老ACS患者抗栓治疗策略PPT课件.pptx

老年ACS患者抗栓治疗策略 400 16 04 SCAN CLO 16 01 0230 2020 3 18 1 主要内容 老年ACS患者的临床特点老年ACS患者抗栓治疗策略 更多关注安全性指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐 2020 3 18 2 主要内容 老年ACS患者的临床特点老年ACS患者抗栓治疗策略 更多关注安全性指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐 2020 3 18 3 ACS中老年患者多见 来自GRACE的数据分析 纳入1999 7 2006 12期间14个国家113所医院44372例ACS患者 结果显示患者的年龄多超过65岁 JAMA 2007May2 297 17 1892 900 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 1 3的MI患者年龄 75岁 2 3的MI死亡患者年龄 75岁 中位数 25 75 分位数 400 16 04 04 2020 3 18 4 老年ACS患者临床表现常不典型 首发症状不典型老年ACS患者不到半数以胸闷或心前区疼痛就诊5 10 为无痛性急性心肌梗死疼痛部位不典型疼痛部位可出现于腹背部 颈部 手指 牙床 咽喉心电图表现不典型非Q波型心肌梗死发生率高 中国中西医结合杂志 2012 30 2 117 119 JACC 2014 60 e139 228 Q波 400 16 04 05 2020 3 18 5 老年ACS患者冠脉病变较严重 中华老年心脑血管病杂志 2014 16 9 992 994 中国中西医结合杂志 2012 30 2 117 119 M JACC 2014 60 e139 228 老年ACS患者常表现为多支病变及弥漫性病变 PCI或CABG手术成功率降低 并发症增加 400 16 04 06 2020 3 18 6 老年ACS患者常伴有多种合并症 中国中西医结合杂志 2012 30 2 117 119 疾病监测 2014 29 6 477 400 16 04 07 2020 3 18 7 老年ACS患者合并用药多 中华医学杂志 2009 89 36 2521 2523 JACC 2014 60 e139 228 四类联用47 7 老年ACS患者肾小球滤过力下降 经肾代谢的药物易于发生蓄积 更易发生药物间相互作用及不良反应 400 16 04 08 2020 3 18 8 老年人出血风险高 多种凝血因子血浆水平发生变化 共同导致老年患者出凝血功能紊乱 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 09 2020 3 18 9 2015ESC老年抗栓专家共识强调 在缺血与出血风险的平衡中整合年龄因素 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 运用包含年龄参数的HAS BLED评估出血风险CHA2D2S VASc评估栓塞风险 400 16 04 10 2020 3 18 10 主要内容 老年ACS患者的临床特点老年ACS患者抗栓治疗策略 更多关注安全性指南对老年ACS患者抗栓治疗推荐 2020 3 18 11 老年ACS患者易合并多种疾病 需重视抗血小板的个体化治疗 2020 3 18 12 老年ACS患者合并CKD患者的比例高 CKD患者 预估的肌酐清除率 eGFR 60mL min 1 73m2 中国循证心血管医学杂志 2013 2 130 133 BMCNephrology2013 14 107 114 国内一项研究显示老年冠心病患者中CKD患病率达28 7 另一研究显示老年ACS患者中CKD患病率达46 1 老年冠心病患者中CKD患病率 老年ACS患者中CKD患病率 400 16 04 13 2020 3 18 13 CURE研究 氯吡格雷显著降低老年ACS合并CKD患者心血管事件风险 EurJCardiovascPrefRehabil 2007 14 2 312 318 纳入CURE研究中12253例患者 