显微外科的基本理论及操作PPT课件.ppt

显微外科的基本理论及操作 内蒙古科技大学第一附属医院骨科 1 第一章历史及基本操作 2 讲授内容 概念及历史显微外科的基本操作有关基础理论临床应用显微外科的展望 3 显微外科概念 显微外科是现代外科技术一项崭新的进展 是指在手术放大镜或手术显微镜下 应用精细的手术器械和材料进行的各项手术操作 包括组织的分离 切割 切除与缝合 超越人类自然视力的限制 提高辨认能力 手术更精确显微外科技术的应用大大推动了外科各学科的发展 诞生了许多新手术 4 显微外科发展史 1921年瑞典耳科医生Nylen和Holmgren首先使用手术显微镜内耳手术 1946年美国Peritt角膜手术1960年重要突破 Jacobson对1 6 3 2mm小血管进行缝合 20史记60年代上海医科大学中山医院崔之义与汤钊猷自制手术显微镜 10倍 1963年上海陈中伟教授断臂再植成功 1965年日本Tamai及王澍寰断拇断指再植成功 1966年中国杨东岳 汤钊猷游离足趾再造拇手指 5 1980年Morrison应用拇指甲皮瓣 1982年上海于仲嘉 中国手 1989年大白鼠足趾移植 6 显微外科基本操作 7 设备和器材 手术显微镜和放大镜 8 放大镜 9 显微器械 10 实验动物 选择和准备 麻醉 11 动物的选择和准备 种类 几内亚猪 犬类 兔 鸡 大鼠 选择和准备 动物脱毛方法 脱毛剂硫化碱类 硫化钠 或硫化钡 三硫化二砷 几种配方 常用的硫化钠8克加水100克成为8 的硫化钠水溶液 脱毛剂涂湿毛发根部 2 3min后即可用水洗掉被脱的毛发 12 麻醉 分类 挥发性麻醉剂 乙醚非挥发性麻醉剂 硫喷妥钠1 2 5 保存在0 4 冰箱中 腹腔麻醉 13 显微外科技术的基础训练 显微镜下手术特点 放大 看得清 有立体感 弊端 1 手术视野小 2 景深有限 3 微细抖动看得更清 4 肉眼在镜下要有一个适应过程 稳定性 需要一个支撑点 14 镜下操作的几点要 手的动作要轻柔 稳健 动作要小避免抖动和出视野 立体感清晰 训练切开 缝合 打结 剪线等操作应在一个平面进行 景深 稳定双前臂 眼不离开目镜 双手能够更换器械 训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有迅速的调解能力 主刀和助手的协同动作 15 过关标准 熟练的镜下操作 不用显微镜缝合不放心 即使对2 3mm以上的血管也非常乐意用显微镜缝合 必须是在吻合 通畅的前提下 16 血管吻合的训练 几种吻合方法 端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合套入吻合 17 基本操作步骤 以端端吻合为例 剥离外膜 以5mm为宜 扩张血管 液压扩张和机械扩张法 痉挛 整齐切除血管断端 剪刀 边距和针距 边距为血管壁的1 2倍 针距约为边距的二倍 进出针和拉线 垂直进针 穿过全层 不垂直 缝针的顺序 对应的180的两个点先缝合两个定点线 然后再选对角点缝合 18 19 注意 在缝合过程中不断用肝素生理盐水冲洗吻合口 以防血管干燥和凝血 血管内膜外翻的问题 打结松紧度 使断端刚好对合为宜 操作过程中双眼不离开镜下视野 断端不能扭曲 张力的问题 20 血管通畅试验 检验血管吻合质量 几种方法 21 端侧吻合 是血管的一端与另一血管的侧壁相吻合 适用于血管直径相差太大 其原则类似于端端吻合 但要注意以下几点 角度 30 60 较细的血管断端要剪成斜面 较大血管的开口方法 尽可能用四点褥式法 小血管用间段法 22 23 盘侧吻合 适用于俩血管外经相差悬殊者 较细血管带有一椭圆形软组织盘 吻合方法与端侧吻合相同 较少使用 24 25 盘端吻合 26 镶嵌吻合 27 大鼠血管吻合的训练 股血管吻合的训练 颈总动脉的吻合 尾动脉的吻合 腹主动脉的吻合训练 28 神经缝接的技术训练 神经外膜缝接术 切除断端 出现神经乳头 间断缝合 神经束膜缝接法 依次缝合束膜 神经外膜与束膜联合缝接法 先缝束膜后缝外膜 缝接周围神经必须用显微镜 29 淋巴管的缝接训练 难度大 要用更细的针线缝接 不易不辩认 30 组织移植 更接近临床实践 有多种模型可利用 31 第二章显微外科的基本理论 显微血管的功能解剖血管吻合后的愈合过程显微血管外科的血液凝固机制生物力学 