老人麻醉PPT课件.ppt

老年病人手术麻醉相关问题 河北医科大学三院柳顺锁 1 主要内容 2 WHO划分年龄标准 中年49 59岁 较老年60 74岁 老年75 89岁 长寿老年90岁以上 我国老年人标准60岁 国际老年人标准65岁 概念 3 前言 社会老龄化的到来一个国家65岁老年人占总人口比例超过了7 这个国家的人口则进入了 老龄化 社会 定义 4 据报道50 老龄人都要经历一次手术 2000年第五次人口普查 我国 65岁占总人口6 96 2010年第六次人口普查 65岁占总人口8 87 随社会发展和医学进步 社会老龄化进程还会加快预计到2020年这一比例将达到20 5 1999 2001年上海仁济医院统计资料 手术总数18646例 其中 65岁4820例 占25 8 美国讯 65岁以上占人口12 每年二千五百万例次手术中 占1 3 约占总医疗费的1 2 达700亿美元 6 OlderAmericans 20002030 65yrs12 4 19 6 35mil71mil 80yrs9 3mil19 5mil 7 8 主要生理特点 主要生理特点 9 脏器退变功能下降 10 1 冠心病 心肌纤维化 心肌肥厚 CO SV 射血分数均减少 心脏代偿功能随年龄增长下降2 左房 肺血管充盈增加 致肺充血3 心室舒张功能减退4 动脉硬化 SVR升高 血压升高5 静脉弹性减退 顺应性下降 容量相对不足6 动脉硬化 尤其主动脉弓 压力感受器调节血压 心率的功能减退 心血管和植物神经系统 11 7 窦房结功能减退由于的窦房结细胞的减少 心率不齐的几率增加 易发生心房纤颤8 副交感张力增加 交感兴奋时反应能力减低9 老年人对低血容量 低血压耐受性差 尤其心率快时 心血管和植物神经系统 1 心脏代偿功能降低2 易发生心律失常或猝死3 交感兴奋时反应能力减低 12 1 肋骨 肋软骨变性 胸廓弹性减少 呼吸肌减弱 肺泡交换面积减少2 解剖 生理死腔增加 肺弹性组织减少 顺应性下降3 肺活量 VC 下降 残余气量增加4 FEV1下降 呼吸系统 13 5 肺通气 灌流失调 肺血流减少 PaO2下降 75岁时下降至73 5mmHg6 缺氧性肺血管收缩 HPV 反射7 对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱 呼吸系统 1 肺通气换气功能均降低2 呼吸系统并发症增多 14 1 脑重量减轻 神经原减少15 50 感知阈增高 如 痛温 本体 听觉阈均增高2 神经原缩小 密度减少30 3 脑血流下降10 20 脑灌流减少 脑氧代谢下降4 神经递质 受体减少5 精神神经系统功能减退 神经系统 15 6 自主神经兴奋性下降 7 对循环系统调节功能减弱 不易维持血流动力学稳定 体位改变易引起血压明显下降8 保护性喉反射迟钝9 对麻醉和手术应激的适应能力下降10 对麻醉药敏感性升高 用量减少 11 老年人椎管内用药更易扩撒 神经系统 16 12 老年人在全麻后完全恢复需要更长时间13 术后易发生认知功能障碍 有报道超过60岁的老年人 在大手术后1 3天内认知功能障碍发生率为5 50 3个月内为10 15 可能与药物 疼痛 潜在的痴呆 贫血和代谢紊乱等因素有关 个别为终生性 神经系统 1 感知阈增高 麻醉等药用量减少2 全麻恢复时间显著延长3 术后知功能障碍发生率显著增加 17 肝脏 合成蛋白质的能力下降血浆蛋白减少白蛋白与球蛋白的比值降低血浆胆碱酯酶活性明显降低药效增强或作用时间延长 18 随年龄增长 肾单位进行性萎缩肾小球滤过率和肌酐清除率均下降肾浓缩功能降低 保留水的能力下降维持水 电解质 酸碱平衡的能力差易致髙钾和低钾经肾脏排泄的药物消除减慢 药物作用时间延长 肾脏 19 老年人身体成分改变 肌肉减少 脂肪增多 体内含水量减少 女性改变大于男性 20 易并发糖尿病及其并发症血浆醛固酮浓度降低 易出现高血钾甲状腺功能降低 