考察肾功能与心血管事件之间的关系 主要研究终点为心血管死亡 非致命性心肌梗死或卒中组成的复合终点 安全性终点为致命性出血 大出血或小出血 与中 高eGFRACS患者相比 低eGFR人群发生心血管风险或出血风险较高 氯吡格雷增加各组患者小出血风险 但仅轻度增加大出血和致命性出血风险 并且在低eGFR人群未表现为更严重 各组患者年龄组成 低eGFR 69 9 9 中eGFR 64 10 3 高eGFR 59 16 11 1 P 0 0001 低eGFR RR 0 89 95 CI 0 76 1 05 中eGFR RR 0 68 95 CI 0 56 0 84 P 0 05 高eGFR RR 0 74 95 CI 0 60 0 93 P 0 05 根据eGFR分层 低81 3ml min 400 16 04 14 2020 3 18 14 PLATO研究 氯吡格雷发生肾脏不良反应风险低于替格瑞洛 P 0 001 P 0 001 NEnglJMed 2009 361 1045 1057 7 15 11 9 PLATO研究 一项多中心 随机 双盲实验研究 纳入18624名ACS患者 在服用阿司匹林的基础上 随机分为两组 替格瑞洛组 n 9333 给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量 一天两次 氯吡格雷组 给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量 一天一次 主要终点 心血管死亡 心梗 排除无症状性心梗 和卒中 主要安全终点 总体PLATO定义的主要出血 指首次发生的任何主要出血事件 研究表明 替格瑞洛降低ACS患者缺血事件发生率 不增加总体大出血风险 但发生肾脏不良反应 血清尿酸 肌酐升高 的风险显著高于氯吡格雷 400 16 04 15 2020 3 18 15 对eGFR 30mL min患者 氯吡格雷发生大出血和肾衰风险低于替格瑞洛 NNH 35 NNH 12 NNH 15 ClinCardiol 2012 35 11 647 648 NNH numberneededtoharm 增加1例不良事件所需干预的患者数 事件发生率 23 4 26 5 11 3 19 5 4 13 6 n 117 n 144 PLATO研究 一项多中心 随机 双盲实验研究 纳入18624名ACS患者 在服用阿司匹林的基础上 随机分为两组 替格瑞洛组 n 9333 给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量 一天两次 氯吡格雷组 给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量 一天一次 主要终点 心血管死亡 心梗 排除无症状性心梗 和卒中 主要安全终点 总体PLATO定义的主要出血 指首次发生的任何主要出血事件 400 16 04 16 2020 3 18 16 老年ACS患者合并脑血管疾病比例高 12 3 19 4 老年ACS患者合并脑血管疾病 400 16 04 17 解放军医学院学报 2013 34 28 31 Heart 2008 94 554 560 2020 3 18 17 PLATO研究 替格瑞洛对有脑血管病史的ACS患者有净危害 Stroke 2012 43 12 3409 3410 PLATO研究有脑血管病史 的ACS患者中 替格瑞洛再发卒中 TIA风险是氯吡格雷的2倍以上 替格瑞洛主要或危及生命颅内出血风险是氯吡格雷的2倍 致死性颅内出血风险是10倍 院外发生的颅内出血风险增高73 包含脑血管疾病 颈动脉病 椎基底动脉病 主要或危及生命颅内出血 致死性颅内出血 院外颅内出血事件 卒中 TIA P 0 05 P 0 02 P 0 19 P 0 24 患者比例 400 16 04 18 2020 3 18 18 TRITON TIMI38研究 普拉格雷对卒中患者不利 高龄患者未获益 否 是 0 5 1 2 卒中 TIA病史 年龄 75岁 体重 60Kg 或有卒中 TIA史 危险 54 16 7 20 危险比 Pint 0 006 Pint 0 006 普拉格雷更优 氯吡格雷更优 全因死亡 MI 卒中和非CABG相关的TIMI严重出血的复合终点 