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头晕 1 头晕的定义 头晕英文是dizziness 是一种常见的脑部功能性障碍 也是临床常见的症状之一 为头昏 头胀 头重脚轻 脑内摇晃 眼花等的感觉 头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时 患者感到外周环境或自身在旋转 移动或摇晃 称为眩晕 2 分类 依照感觉不同 眩晕 vertigo 昏厥前兆 presyncope 平衡失调感 dysequilibrium 非特异性头晕 Non specificdizziness 3 眩晕 vertigo 是一种自身或外界物体的运动性幻觉 是对自身平衡觉和空间位象觉的自我体会错误 其病变常位于周围前庭感受器 内耳或第八对脑神经 或是其连接中枢的传导通路上 4 5 6 昏厥前兆 presyncope 为真切的要晕倒或要意识丧失的感觉 常伴黑蒙 耳鸣 这种感觉提示广泛的脑部缺血 可能是心原性的 如心律失常或主动脉瓣狭窄 也可能是非心原性的 如餐后低血压 直立性低血压 迷走神经反射 药物等 7 平衡失调感 dysequilibrium 是就要摔倒的感觉 常表述为 不稳 控制不住平衡 这种感觉是躯干和下肢的感受 而不是头部的 只发生在立位时 坐下或躺下后就缓解 平衡失调感经常是持续的 即过程中不会有正常的平衡感 偶为阵发出现 是由于多个感受器的功能失调以神经系统的损害所引起 常见的原因有严重的双侧前庭疾病 中风 神经感觉障碍 小脑疾病和周围神经病 8 非特异性头晕 Non specificdizziness 常被患者描述为一种头重脚轻的模糊感觉 包括那些不能明确界定为眩晕 昏厥前兆和平衡失调感的头晕感觉 患者常用 头沉 头木 等词汇来形容自己的感受 这类头晕经常是由于焦虑症 恐惧症或过度通气等原因引起 也可能是与前面提到的三类头晕相同的病因 只不过病变程度相对较轻 9 周围性眩晕最常见的疾病是良性阵发性位置性眩晕 BPPV 迷路炎和美尼尔氏病 中枢性眩晕则可能为脑实质损伤 炎症 血管病变等 眩晕 10 周围性眩晕常见病因 良性位置性眩晕 Benignpositionalvertigo 急性迷路炎 Acutelabyrinthitis 梅尼尔氏症 Meniere sdisease 迷路卒中 Loststroke 11 其病因据认为是球囊斑和椭圆囊斑的耳石膜发生的退行性病变 引起耳石脱落入内淋巴 因此后半规管平面的头位变动就会诱发头晕 既往的病毒性迷路炎 美尼尔氏病 头部创伤等都可能成为诱因 良性阵发性位置性眩晕BPPV 12 13 良性阵发性位置性眩晕BPPV 在做Dix Hallpike动作时会稍延迟出现的衰减眼震 病人常表现的发作为卧床时因头部位置变动而出现的短暂眩晕 典型的为20 60秒的旋转性眩晕 14 15 良性阵发性位置性眩晕BPPV 治疗 可能是由于耳石会自溶 病人大都能自发缓解 可在医生的帮助下变动体位以成功地重复诱发眩晕 这会加快病情缓解的 成功率达90 为了控制症状也可以使用敏克静 安定 异丙嗪等抗眩晕药物 使病人确信其预后良后是很有用的 16 急性迷路炎 以突发严重眩晕伴恶心出汗等内脏自主神经症状为特点 不伴听力丧失 严重的可持续1 5天 接着2 3周逐渐改善 其病因大都为病毒感染 50 的病人为上呼吸道感染 治疗 重点在于用抗眩晕药物缓解症状 敏克静12 5 25mg q6h或q8h 安定2mg qd 应用激素5 10天 可缩短病程 前庭康复锻炼是必要 可加速代偿 17 美尼尔氏病 常为持续数分钟至数小时的阵发性眩晕 伴波动性耳聋 耳鸣 耳内胀满感 典型者为难以忍受的眩晕 单侧耳鸣及同侧的听力丧失 常伴恶心呕吐 几小时后缓解 病因为内淋巴积水 反复多次发作 早期者听力丧失是可复的 晚期则为永久性听力丧失 治疗 限盐和利尿是主要的治疗办法 前庭功能抑制剂可以减轻眩晕发作的严重程度 安定2 7 5mg d 敏克静12 5 25mg q6h或q8h 严重病例可能需作内耳淋巴积水的减压 分流手术 对于致残性眩晕的作前庭神经切除也是有效的 18 迷路卒中 又称内听动脉血栓形成 可由内听动脉痉挛 闭塞 也可由内听动脉出血所致 急骤发作的严重的旋转性眩晕 伴有剧烈的恶心 呕吐 面白 