基础代谢率降低 易致低体温甲状旁腺素升高 降钙素降低 易发生骨质疏松骨质增生 关节僵直 易致气管插管和椎管穿刺困难 内分泌系统 21 药理特点 药理特点 22 脂溶性药物分布容积大 作用时间延长血浆白蛋白减少 血浆内游离型药物浓度增加肝脏酶水平降低 肝血流减少 影响药物代谢肾脏排泄功能减低 药物作用时间延长 药代学特点 23 药物青年老年芬太尼250min925min阿芬太尼90min130min地西泮24h72h咪达唑仑1 8h4 3h维库溴胺16min45min 老年和青年各药的半衰期老年人显著延长 24 药效学特点 对兴奋性药物不敏感对抑制性药物敏感对全麻药物敏感全麻药物药效增强 25 与年龄相关的药理学改变 药物消除半衰期延长随年龄增加代谢及排泄功能降低 咪达唑仑的用量减少50 清除半衰期由约2 5h延长至4h 丙泊酚所需的血药浓度老年人约为年轻人的一半 吸入药 40岁后 每增加10岁MAC值降低4 因心输出量和肌肉血流量减少等因素 肌松药起效时间成倍延长 26 MAC91 170 27 除顺苯黄酸阿曲库铵外 其余药物作用时间均延长 低体温和糖尿病人作用时间更长 罗库溴铵与维库溴铵及泮库溴铵相比起效最快 作用时间最短 个体差异最小 最易恢复 在术后恢复室停留的时间最短 在术中和术后肺部并发症最少 如果病人肾功能不全 苯顺苯黄阿曲库铵优于罗库溴铵 老年人与肌松药 28 OnsetTime sec IncreaseswithAdvancingAge老年人应用肌肉松弛药起效时间延长 Koscielniak Nelson Anesthesiology1993 79 229 29 TimestoReappearanceofT1 T2 T3 90 480 Vecuronium0 1mg kg糖尿病患者肌松作用恢复明显延迟 30 麻醉特点 麻醉特点 31 麻醉前评估和准备 32 术前访视 除结合ASA分级外 1 应重视病人的一般情况 如衰老程度 精神状态 营养状况 2 认真询问病史 重点询问病人心肺代偿情况 如运动量 运动有否心慌气短 生活能否自理等 结合 MET metabolicequioulent 代谢当量分级 见下表 3 用简易方法判断心肺代偿功能 如屏气试验 术前访视 33 表心功能状态用代谢当量 metabolicequioulent MET 评估 1 MET静息时无不适2 MET自行穿衣 进食 上厕所3 MET室内或室外散步4 MET4km h平路步行200 500m 做轻便家务如揩灰 洗碗等5 MET健美操锻炼 6 MET骑自行车 16km h7 MET慢跑8 MET仰卧起坐 俯卧撑9 10MET跳绳10以上MET能登小山坡 评估 优良7MET以上 中等4 7MET 差4MET以下 1MET相当于男40岁 70kg 静息状态下氧耗量 3 5ml kg min 34 年龄 疾病与麻醉风险的关系 1 随年龄增长 手术的几率增加 死亡几率增高2 年龄和疾病与手术麻醉风险的相关性 年龄风险 85yrs年龄风险 疾病风险注 有时生理年龄较之实际年龄更为重要 36 血管外科手术死亡率与年龄的关系 Fleisher AnesthAnalg1999 89 849 37 老年主要相关性疾病 1 冠心病率发病随年龄增长而增加 程度也随年龄的增长而加重 有报道 自40岁每增加10岁 冠心病的患病率增1倍 男50岁 女60岁后 冠状动脉硬化发展迅速 心梗的危险随年龄增长而增加 因此 年龄是冠心病发病中不易改变的危险因素 冠心病 38 围术期心血管的高危因素评估 高危 心源性死亡 5 1 急性冠状动脉综合征 心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛2 失代偿心衰及严重心律失常 重度房室传导阻滞及心脏病伴明显的室性心律失常 室上性心律失常而室率不能控制 美国ACC AHA 2002 围术期心血管危险性评估 