肺结核的诊断与鉴别诊断PPT课件.ppt

肺结核的诊断与鉴别诊断 上海市肺科医院 肺结核的临床表现 约20 活动性肺结核无症状或症状轻微 肺结核的临床表现 呼吸道症状 咳嗽 咳痰2周以上 可伴有咯血 胸痛 呼吸困难等结核中毒症状 发热 常为午后低热 可伴盗汗 乏力 食欲降低 体重减轻 月经失调结核变态反应引起的过敏表现 结节性红斑 泡性结膜炎 结核风湿症等 肺结核的临床表现 肺部体征常不明显肺部病变较广泛时可有相应体征 有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音 肺结核的影像学表现 胸部X线检查重要 但并不是特征性改变 需与其它肺部疾病鉴别胸部CT比X线平片好 分辨率高 能发现隐匿部位病变 微小病灶 病灶的微细结构 淋巴结肿大情况 少量积液等 肺结核的影像学表现 胸部X线表现的特点 好发部位 肺上叶尖后段 下叶背段 下叶后基底段多灶性 病灶易侵犯多个肺段 也可局限多态性 病灶易呈现多种形态 即同时有渗出 增殖 纤维 干酪 空洞 钙化病变吸收变化慢 肺结核的实验室检查 病原学检查 痰涂片抗酸杆菌 约占肺结核患者的1 3 痰培养分枝杆菌 标本 痰液 支气管镜下刷检 支气管肺泡灌洗液 支气管镜下活检标本 经皮肺穿刺涂片病理学检查 支气管或肺部组织病理符合结核病变 但需注意肉芽肿疾病的鉴别诊断 AFBsmear AFB showninred aretuberclebacilli Cultures UsetoconfirmdiagnosisofTBCultureallspecimens evenifsmearnegativeResultsin4to14dayswhenliquidmediumsystemsused ColoniesofM tuberculosisgrowingonmedia 肺结核的实验室检查 结核菌素 PPD 皮肤试验 代表 1 接种了卡介苗2 感染了结核菌3 活动性结核病 代表 1 没有结核菌感染或结核病2 感染结核菌4 8周以内3 正在感染结核菌或患活动性结核病 但各种原因导致免疫力低下强阳性 的意义大 正在感染结核菌或患活动性结核病的可能性大 肺结核的实验室检查 分子生物学方法 结核菌聚合酶链反应 PCR 和核酸探针快速 阳性率提高但存在假阳性和假阴性的问题对实验室和技术的要求高 肺结核的实验室检查 血清结核抗体意义小于结核菌素皮试敏感性和特异性不高可作为辅助诊断手段 但意义不太大 菌阴肺结核的诊断 定义 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核 1 典型的肺结核临床症状和胸部X线表现2 抗结核治疗有效3 临床可排除其它非结核性肺部疾患4 PPD 5TU 强阳性 血清抗结核抗体阳性 菌阴肺结核的诊断 5 痰结核菌PCR 探针检测呈阳性6 肺外组织病理证实结核病变7 支气管肺泡灌洗液检出抗酸分支杆菌8 支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1 6中3项 或7 8中1项可确诊 肺结核的鉴别诊断 从症状上来鉴别诊断 主要需与感冒 急性和慢性支气管炎鉴别 胸片基本正常 肺结核与感冒的鉴别 感冒 是急性上呼吸道感染的俗称发病率高 几乎每个人 全年都可发病起病急 病程较短 一般1周左右有上呼吸道卡他症状 咽干 痒 痛 打喷嚏 鼻塞 流涕咳嗽全身症状 发热 轻度畏寒 头痛 肺结核与急性支气管炎的鉴别 由微生物 物理化学刺激 过敏等引起常见于寒冷季节或气候突变时可由感冒加重而来起病较急 主要症状是咳嗽 咳痰发热3 5天 咳嗽 咳痰可2 3周两肺可有散在干 湿性罗音细菌感染较重时血WBC及N可增高抗生素治疗可能有效 肺结核与慢性支气管炎的鉴别 慢支 患者每年咳嗽 咳痰达3个月以上 连续2年或更长 并可除外其它已知原因的慢性咳嗽 可以诊断为慢支有吸烟 职业性粉尘 空气污染 反复感染等发病因素症状 慢性咳嗽 咳痰 急性加重时痰多 可有脓痰 痰血 气短胸片 早期正常 以后可有肺纹理增粗 紊乱 或肺气肿 肺结核的鉴别诊断 对有呼吸道症状 特别是病程2 3周以上者 强调必须拍胸片肺结核主要根据胸部X线影像的不同表现来作鉴别诊断 肺结核的鉴别诊断 最常见的需要鉴别的疾病 肺炎肺癌支气管扩张症慢性支气管炎急性发作 肺结核的鉴别诊断 相对少见的需要鉴别的疾病 肺脓肿肺部真菌病肺血栓栓塞症间质性肺疾病 尘肺 过敏性肺泡炎 特发性肺纤维化 结节病 结缔组织病相关的ILD 韦格内肉芽肿 肺泡蛋白沉积症 肺淋巴管平滑肌瘤病 肺结核与肺炎的鉴别 肺炎的症状轻重变化很大主要症状 咳嗽 咳痰 发热 可有脓痰 痰血 胸痛 呼吸困难体征 肺部湿罗音 肺实变体征等较肺结核多见 肺结核与肺炎的鉴别 胸片上病灶轻重程度相似的情况下 与肺结核相比较 肺炎起病较急 症状较重 X线变化快 肺下叶较多见 病灶的影像表现通常呈淡薄 较均匀的云雾状 片状阴影 与浸润性肺结核鉴别 或密度较高 较均匀的实变影 与结核干酪性实变鉴别 而肺结核通常为不均匀的斑点 斑片状阴影 散沙样阴影 肺结核与肺炎的鉴别 若比较怀疑为肺炎 可先给予抗生素治疗 7 10天后复查胸片 注意 千万不能因抗炎后症状好转就确诊肺炎 若病灶完全或绝大部分消失 则确诊肺炎 否则进一步检查若比较怀疑为肺结核 则应作相关检查 PPD皮试 痰结核菌浓缩3次 培养1次 血结核抗体 血沉 若痰菌阳性 查肝功正常即可抗痨 若痰菌阴性 需先抗炎7 10天复查胸片无好转 其它病可能性都不大 才可抗痨 肺结核与肺癌的鉴别 肺癌与肺结核的影像学鉴别诊断 中央型肺癌 一侧肺门类圆形阴影 需与淋巴结结核鉴别 边缘毛糙 分叶 可有阻塞性肺炎 需与肺结核鉴别 肺不张 需与支气管结核鉴别 肺气肿 肺结核与肺癌的鉴别 周围型肺癌 早期呈局限性小斑片影 边缘不清 密度较淡 需与浸润性肺结核鉴别 中晚期呈类圆形 边缘清楚常呈分叶状 有切迹或毛刺 需与结核球鉴别 有的出现癌性空洞 空洞壁较厚 多偏心 内壁不规则 凹凸不平 液平较少 需与结核空洞鉴别 肺结核与肺癌的鉴别 细支气管 肺泡细胞癌两肺弥漫分布的大小不等的结节状病灶 边界清楚 密度较高 逐渐增多增大 常伴有增深的网状阴影 可有较大较浓密的结节 需与血行播散型肺结核鉴别 肺结核与支气管扩张的鉴别 支扩的症状