白血病PPT.ppt

第二节白血病 Leukemia 一 白血病概述二 急性淋巴细胞白血病三 急性髓细胞白血病四 慢性白血病五 造血系统恶性肿瘤 1 一 白血病概述 白血病是一类造血干细胞的克隆性疾病 是造血系统恶性肿瘤 其特征为造血组织中一系或多系血细胞异常增生伴分化成熟障碍和凋亡减少 并在骨髓 肝 脾 淋巴结等各脏器广泛浸润 外周血中白细胞有质和量的异常 红细胞与血小板数量减少 导致贫血 出血 感染 浸润等征象 第二节白血病检验 2 白血病临床特征贫血出血发热肝 脾 淋巴结肿大 3 临床表现 临床症状 感染 贫血 出血 浸润 一 正常骨髓造血功能受抑表现1 贫血 急性起病可无贫血 症状 2 发热 半数为早期表现 可低热 高热合并感染 感染可发生在各个部位 以口腔炎 牙龈炎 咽峡炎 肺感染 肛周炎 肛旁脓肿常见 致病菌 a 细菌 G 杆菌 如绿脓 肺炎克雷白 大肠杆菌多见 G 球菌 如金葡菌 表皮葡萄球菌 粪链球菌 肠球菌等 4 b 真菌 白细胞功能低下 长期抗生素 白念 曲霉等 呼吸道 消化道等 c 病毒 单纯疱疹 带状疱疹 巨细胞病毒3 出血 皮肤 鼻 口 月经 眼底 肺 消化道 颅内出血 APL DIC出血表现重 AL多死于出血 62 24 87 颅内出血死亡 二 白血病细胞增殖浸润1 淋巴结和肝脾肿大 ALL多淋巴结肿大 T ALL纵隔淋巴结大 肝脾多中度大 CML急变可脾大明显 2 骨骼和关节 胸骨压痛 儿童关节骨骼疼痛 骨髓坏死时可巨痛 3 眼部 粒细胞AL眼眶部骨膜浸润 绿色瘤 可眼球突出 复视 失明 5 4 口腔 皮肤 M4 M5可牙龈增生肿胀 皮肤表现灰色斑丘疹 局部隆起变硬 呈紫兰色结节 5 CNSL ALL多见 儿童较多 M4 M5 M2其次 血脑屏障 症状 6 睾丸 血睾屏障 多为单侧无痛性肿大 7 其他 心 肺 消化道 泌尿生殖系等 6 发病情况 1 发病率2 76 10万 2 AL CL ANLL ALLCML CLL3 男性 女性 成人ANLL多见 儿童ALL多见 4 CML随年龄增长发病率增高 CLL50岁以后发病明显增多 我国CLL比欧美少见 5 25 30 7 发病率和死亡率 发病率 占恶性肿瘤总发病率的5 左右 以儿童和青少年居多 死亡率 占男性第六位和女性第八位 在儿童及35岁以下的人群中则占到了第一位 8 病因及发病机制 1 病毒 成人T 白血病 淋巴瘤可由T淋巴细胞病毒I型 HTLV 1 所致 其他如EB病毒 HIV病毒 病毒感染整合并潜伏在宿主细胞某些理化因素激活表达诱导白血病 2 电离辐射 X 射线 电离辐射早期放射科医生发病率 非放射科医生日本原子弹爆炸 放疗 机制 骨髓抑制 免疫力下降 DNA突变 断裂 重组导致发病 9 3 化学因素 苯类及含苯的有机溶剂药物 乙双吗啉 烷化剂4 遗传因素 家族史5 其他血液病转化 MDS 淋巴瘤 多发性骨髓瘤 CML急变 发病机制 1 各种原因所致单个细胞原癌基因决定性的突变导致克隆性的异常造血细胞生成 由理化因素引起 2 遗传易感 免疫力低下 病毒感染 染色体畸变 通过遗传学改变可能涉及一个或多个癌基因激活 抑癌基因失活 从而导致白血病 10 一 白血病的分类 1 急性白血病病情发展迅速 骨髓及外周血中的白血病细胞为分化差的原始和早期幼稚细胞 其自然病程多在6个月以内 2 慢性白血病病程发展缓慢 骨髓及外周血中的白血病细胞主要是较晚期的幼稚细胞和成熟细胞 自然病程多在一年以上 白血病细胞丧失了正常细胞的增殖 分化能力 按白血病细胞分化程度和自然病程分为急性和慢性白血病2大类 11 分类 据白血病细胞的成熟程度和自然病程 急性白血病 AL 细胞分化停滞在较早阶段 多为原始细胞及早期幼稚细胞 病情发展迅速 自然病程仅几个月 据受累细胞系列分为 急非淋 ANLL 急淋 ALL 慢性白血病 CL 细胞分化停滞在较早阶段 多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞 病情发展缓慢 自然病程数年 据受累细胞系列分为 慢粒 CML 慢淋 CLL 少见类型 12 由于白血病细胞起源 