出汗等 可有耳鸣及听力减退 但较轻 19 中枢性眩晕常见病因 椎底动脉循环障碍 Vertebrobasilarinsufficiency VBI 多发性硬化症 Multiplesclerosis MS 肿瘤 Tumor 感染 Infection 20 椎底动脉循环障碍 迷路或脑干的前庭神经核缺血可致急性眩晕 伴定位性神经功能障碍 如复视 偏瘫 构音障碍 头痛 视物模糊 可由椎基底动脉粥样硬化和颈椎病压近椎动脉所致 MRI可用于发现血管情况及梗塞灶 治疗 控制危险因素 如糖尿病 高血压 高脂血症 可选用抗血小板药物 如阿司匹林 氯吡格雷 及尼莫地平 丹参等扩血管改善供血的药物 21 22 23 24 延髓外侧综合征 Wallenberg综合征 小脑后下动脉或椎动脉闭塞主要表现 眩晕呕吐 眼震 前庭神经核 交叉性感觉障碍 三叉神经脊束核 脊丘束 同侧Horner征 交感神经下行纤维 吞咽困难 声音嘶哑 舌咽 迷走神经 同侧小脑性共济失调 绳状体 25 26 小脑前下动脉综合征小脑前下动脉闭塞部位 桥脑的下外侧 脑桥臂 小脑中脚 和绒球症状 眩晕 耳鸣或听力丧失体征 同侧三叉N 面N 听N受累 Horner征 前庭征 辨距不良 对侧痛温觉消失 27 28 颈椎病常出现颈部发紧 灵活度受限 偶有疼痛 手指发麻 发凉 有沉重感 颈椎增生挤压颈部椎动脉 造成脑供血不足 是该病引起头晕的主要原因 30 短暂性脑缺血发作 TIA 表现为一过性中枢性眩晕症状 无明显后遗症状 既往多有椎动脉狭窄或动脉硬化病史 31 多发性硬化 由脑干内听N 前庭N 前庭小脑束 脊髓小脑束等脱髓鞘病变引起 主要表现 眩晕 眼震 听力障碍 平衡障碍 多次发作病史 每次临床表现不同 如单侧肢体乏力 感觉麻木等 影像学多可发现与临床表现相对应的多发病灶 女性多于男性 尤其年轻女性 32 33 34 治疗1 急性期皮质类固醇激素冲击治疗 大剂量短程疗法 最常用 成人中至重症复发病例用甲泼尼龙1g d加于5 葡萄糖500ml静脉滴注 连用3 5日 然后改口服泼尼松60mg d 4 6周逐渐减量至停药 静脉注射免疫球蛋白 0 4g kg d 连续3 5天 血浆置换 主要用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感的MS患者 35 治疗2 缓解期美国FDA批准的4大类药物用于RRMS稳定期 干扰素 醋酸格拉替雷 那他株单抗 芬戈莫德 主要为抑制T细胞进入血脑屏障 缓解期不建议长期小剂量服用激素 36 肿瘤 听神经瘤 桥小脑角占位 进行性单侧听力减退 眩晕 有同侧三叉N 面N及小脑受累体征 脑干肿瘤 小脑肿瘤 第四脑室肿瘤或囊肿 产生位置性眩晕 37 38 39 颅内感染 脑干脑炎桥小脑角蛛网膜炎小脑脓肿可伴有发热 脑膜刺激征阳性 有其他神经功能损伤症状或意识障碍 脑脊液检查可见白细胞 蛋白 糖及氯化物等指标异常 影像学可无特异性表现 治疗 主要为抗感染治疗 必要时可有激素减轻炎症反应或应用脱水剂减轻水肿 40 41 直立性低血压站立的时候出现昏厥前兆样头晕 不过 对于出现此种症状的老年患者 其临床表现常不能严格满足直立性低血压的诊断标准 由卧位起来 站立2分钟后出现昏厥前兆 头重脚轻 收缩压下降20mmHg 或舒张压下降10mmHg 这种体位性的低血压常由于过多的血存留于下肢 卧床时间过长 自主神经功能紊乱或药物等原因引起 昏厥前兆 42 迷走反射可因噎食 腹泻 便秘 惊吓 疼痛等致副交感神经活动增强 继之心脏输出量下降引起脑灌注不足导致发作 心脏输出量减低心律失常 心衰 心肌梗死 主动脉狭窄等瓣膜疾病均可引起心脏输出量下降致昏厥前兆样头晕 治疗 重点治疗原发病 避免生活中突动突止 直立性低血压若无明确可以消除的诱因 可应用弹力袜减少下肢血量 43 平衡失调感 前庭功能障碍慢性单侧的前庭功能丧失 如听神经瘤相关的 或是双侧对称的前庭功能丧失均可引起持续久的不稳感觉 病人常说 有点晕 当在黑暗的环境中 视觉的代偿功能不能发挥作用时 这时失平衡的感觉就会更严重 耳毒性药物的应用是常见的引起双侧前庭病变的原因 振荡幻视 oscillopsia 为常见的伴随症状 治疗 单侧的前庭病变就注意肿瘤的迹象 双侧的前庭病变则就注意去除可能的耳毒性药物 前庭康复锻炼可以显著改善症状 44 