39 中危 心源性死亡 5 1 轻度心绞痛2 心肌梗死病史或Q波异常3 代偿性心衰或有心衰史4 糖尿病 胰岛素依赖型 5 肾功能不全 围术期心血管的高危因素评估 美国ACC AHA 2002 围术期心血管危险性评估 40 低危 心源性死亡 1 1 高龄2 ECG示左室肥大 左束支传导阻滞 ST T异常3 非窦性心律 房颤 4 心脏功能差 不能上楼 5 脑血管意外史6 不能控制的高血压 围术期心血管的高危因素评估 美国ACC AHA 2002 围术期心血管危险性评估 41 心血管系统术前检查准备 老年人术前除常规检查外应检查心功能急诊手术充血性心衰 心肌梗死 术前尽可能改善心功能择期手术冠心病正规药物治疗 术前不能停药高血压力求控制 舒张压 110mmHg应延期手术心动过缓时应排除病窦综合症术前要应用 受体阻滞剂治疗 42 可显著降低心肌缺血 心肌梗死的发生率 应在术前 术中和术后常规应用 受体阻滞剂 心率和收缩压应控制目标为 Hr55 65次 min 收缩压控制不低于100mmHg 可显著减少围术期心脏的不良事件 围术期 受体阻滞剂的应用 Zaugg Anesthesiology1999 91 1674 Auerbach JAMA2002 287 1435 43 糖尿病老年人糖尿病发病率高 55 64岁发病率7 70岁老年人发病率更高 多为2型 糖尿病病人围手术期死亡率较通常病人增高5倍 麻醉风险与重要器官的病变程度密切相关 重要器官的病理改变是糖尿病人麻醉的主要危险因素 老年主要相关性疾病 2 44 糖尿病病人的术前准备 用胰岛素积极控制血糖术前血糖 11 1mmol L禁食不易超过8小时术中监测血糖低血糖及时补充 1U 2 4g葡萄糖 术中血糖超过14mmol L 胰岛素5 10U静注 45 手术危险性评估 高危中危低危急症大手术动脉内膜剥脱术内腔镜手术心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术大血管手术胸腔手术乳房手术长时间手术 3h 腹腔手术电休克治疗大量失液和失血大关节置换术体表手术前列腺活检 46 1 急症手术 死亡率较择期手术者显著增加 主要原因是术前准备不充分 器官代偿功能难以保持在 最佳 状态 2 年龄因素 年龄 70岁3 心脏病变 心肌梗塞 6个月 频发室早 重度瓣膜狭窄 构成手术麻醉死亡率增加的因素 47 麻醉选择应根据手术部位 体位 时间 病情权衡利弊 以保证病人安全 平稳 且无或并发症少为原则 全身麻醉尤其适于 颅脑 胸及上腹部手术 重危 时间长的大手术 其优势为呼吸管理 1 麻醉诱导 除注意采用防止心血管反应措施外 应小剂量缓慢静脉给药 防止诱导时高血压 同时更应重视麻醉诱导后严重低血压 麻醉方法及注意事项 48 一项研究发现 9 病人麻醉诱导后0 10分钟内发生严重低血压 MAP降低 40 或MAP 60 70mmHg 老年人平均动脉压 MAP 低于70mmHg时 不用或慎用丙泊酚 ReichDL etal AnesthAnalg 2005 101 622 8 49 在 65岁的病人用丙泊酚复合阿芬 瑞芬太尼诱导时低血压的发生率propofol1mg kg andeitheralfentanil10 g kgorremifentanil0 5 g kg 0 1 g kg minSBP 100mmHg50 80mmHg8 Habib BrJAnaesth2002 88 430 50 有研究表明 丙泊酚单次注射剂量1 0 1 5mg kg 速度65岁病人丙泊酚诱导建议剂量和注药速度为 剂量应1min 可减少老年人丙泊酚诱导低血压的发生率 注 芬太尼峰作用时间为6 8min 咪达唑仑的峰作用时间为5min 51 椎管内麻醉1 腰麻适用于老年人会阴 下肢手术 尤其轻比重腰麻 因药物浓度低 0 25 0 375 布比卡因 对循环干轻微 可用于老年人经尿道行前列腺电切除术 