重症肺炎教学查房PPT课件.ppt

重症肺炎 ICU 张珊珊 教学查房 概括 时间 2012年10月地点 ICU科室主持者 葛家凤护士长主讲者 张珊珊参与对象 ICU全科室护理人员查房对象 4床苏家成疾病诊断 重症肺炎 呼吸衰竭 尿路感染 多发性脑梗塞 主要内容 1 病情介绍2 疾病相关知识3 护理措施及健康教育 一 病史介绍 苏家成 男 79岁 因 反应差伴言语不清加重半天 入院 患者既往有反复脑卒中病史致右侧肢体偏瘫 言语不清 反应迟钝 生活部分自理 本次于夜间出现烦躁不安 晨起后家人发现其言语含糊不清较前加重 反应迟钝遂急诊入我院 急诊科测血压217 134mmHg 予呋塞米静推后行头颅CT检查示多发性脑梗塞 软化灶 脑退行性改变 拟 脑卒中 于2012 10 13收住我院神经内科 既往有高血压20年 脑梗塞病史20年 脑出血病史2年 肾功能不全病史 病史 2012 10 14患者意识障碍加重 呈浅昏迷状态 呼吸道分泌物增多 发热 体温高达39 双肺呼吸音粗 可及广泛湿罗音及痰鸣音复查血象明显增高 心电图示窦速 窦房传导阻滞 考虑颅内新发梗塞合并吸入性肺炎 病情危重 请我科会诊后转入我科 入科时呼吸急促 颜面潮红 口唇及四肢末端见有紫绀HR150次 分SPO290 BP183 100mmHg 积极配合医生抢救治疗 予口咽通气道应用吸出较多淡血性脓性痰 血气分析示 PO252mmHgPCO240mmHg遵医嘱予抗感染 补液 维持内环境稳定 改善脑循环等对症治疗 18 25为检测中心静脉压 指导补液 医生置左锁骨下深静脉一根 深度16cm 病史 2012 10 16血常规 中性粒细胞14 35 10 9 L 白细胞16 43 10 9 L 中性粒细胞 87 30 生化示 尿素氮23 55mmol L 肌酐296umol L C 反应蛋白270mg L 免疫示 降钙素原21 49mg L 尿培养 白假丝酵母菌 治疗上停用生理盐水膀胱冲洗 改碳酸氢钠100ml NS100ml膀胱冲洗Q8h 继续抗感染 止咳化痰 保护重要脏器 维持内环境稳定 营养支持等 密切监测cvp 血压 血气 病史 2012 10 19主任查房 考虑患者基础疾病多且复杂 短期内甚至不能恢复 肺部感染严重 痰液较多粘稠 为便于气道管理 纠正呼吸衰竭 告知家属相关风险 签字同意后送手术室行气管切开术 复查生化 尿素氮32 2mmol L 肌酐323umol L 10 21血尿素氮36 02mmol L肾功能不全加重 病史 10 22头颅CT示多发性脑梗塞 脑萎缩 胸部CT示右上肺炎 两肺纤维灶 两侧胸腔少量积液 生化示 氯 108mmol L 钠148mmol L 肌酐295 9mmol L 尿素氮36 02mmol L 治疗上加用甘油果糖脱水降颅压 促进脑功能恢复 减少氯化钠摄入 换等渗葡萄糖水滴注 纠正高钠高氯血症 10 23间断发热 深静脉置管第9天 今日予拔除 行导管尖端培养及外周静脉血培养 了解是否存在血源性细菌或真菌感染 二 疾病相关知识 肺炎是肺实质的急性炎症 引起肺炎的原因很多 最常见的包括感染 化学 物理和免疫原性损伤 目前 肺炎居死亡原因的第五位 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外 尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现 是临床常见的急危重症之一 病原体入侵肺 引起肺泡腔内充满炎症渗出物 肺泡壁充血水肿而增厚 支气管粘膜水肿 管腔狭窄 从而影响换气和通气 导致低氧血症及二氧化碳储留 为增加通气及呼吸深度 出现代偿性的呼吸与心率增快 鼻翼扇动和三凹征 重症可产生呼吸衰竭 由于病原体作用 重症常伴有毒血症 引起不同程度的感染中毒症状 缺氧 二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统 消化系统 神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒 电解质紊乱 病理生理 临床表现 症状 病初期可有发热 咳嗽 流涕等上呼吸道感染症状 也可突发寒战 高热可达39 40 咳 喘症状加重 早期咳白色泡沫痰 可带少量血丝 典型者1 2天后出现铁锈色痰 以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性 黄痰 同时 胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛 随呼吸和咳嗽而加重 严重者有呼吸困难和口唇紫绀 部分病人有恶心 呕吐 腹泻等症状 体征 早期体征不明显 呼吸浅 快 严重时出现呼吸急促 三凹征 鼻翼扇动 口唇青紫 早期肺部仅闻呼吸音变粗 以后可闻到中 小湿罗音 后期可闻细小湿罗音或捻发音 当肺炎病灶融合扩大时 肺部叩浊 并听到管状呼吸音 胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低 