分化和生物学行为不同 构成了白血病的异质性 因此急性白血病的全面 正确分型是准确 及时治疗的前提 13 传统的白血病诊断和分型主要依据骨髓涂片中血细胞形态和分类及化学染色检查来确定的 根据白血病自然病程长短将白血病分为急性和慢性两大类 按细胞起源不同又可分为髓细胞系 淋巴细胞系以及特殊类型等不同类型白血病 14 随着血液病在发病机理 诊断方法以及治疗手段等方面的进展 急性白血病的诊断技术也有很大发展 急性白血病的分型基本上分三个阶段 15 表1急性白血病分型的三个发展阶段 FAB分型1976 M MIC分型1986 MIC WHO分型2001 MICM 16 一 急性白血病FAB分型 17 FAB分型法依据白血病细胞的形态学将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病 ALL 和急性髓细胞白血病 AML 两大类型 ALL根据细胞大小及形态又分为L1 L3三种亚型 AML按细胞类型不同又分为M0 M7八种亚型 18 形态学分类 AML分为M0 M7共8型NEC 非红系有核细胞 指不包括浆细胞 淋巴细胞 组织嗜碱细胞 巨噬细胞及所有红系有核细胞的骨髓有核细胞 M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓原始细胞 30 无嗜天青颗粒及Auer小体 核仁明显 CD33或CD13髓系标志 淋巴系表达 髓过氧化物酶 MPO 3 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 19 M2a 原粒细胞30 89 粒细胞 10 单核细胞30 M3 急性早幼粒细胞白血病 以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主 30 NEC 胞核大小不一 胞浆中有大小不等的颗粒 M3a 粗颗粒型 M3b 细颗粒型 M4 急性粒 单核细胞白血病 原始细胞 30 NEC 粒系30 80 单核 20 M4a 原始 早幼粒细胞增生为主 原幼单 单核细胞 20 NEC 20 M4b 原幼单核细胞增生为主 原粒 早幼粒 20 NECM4c 原始细胞既有粒系又有单核系细胞特征 30 NECM4Eo 嗜酸颗粒粗大的嗜酸粒细胞 5 NECM5 急性单核细胞白血病 单核细胞 原 早 成 80 NECM5a 原幼单 80 M5b 原幼单 80 M6 急性红白血病 骨髓中幼红细胞 50 21 M7急性巨核细胞白血病骨髓中巨核细胞系异常增生 以原 幼巨核细胞为主 其中原始巨核细胞 30 可见巨型原始巨核细胞和小巨核细胞 小巨核细胞类似淋巴细胞 体积较小 直径多为10 m 胞质圆形或椭圆形 边缘不整齐 呈云雾状或毛刺状 核染色质粗糙 可见核仁 胞质量较少 呈不透明的灰蓝色或嗜多色性 一般无颗粒 血片中也可见小巨核细胞和畸形和巨型的血小板 未分化型 M7a 外周血有原巨核 小巨核 细胞 骨髓中原巨核细胞 30 非红系 须有组化电镜或单克隆抗体证实 骨髓细胞少 往往干抽 活检有原始和巨核细胞增多 网状纤维增多 分化型 M7b 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主 22 二 白血病MICM分型 23 1986年FAB协作组提出了MICM分型法 M 形态学 morphology I 免疫学 immunolgy C 细胞遗传学 cytogenetics M 分子生物学 Molecularbiology 该分型法以形态学为基础 免疫学和细胞遗传学作补充 相互结合 使分型更趋精确 24 由于形态学不能区分T B细胞 M0 M7或形态偏差 采用I C M协助诊断免疫学 髓细胞早期分化抗原 CD34 CD33 CD31 CD13 HLA DR髓细胞晚期分化抗原 CD15 CD14 CD11b CD11cT细胞标志 CyCD3 CD7 CD2 及CD1 CD5 CD4 CDIa非T细胞标志 CyCD22 CD19 CD10CD20 CD24 25 临床常见的MICM分型 