髋 膝关节置换和其他下肢手术 用腰硬针穿刺 在一定程度上克服了穿刺困难 并大大降低了腰麻后头痛的发生率 对穿刺困难者 用侧入路常能成功 52 2 连续硬脊膜外阻滞 可分次 小量给药 对血流动力影响小 但老年人的硬膜外腔相对小 故一次给药量应适当减少 常用于下腹部和下肢手术 椎管内麻醉最大的优势是可减少术后肺部并发症 对老年病人有一定的优点 此外 不存在麻醉后苏醒 肌松恢复等的问题 53 3 局麻和神经阻滞对全身影响轻微 可完成颈部 四肢和全身一些小手术 但有时用药量大 应防止局麻药中毒 老年人部位麻醉 包括N阻滞和椎管内麻醉 应注意 少用或不用麻醉性镇痛药 镇静药 严防引起呼吸抑制 54 常规ECG BP RR SpO2 尿量麻醉药浓度监测麻醉中气体监测肌松监测有创血压 应作为常规 CVP体温监测 长时大手术 55 1 稳定循环控制高血压 防治低血压 老年人MAP 70mmHg 80mmHg为好 对老年危重 大手术或长时间手术患者 应常规有创动脉测压 CVP和体温监测 常规备用血管活性药如多巴胺 去氧肾上腺素 硝酸甘油等 对老年垂危 急症大手术应常规泵注血管活性药稳定循环 56 多巴胺3mg 体重 kg 3 5 g kg min 硝酸甘油0 3mg 体重 kg 0 2 g kg min 分别加入NS50ml持续泵注 以达到强心 利尿 扩张冠状动脉 维持循环稳定的效果 去氧肾上腺素40 g ml 用于处理低血压 57 为维持冠状动脉的灌注 在处理收缩压的同时 应特别注意舒张压 1 舒张压不能 收缩压 基础值 的2 3 2 舒张压应 脉压 3 舒张压至少 60mmHg MinimumDiastolicPressurePaucaAbstractASA2003 58 2 保证有效通气 但通气量不宜过大 有研究显示 通气量过大 气道压增高 可导致机械性肺损伤 炎症介质释放 包括 细胞因子 白细胞 中性粒细胞等 导致肺损伤 单肺通气Vt以5 6ml kg 双肺通气8ml kg为宜 SchillingT etal AnesthAnalg 2005 101 957 65 59 3 控制晶体液输入 防止液体储留或肺水肿 大手术晶体液控制在约1000 1500ml 其它用胶体液 4 保持足够血容量和红细胞压积 老年人Hct 30 Hb 100g L 5 维持水电解质与酸碱平衡 对老年危重 大手术或长时间手术 术中定时监测血气和电解质应作为常规 6 注意保温防止低温 心律失常 凝血异常 药物代谢缓慢 苏醒延迟等 60 7 其他 血管活性药 对危重休克者可用小剂量肾上腺素或去甲肾上腺素 0 05 0 5 g kg min 支持心血管功能 控制心律失常药 如 受体阻滞剂 美托洛尔 艾司洛尔 乙胺碘呋酮等 保护器官药物 G I K 果糖 1 2 磷酸钠等 抑制炎症反应药 鸟司他丁等 61 AnestheticManagementoftheElderlyPatient RaymondC Roy PhD MDProfessor ChairofAnesthesiologyWakeForestUniversityHealthSciencesWinston Salem NC USA27157 1009 http www wfubmc edu anesthesiaEducation AnnualMeeting AmericanSocietyofAnesthesiologists 美国温斯顿塞勒姆威克森林大学医学院麻醉学主席雷蒙德教授 62 TenWaystoImproveAnesthesiainOlderPatients H P Pre opTesting CXR PT PTTBeta blockerspre intra post opTimelyantibioticadministrationLowerdosesofinhaled ivagentsRocuroniumorcisa