NEJM2007 357 2001 15 TRITON TIMI38一项多随机双盲 双模拟 平行对照试验 共纳入13 608例拟行PCI的ACS患者 研究比较了普拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性 主要疗效终点包括心源性死亡 非致死性心肌梗死 卒中 安全性终点为大出血 亚组分析显示 年龄75岁以上患者受普拉格雷治疗未获益 HR 0 99 95 CI0 81 1 21 P 0 92 400 16 04 19 年龄 75岁 体重 60Kg 无卒中 TIA史 19 2015ESC老年抗栓专家共识 老年ACS患者抗血小板需考虑脑血管疾病史 普拉格雷慎用于75岁以上老年ACS 禁用于有卒中和TIA史的患者 IIIB 替格瑞洛禁用于ICH史患者 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 20 2020 3 18 20 老年ACS患者合并气道慢性疾病比例高 近1 4 24 1 老年ACS患者合并气道慢性疾病 中国中西医结合杂志 2012 30 2 117 119 400 16 04 21 2020 3 18 21 PLATO研究 替格瑞洛增加呼吸困难发生风险 NEnglJMed 2009 361 1045 57 呼吸因难发生率 PLATO研究 一项多中心 随机 双盲实验研究 纳入18624名ACS患者 在服用阿司匹林的基础上 随机分为两组 替格瑞洛组 n 9333 给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量 一天两次 氯吡格雷组 给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量 一天一次 主要终点 心血管死亡 心梗 排除无症状性心梗 和卒中 主要安全终点 总体PLATO定义的主要出血 指首次发生的任何主要出血事件 P 0 001 400 16 04 22 2020 3 18 22 2015ESC老年抗栓专家共识 老年ACS患者抗血小板需考虑呼吸道疾病 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 替格瑞洛会引起呼吸困难 需慎用于COPD和哮喘患者 400 16 04 23 2020 3 18 23 老年ACS患者合并房颤比例高 2014年AHA ACC HRS房颤指南 ACS患者中合并房颤者比例达10 28 JanuaryCT etal JACC 2014 64 21 e1 76 中国实用内科杂志 2012 32 4 260 271 2011年老年人心房颤动诊治中国专家建议 年龄65岁及以上人群患病率约为7 2 80岁及以上者达到5 0 15 0 400 16 04 24 2020 3 18 24 2015ESC老年抗栓专家共识 关于口服抗凝药的推荐 华法林 老年不是维生素K拮抗剂 如华法林 的禁忌症 但需要调整至较低剂量 同时更加严格地监测INR水平 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 25 2020 3 18 25 WOEST研究 OAC 氯吡格雷治疗减少出血风险 且预防缺血风险不劣于三联治疗组 平均年龄70 9 出血事件积发生率 三联疗法组二联疗法组 RRR 64 Lancet 2013 381 9872 1107 15 WOEST研究为国际多中心 前瞻性 开放标签 随机对照研究 N 573 该研究系首个探讨接受OAC治疗并行PCI支架植入患者最佳抗栓策略的随机对照试验 比较了二联疗法 OAC 氯吡格雷75mg 日 与三联疗法 OAC 氯吡格雷75mg 日 ASA80mg 日 的疗效和安全性 主要终点 所有出血事件 TIMI标准 次要终点 复合缺血事件 死亡 MI 卒中 TVR及ST 各单项的出血 缺血事件 RRR 64 RRR 64 缺血事件累积发生率 三联疗法组二联疗法组 400 16 04 26 2020 3 18 26 房颤患者的抗栓实践 合并ACS需三联抗栓时建议首选氯吡格雷 JACC 2015 65 13 1340 1360 对于需要三联抗栓 抗凝 抗血小板 