本体感觉和躯体感觉障碍周围神经病变致躯体感觉障碍所引起的平衡失调感常在黑暗环境表现最重 常见于糖尿病和肾衰的病人 颈椎骨关节炎的病人因脊髓受压致本体感觉障碍也常出现平衡失调感 并常伴有颈髓支配区的肌体无力各肠 膀胱功能失调 治疗 手术解除脊髓压迫 进行平衡训练 扶拐 运动区和小脑损伤额叶或基底节区的损伤可致无力 肌僵 震颤等 小脑损伤可致严重的平衡失调感 且视觉代偿作用不佳 伴振荡幻视 共济失调 帕金森病 多发皮层下梗塞 肿瘤 交通性脑积水所致的皮层和皮层下运动中枢的损伤可引起异常步态 治疗 病变大都不可逆 扶拐等物理支持会有帮助 45 多发神经感觉障碍有时被称为 老年性站立不能 presbyastasis 是由于老年性的多个平衡感觉 控制系统的功能障碍所引起 以致一个系统出现的障碍不能被其它系统代偿 常表现为站立或行走时的平衡失调感 病变常包括视觉障碍 体力下降 颈椎病 周围神经病变 药物副作用和前庭功能低下 只有在排除其它病因之后才能作出诊断 治疗 尽量改善相关系统的功能 如校正视力 增强肌力训练 前庭功能康复训练 46 非特异性头晕 过度通气焦虑症和恐惧症可致过度通气 因二氧化碳呼出过多 使脑血管收缩致弥漫性的脑部缺血 可能会出现非特异性的头晕 亦可为大脑供血不足的早期症状 治疗 调整情绪 可用抗抑郁药 抗焦虑药及镇静药物 并注意纠正呼吸性碱中毒 47 临床中如何诊断头晕及其相关疾病间的鉴别 48 病史 完整的病史对于病情评估是非常关键的 利尿剂 阻滞剂 扩血管药等心血管药物可产生昏厥前兆 耳毒性药物 如 阿司匹林 氨基糖苷类 常引起平衡失调感和振动幻视 精神药物 肌松剂 抗惊厥药可能引起平衡失调感 还要注意酒精 咖啡因和非处方药 包括膳食补充品 的应用 病史中应注意寻找可能损害脑血流供应的系统性疾病 如血管炎 可能会因为脑干局部受累或弥漫性脑缺血而致眩晕 创伤可能产生非特异性的持续头晕 心脏疾病 如心律失常或瓣膜狭窄 可能产生反复的昏厥前兆发作 伴随症状如听力丧失 耳鸣 恶心 呕吐以及脑神经损害可能是由于迷路 神经血管束 脑干等处的病因所致 听力丧失和耳鸣提示迷路来源 而脑神经损害表现则可能定位于脑干或外周神经 确定头晕与体位 运动的关系是很重要的 如 BPPV的表现随体位而迅速改变 直立性低血压见于立位 美尼耳氏病 中风 心脏病所引起的头晕则与体位和运动无关 多发性感觉障碍所引起的平衡失调感见于患者移动时 如步行 而静坐不动时则无碍 49 体格检查 50 神经系统检查 对于所有的颅神经均应给予特殊重视 检查肢端的力量和感觉 特别是本体感受器的感觉 通过观察步态 轮替运动和指鼻试验评估小脑功能 Romber试验阳性 睁眼时正常 闭眼时丧失平衡感 提示前庭或本体感受器的疾病 小脑功能障碍时 无论睁眼或闭眼时均有共济失调 51 生命体征 做直立性血压变化试验 准确测量双侧臂血压 收缩压差 20mmHg可能存在锁骨下静脉盗血综合症或主动脉夹壁瘤 心血管系统 听诊心律失常 瓣膜性疾病的证据和杂音 52 辅助检查 在外周性眩晕方面 没有实验方法可以立即采用 听力检查和眼震电图描记法可被医生用于随访 听力图有助于评价美尼尔氏病和听神经瘤 脑干听觉诱发电位异常则提示可能有听神经疾病 如多发性硬化和听神经瘤 前庭功能的评价包括眼震电图 electronystagmography ENG 旋转试验 rotationaltesting 步态测定仪 posturography ENG通过测量角膜 视网膜电位来记录不同动作时的眼球运动 临床表现如提示有短暂性脑缺血发作 则宜作颈动脉和椎动脉的声多普勒检查 MRI CT对于查找肿瘤及评价其状态很有帮助 特殊的筛查试验 如血常规 血糖 尿素氮 钙 肝功 VDRL 梅毒血清试验 和甲状腺功能 可能提供鉴别依据 Holter心电检查有助于确认心律失常所引起的昏厥前兆 对于慢性头晕和无明确病因的患者则应请神经科和耳鼻喉专科会诊 53 一般处理策略 如有可能 我们应进行对因处理 但在急诊的环境中 我们首先关注的是可能危及生命的疾病所引起的头晕 如脑卒中 心律失常 心肌缺血 血压明显升高 重度贫血等 因此应立即完善心率 血压 心电图等检查 如无大碍 再考虑逐步作系统的检查 尤须注意以昏厥前兆为表现的患者 因其往往提示明显的脑供血不足 应立即处理 54 对于突发的前庭功能异常 我们的目标