应考虑有无合并胸腔积液 严重者气急 紫绀 嗜睡 血压偏低 败血症者 皮肤粘膜可有出血点 神志恍惚等 心率突然增快 肝脏进行性增大 提示心功能不全 重症肺炎常出现不同程度的心慌 呼吸困难和紫绀加重 严重者出现嗜睡和烦躁 亦可发生昏迷 通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用 引起脑水肿及中毒性脑病 心功能不全 重症肺炎的类型 社区获得性 CAP 医院获得性 HAP 1 ICU获得性肺炎呼吸机相关肺炎 VAP 2 免疫抑制宿主肺炎3 其它 重危患者肺炎 重症CAP诊断标准 主要标准1 需要机械通气2 48h内肺部浸润增大 50 3 脓毒性休克4 急性肾衰 次要标准1 呼吸 30 min2 PaO2 FiO2 2503 双肺或多叶受累4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg 诊断 1条主要标准或2条次要标HAP诊断标准与CAP标准相同 但呼吸频率改写 需要入住ICU 重症VAP诊断标准 1 意识障碍2 感染性休克3 肾功能损害 尿量50 1 过高热 39 或体温不升 36 2 Wbc 11x109 L或带状核粒细胞 0 5x109 L3 双肺或多叶病变4 收缩压 90mmHg5 舒张压 60mmHg6 肝功能损害 排除基础肝病和药物性损害 主要标准 次要标准 诊断 1条主要标准或2条次要标 实验室检查 特异检查 1 血常规 细菌性肺炎白细胞增多 中性粒细胞增高 年老体弱者 白细胞计数可不增加 但中性粒细胞增高 2 痰液检查 痰直接涂片以及痰培养上 有助于明确病原体 3 胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影 以两肺底 中 内带 心胸角居多 亦可融合为大片状阴影 可见于细菌性及病毒性肺炎 常规检查 尿 便常规 肝肾功能 电解质 血气分析 肺功能检查等 治疗 1常规处理 保持呼吸道通畅 及时清除呼吸道分泌物 定时变换体位 吸氧 卧床休息 密切观察呼吸 脉博 血压的变化 2对症治疗 有呼吸困难或青紫者应给予吸氧 高热者 用物理降温或退热剂 痰多 粘稠可用化痰药 必要时超声雾化吸入 以利痰液排出 烦躁不安者可用镇静药物等 3支持疗法 对重症肺炎不能进食者 应予静脉补液 常用5 葡萄糖盐水 低分子右旋糖酐平衡液等 年老和心肾功能不全者液量酌减 4病因治疗 抗生素的治疗 肺炎一经诊断应立即开始抗生素治疗 并根据临床表现 x线表现 实验室检查 以及疾病严重程度决定选择适当的抗生素 病毒性肺炎选用病毒唑每日15 20mg kg静滴或肌注5 7天 肺部罗音密集 疑及合并细菌感染 可选用适当抗生素 肺炎球菌肺炎一般选用青霉素每日240 480万u每日1 2次静滴 症状严重或疑有混合感染 可选用新型青霉素 氨基糖甙类抗生素 红霉素及先锋类 一般用药7 10天 或退热3日后停药 在细菌培养结果回报后 可依据药敏试验结果选择相应的抗生素 5并发症的治疗 中毒症状明显或有明显心功能不全或合并脑水肿 严重喘憋症状 在足量有效的抗生素控制下 可短期应用皮质激素 常用氢化考的松200 400mg 或地塞米松10 20mg静脉点滴 一般用3 5天 心力衰竭时应严格控制输液量及速度 并选用快速毛地黄制剂 如西地兰0 2 0 4mg加入50 葡萄糖液中静脉注射 少尿 水肿时可给速尿20 40mg静脉推注 在顽固性心衰或喘憋症状严重时 可用酚妥拉明10mg静脉点滴 以解除肺小动脉痉挛 加强心肌收缩力 增加心输出量 同时对支气管有轻度扩张作用 重症肺炎合并脑水肿可用利尿剂 20 甘露醇每次0 5一1克 kg 每4 6小时静注或静脉快滴 同时可用地塞米松 控制液量以降低颅内压 6机械通气的使用 重症肺炎出现感染性休克时可并发呼吸窘迫综合征和呼吸衰竭 应注意根据病情及早考虑气管插管 气管切开 机械辅助呼吸 以保持呼吸道的通畅 护理措施 1 病情观察严密监测患者生命体征及神智变化 准确记录出入量 若出现病情变化及时告知医生2 环境的调整保持病室环境舒适 适宜的温湿度 温度以18 28 为宜 相对湿度以60 65 为宜 注意患者保暖 以免着凉 尽量使患者安静 避免各种突发性噪音 3 保持呼吸道通畅吸氧 密切监测生命体征和呼吸窘迫程度以帮助了解疾病的发展情况 抬高床头30o 60 以利于呼吸运动和上呼吸道分泌物排出 及时清除呼吸道分泌物 清醒患者指导进行有效的咳嗽 4 发热的护理发热要采取相应的降温措施 发热可使机体代谢加快 耗氧量增加 使机体缺氧加重 故应监测体温 警惕高热惊厥的发生 5 营养及水分的补充鼓励患者进高热量 高蛋白饮食 并要多饮水 鼻饲患者应定时用温开水冲洗胃管 对禁食患者应加强静脉营养的补充 6 心理护理对清醒患者做好心理护理 介绍各种检查治疗的目的及配合方法 提高患者的依从性 实行定期探视制度 从而缓解患者的心理压力 促进病情尽快恢复 1 积极预防上呼吸道感染 如避免受凉 过度劳累 天气变化时及时增减衣服 感冒流行时少去公共场所 2