治疗的患者 当与口服抗凝药联合时 低剂量阿司匹林加氯吡格雷优于新型抗血小板药物 初始治疗 1 6个月 后 可考虑给与一种抗血小板药物 氯吡格雷或阿司匹林 和抗凝药 400 16 04 27 2020 3 18 28 老年ACS患者常合并使用多种药物 需注意与抗血小板药物间相互作用 2020 3 18 29 CPACS 1研究 ACS患者70 服用 受体阻滞剂 Heart 2008 94 554 560 AmHeartJ 2009 157 509 516 CPACS研究 中国急性冠状动脉综合征临床路径 ClinicalPathwaysforAcuteCoronarySyndromesinChina 研究 由中华医学会心血管病学分会与澳大利亚悉尼大学乔治中心合作进行 该研究组织了全国18个省 市 51家医院 其中80 为三级医院 20 为二级医院 参加 于2004年9月至2005年5月进行了第一期研究 前瞻性地调查了2973例ACS患者的诊断 危险分层及处理的现状 400 16 04 29 2020 3 18 30 受体阻滞剂与心动过缓发生风险 受体阻滞剂常见心血管系统不良反应有低血压 心动过缓 受体阻滞剂禁用于II度或III度房室传导阻滞以及有临床意义的心动过缓临床关注 倍他乐克药物说明书 400 16 04 30 2020 3 18 31 PLATO研究 替格瑞洛增加心动过缓 晕厥的发生趋势 在ACS急性期发生室性间歇 3秒的比例上升 NEnglJMed 2009 361 1045 1057 PLATO研究 一项多中心 随机 双盲实验研究 纳入18624名ACS患者 在服用阿司匹林的基础上 随机分为两组 替格瑞洛组 n 9333 给予负荷剂量后给予替格瑞洛维持剂量 一天两次 氯吡格雷组 给予负荷剂量后给予氯吡格雷维持剂量 一天一次 主要终点 心血管死亡 心梗 排除无症状性心梗 和卒中 主要安全终点 总体PLATO定义的主要出血 指首次发生的任何主要出血事件 400 16 04 31 2020 3 18 32 老年ACS患者常接受他汀类药物治疗 临床心血管杂志 2015 31 6 623 626 Heart 2008 94 554 560 AmHeartJ 2009 157 509 516 CPACS 1研究 80 4 的ACS患者服用他汀 他汀类通过CYP450 CYP3A4 代谢 替格瑞洛是CYP3A4抑制剂 合用可增加肌病和横纹肌溶解风险替格瑞洛增加阿托伐他汀和辛伐他汀的AUC和Cmax 不推荐替格瑞洛与40mg以上的阿托伐他汀联用 400 16 04 32 2020 3 18 33 新型P2Y12受体拮抗剂与CCB相互作用 地尔硫卓使替格瑞洛AUC和Cmax分别增加174 和69 可能增加其出血风险CCB可能引起心动过缓 需关注替格瑞洛与CCB联用在老年患者的潜在风险 临床心血管杂志 2015 31 6 623 626 400 16 04 33 2020 3 18 34 老年ACS患者出血风险高 需警惕抗血小板治疗的出血性不良事件 2020 3 18 35 出血是ACS患者1年死亡风险的独立危险因素 纳入ISAR REACT SWEET SMART 2 REACT 2四项研究共4834例ACS患者进行荟萃分析 采用TIMI出血事件定义 多因素回归分析提示30天出血并发症是1年死亡率的独立预测因素 HR为2 96 对术后30天内发生出血并发症的患者随访1年 合并出血的ACS患者其死亡率明显高于无出血者 14 1 vs3 3 JAmCollCardiol 2008 51 7 690 7 400 16 04 35 2020 3 18 36 PLATO研究全人群分析 替格瑞洛疗效获肯定 但非GABA相关出血风险升高 NEnglJMed 2009 361 1045 57 随机化时间 天 累积发生率 PLATO研究是一项多中心 随机 双盲对照试验 共纳入18624例ST段抬高和非ST段抬高ACS患者 比较了替格瑞洛和氯吡格雷在预防心血管事件发生方面的疗效 研究的主要疗效终点为第12个月时 由心血管死亡 心肌梗死或脑卒中组成的心血管事件累计发生率 安全性终点为大出血总发生率 替格瑞洛显著降低12个月血管源性死亡 MI 卒中风险16 替格瑞洛总体出血风险与氯吡格雷相当 