影响血流量的因数临床常用的血循观察指标血循环危像的表现与鉴别对策 抗凝解痉药物的应用 32 一功能解剖 口径介于0 2 3mm的血管为显微血管 内膜层 内皮细胞内皮下内弹力纤维血管壁中膜层 最厚 平滑肌 外膜层 结缔组织 维持血管的正常形态 33 内皮细胞 由单层扁平上皮细胞组成 衬在血管腔的表面 与血液直接接触 屏障作用 代谢与内分泌 调节血管张力 内皮素 作用最强 持续最久的缩血管多肽 NO 是内皮细胞合成的血管舒张物质 前列环素 血管舒张因子 内皮细胞的抗凝和促凝功能 内皮细胞的屏障功能 是一种半选择性通透屏障 34 内皮下层 内皮细胞的外周有一薄层疏松结缔组织 其主要成分为胶原纤维和成纤维细胞 前者是血小板凝集的激活物 有极强的血液凝固功能 在纤维外科手术中 避免内皮下层胶原纤维的外露是预防血栓形成的重要环节 成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生的来源之一 35 内弹力层 是血管内层和中层的交界组织呈环形 为一薄层的弹力纤维形成的膜 膜上有许多的小孔 它的主要功能是维持血管的弹性 36 中膜层 中膜层在纤维血管的动脉中是最厚的一层 主要含有20 40层平滑肌 这些平滑肌呈环形或螺旋形排列 平滑肌肌束之间夹有弹性纤维 胶原纤维和成纤维细胞 在静脉中此层内平滑肌组织较少 正常血管平滑肌细胞的收缩与舒张受神经与体液的调节 37 外膜层 血管外膜的主要功能是维持血管的正常形态 其成分主要为结缔组织 其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列 外膜中有血管壁的营养血管和淋巴管及调节血管张力的丰富的神经纤维 手术中提拉血管的部位 38 二纤维血管吻合后的愈合过程 血管吻合后血管壁的组织学变化 由于缝合技术水平的不同 病理变化程度各异 动脉 术后24小时内膜层呈损伤性变化 内皮细胞肿胀部分脱落 内弹力层消失 中膜层平滑肌细胞变性坏死 外膜层呈细胞浸润及创伤性增生 术后三天 内膜层脱落区出现新的内皮细胞 后者抗凝解痉功能好 内皮下层细胞浸润现象减少 内弹力层仍消失 中膜层平滑肌细胞呈变性坏死 外膜层细胞浸润减少 39 术后5 7天 内膜层新生的内皮细胞已越过裂隙的血栓表面开始覆盖缝线 内皮下层细胞浸润已消失 吻合质量低 增生严重 内弹力膜重新出现 是内膜层修复基本完成的标志 中膜层平滑肌变性坏死范围缩小 增生 外膜层创伤反应在一周时开始消退 取决于创伤轻重 40 术后第二周 内膜层内皮细胞恢复正常 内皮下层反应已消退 内弹力膜恢复正常 中膜层平滑肌细胞进一步增生 外膜层已恢复正常 术后第八周 内膜层恢复正常 中膜层 除残留少量瘢痕组织 已被增生平滑肌细胞替代 标志中膜层修复的完成 形成动脉瘤的机会已不复存在 外膜层恢复正常 41 静脉 其修复过程与动脉类似 但较动脉慢 术后4 6周 42 显微血管吻合后血管内皮扫描电镜的观察 根据吻合口处覆盖的成分不同 分初期 中期和后期三个阶段 43 血管内皮的愈合初期 通血后两小时以内 吻合口的针孔和裂隙被大量的血小板吸附充填称血小板充填期 堵塞漏隙 血管内皮的愈合中期 血管通血后的2 48小时内 凝血酶原 纤维蛋白原 纤维蛋白 纤维素覆盖期 血管内皮的愈合后期 血管通血后48小时 术后两周 吻合口四周的内皮细胞沿纤维素爬行生长 称为内皮细胞生长移行期 44 显微外科的血液凝固机制 血管收缩期 损伤对血管平滑肌的直接作用 血管越细反应越明显 血小板吸附期 血管损伤处内皮细胞呈损伤正电荷及胶原纤维的外露 均可吸附血小板 血小板膜的环氧化酶使花生四烯酸 前列腺素 PGE 2 血管平滑肌收缩 血小板膜上的血栓素合成酶使 PGE 2 血栓素A2后者促进吻合口处血栓形成 血液凝固期 血小板释放凝血活酶激活了凝血过程 45 纤维外科手术的生物力学 血流动力学 血管壁的损伤 血液的凝固 和血流动力学的紊乱是吻合口栓塞的三个基本因素 血流量越大对吻合口的微栓的冲刷力越大 相关因素 1 血流量与血管半径成正比 2 血流量与动脉吻合口压力成正比 与静脉口压力成反比 3 降低血液粘稠度 46 移植组织的生物弹性 血管 横断后血管口径缩小 纵形劈开血管壁裂口扩大 横断后俩断端回缩 皮肤组织 弹性回缩 47 显微手术抗凝解痉药物的应用