 边倾注边摇匀 待琼脂凝固后 置37 温箱培养48小时 计数菌落数 结果判定 如4天后肉汤管清亮或平皿无菌生长为灭菌合格 若肉汤管出现混浊则转种平皿 鉴定细菌 质控标准 进入人体无菌组织 器官或接触破损皮肤 粘膜的医疗用品必须无菌生长接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数应 20cfu g或100cm2 不得检出致病微生物接触皮肤的医疗用品细菌菌落总数应 200cfu g或100cm2 不得检出致病微生物 1 工艺监测 每锅 仪表监测 每半年报检1次 并记录存档 清洗与包装 常用的包装材料有 全棉布 一次性纺布 一次性复合材料 如纸塑包装 带孔的金属或玻璃容器等 能拆卸 有筛孔及管腔类物品 注射器包装时 管芯应抽出 剪刀和血管钳必须充分撑开 以利灭菌因子接触所有物体表面 正确的装载 市售的无孔铝饭盒和搪瓷盒 不得用来装放待灭菌物品 压力蒸汽灭菌效果监测 下排气灭菌器的装载量不得超过柜室内容积的80 预真空灭菌器的装载量不得超过柜室容积的90 同时预真空和脉动真空压力灭菌器的装载量又分别不能小于柜室容积的10 和5 以防止 小装量效应 而影响灭菌效果 同类物品尽量放在一起灭菌 若必须将不同物品装放在一起时 则以最难达到灭菌物品所需的温度和时间为准 2 化学监测 即灭菌过程监测 每包 包外胶带 新规范要求 化学指示胶带应贴封包外 指示灭菌包是否灭菌 包内化学指示卡 剂 灭菌包每包内或难消毒部位的包内中央放置化学指示物 3 生物监测 每周 生物监测是指用标准菌株 国际标准菌株为嗜热脂肪杆菌芽孢 制成的干燥菌片或由菌片和培养基组成的管即生物指示剂进行的监测 通过生物指示剂是否全部被杀灭来判断灭菌物品包内各种微生物是否完全被杀灭 生物监测是判断灭菌效果的直接指标 属于裁定性监测 生物监测指征 按美国医疗器械促进协会医院管理规范中要求 新灭菌设备的验收 大修后的验收 无菌人体移植器材灭菌时的检测 常规监测 每周1次最好每日1次 周期性质量控制 生物监测法 指示菌株为耐热的嗜热脂肪杆菌芽孢 ATCC7953或SSIK31株 菌片含菌量为5 0 105cfu 片 5 0 106cfu 片在121 0 5 条件下 D值 杀灭微生物达90 所需的时间 为1 3min 1 9min KT值 杀灭时间 19min ST值 存活时间 为 3 9min 生物监测法 经一个灭菌周期后 在无菌条件下 取出标准试验包中的指示菌片 置入溴甲酚紫葡萄糖蛋白胨液培养基中 经56 1 培养48h观察初步结果 7d后观察最终结果 生物指示管取出后 在56 培养4 24h 观察颜色变化 检测时设阴性对照和阳性对照 4 快速高压灭菌器检测 分下排气 预真空和正压排气法三种 检测要求 灭菌物品要求裸露灭菌后的物品不能储存 无有效期灭菌时间 温度见教材表下排气和正压排气法不做B D试验 只做生物监测预真空 则B D试验和生物监测均做 干热灭菌效果监测 适用于耐高温诊疗用品 油脂 粉末 玻璃 金属制品常用160 2h化学检测法 用既能指示温度又能指示时间化学指示剂 观测颜色和性状的改变 物理检测法 热电偶温度检测仪 生物监测法 枯草杆菌黑色变种芽孢 ATCC9372 株 36