但增加非CABG相关大出血风险 并增加致命性颅内出血风险 RRR 相对危险度降低率 relativeriskreduction RRI 相对危险度增加率 relativeriskincrease 400 16 04 36 2020 3 18 37 TRITON TIMI38研究 普拉格雷抗血小板疗效增强 但增加出血风险 0 5 10 15 0 30 60 90 180 270 360 450 普拉格雷 氯吡格雷 天 终点事件 12 1 9 9 普拉格雷 氯吡格雷 1 8 2 4 CV死亡 MI Stroke TIMI大出血风险非CABG相关出血 HR0 81 0 73 0 90 P 0 0004 HR1 32 1 03 1 68 P 0 03 138事件 35事件 NNT 46 NNH 167 NEJM2007 357 2001 15 TRITON TIMI38一项多随机双盲 双模拟 平行对照试验 共纳入13 608例拟行PCI的ACS患者 研究比较了普拉格雷和氯吡格雷的疗效和安全性 主要疗效终点包括心源性死亡 非致死性心肌梗死 卒中 安全性终点为大出血 400 16 04 37 2020 3 18 38 普拉格雷的大 小出血发生率较氯吡格雷更高 平均年龄62岁 GUSTO标准 TIMI标准 P 0 87 P 0 27 P 0 06 P 0 88 P 0 99 P 0 39 P 0 02 NEnglJMed 2012 367 14 1297 309 400 16 04 38 2020 3 18 39 2015ESC老年抗栓专家共识 老年ACS患者出血风险较高者 相较替格瑞洛和普拉格雷 优先推荐氯吡格雷 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 39 2020 3 18 40 老年ACS患者的抗凝治疗亦需关注安全性 2020 3 18 41 普通肝素 UFH 与低分子肝素 LMWHs 普通肝素不经肾脏排泄 可用于肾功能不全患者 EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 41 2020 3 18 42 ExTRACT TIMI25研究 依诺肝素与UFH相比减少复合终点 且不增加75岁以上患者出血风险 JThrombThrombolysis 2009 27 1 10 ExTRACT TIMI25研究 一项多中心 随机 双盲实验研究 纳入从2002年10月至2005年10月 48个国家的20506例准备接受溶栓治疗的STEMI患者 比较依诺肝素与普通肝素作为STEMI患者溶栓辅助治疗的疗效 研究的一级有效性终点是30天内死亡或复发性非致死性心肌梗死 依诺肝素组患者根据患者年龄和肾功能调整剂量 其中2532例年龄大于75岁患者中 大出血的发生率在依诺肝素组和UFH组分别为3 3 和2 9 RR1 15 95 CI 0 74 1 78 P 0 53 400 16 04 42 2020 3 18 43 2015ESC老年抗栓专家共识 普通肝素 UFH 仍是老年患者抗凝治疗的选择之一 并且可用于严重肾功能不全者 依诺肝素在75岁以上老年患者减量到0 75mg kg EurHeartJ 2015Dec7 36 46 3238 49 400 16 04 43 2020 3 18 44 OASIS 5研究 ACS患者磺达肝癸钠与LMWHs疗效相当 但减少大出血风险 NEnglJMed2006 354 1464 76 OASIS 5研究是一个多中心 随机 双盲 安慰剂对照的临床试验 入选了来自41个国家576个中心的20 000例ACS患者 目的是评价磺达肝癸钠与依诺肝素相比治疗ACS的有效性和安全性 主要研究终点为死亡 心梗或难治性缺血 另外观察了主要出血 亚组分析包括老年人群结果一致 主要终点事件发生风险 主要出血事件 400 16 04 44 2020 3 18 45 OASIS 6研究 磺达肝癸钠降低STEMI患者的死亡率和再梗死率 且不增加出血风险 JAMA2006 295 1519 1530 OASIS 6是一项随机 双盲试验 入选12092例STEMI患者来自41个国家的447家医院 2003年9月至2006年1月 评价磺达肝癸钠对STEMI患者的作用 将早期使用