AML ALL CMLt 9 22 BCR ABL基因M2 CD33 CD15 CD34 CD13t 8 21 AML ETO基因M3 CD13 CD33 HLA DR t 15 17 PML RAR 基因M4E0 CD34 33 15 14 13inv 16 CBF MYH11基因L3 B cell CD10 t 8 14 MYC IgH基因 26 急性白血病FAB分型与免疫学标志 粒细胞 单核细胞系红细胞系巨细胞系T淋巴细胞系B淋巴细胞系MPO 抗血型糖CD41a CD41b CD7 CD5 CD19 CD13 CD33 蛋白H CCD61 CD2 CD3 CD10 CD15 M2 M4 M6 CD42b CD42c CD4 CD8 CD20 CD14 M4 M5 M7 CD1a CD21 CD34 M0 M1 ALL CD22 HLA DR ALL 27 急性淋巴细胞白血病免疫分型 分型免疫学表现HLA DRCD2CD5CD10CD19CD20SmIgT细胞 前前B细胞 普通B细胞 前B细胞 B细胞 28 ALL CD20 29 急性髓细胞白血病免疫分型 单克隆抗体M1M2M3M4M5M6M7HLA DR CD34 CD33 CD13 CD11 NRCD15 NRCD14 NR血型糖蛋白 血小板GP b a b NR 未报道 30 AML MPO 31 AML CD33 32 急性白血病免疫学分型抗原积分表积分T淋巴细胞系B淋巴细胞系髓细胞系1 5cCD3 sCD3 cCD22 sCD22 MPO 组化 TCRCig Sig 抗MPO单抗CD191 0CD8CD20 CD24 CD13 CD14 CD33 CD65 0 5CD1 CD2 CD10 CD21 CD116 CD15 CD4 CD5 CD37 CD35 CD36 CD6 CD7 33 目前急性白血病的分类仍较复杂 免疫分型能提高分型的准确性 但不是疾病的诊断 理想分类法应该以形态学为基础 结合免疫学和细胞遗传学 分子生物学提供信息 应用细胞遗传学的检查 尤其是高分辨分带技术的开展 将急性白血病的分型又往前进一步 据报道有80 AML及ALL有染色体核型异常 随着分子生物学研究的不断拓宽 正显示染色体核型变化与基因异常密切相关 其中以M3型的染色体t 15 17 及其PML RAR 基因 M2b型的染色体t 8 21 及其AML1 ETO基因和M4EO型染色体inv 16 及其CBF MYH11基因最有特异性 34 1 伴有特殊细胞遗传易位的AML 1 伴有t 8 21 q22 q22 AML AML1 CBF ETO的AML 2 伴有inv 16 p13 q22 或t 16 16 p13 q22 CBF MYH11的骨髓嗜酸粒细胞增多的AML 3 伴有t 15 17 q22 q11 12 PML RAR 及变异的急性早幼粒细胞白血病 APL 4 伴有11q23 MLL 异常增生的AML 35 36 37 髓系疾病 骨髓增殖性疾病 MPD 骨髓增生异常 MD 骨髓增生异常综合征 MDS 急性髓系白血病 AML 淋巴系肿瘤 B淋巴系统恶性肿瘤 T淋巴细胞和NK细胞肿瘤和霍奇金淋巴瘤 未将ALL单独分类 认为ALL和淋巴瘤均为淋巴系统恶性肿瘤 但仍保留ALL的概念 这一分类是以独立的疾病为基础 反映了造血组织肿瘤分型的最新进展并突出分子生物学检测与临床之间的关系 3 WHO分型 38 39 急性白血病细胞形态学一般特征 1 血象 1 白细胞计数大多增高 可出现较多的原始或幼稚白细胞 部分可正常或减低 2 红细胞进行性减少 多属正细胞正色素性贫血 可见幼红细胞 3 血小板减少 40 1 有核细胞增生多为极度活跃或明显活跃 骨髓中原始及幼稚的白血病细胞 30 2 白血病细胞形态异常 胞体大小不一 细胞形态多不规则 胞质减少 核质比增大 核畸形明显 可出现凹陷 切迹 分叶等现象 核仁数目增多 增大 核染色质可变粗糙或分布不均 胞质染色嗜碱性增强 可出现异常粗大的颗粒 2 骨髓象 急性白血病细胞形态学一般特征 41 3 AML可出现白血病裂孔现象和断尾现象 裂孔现象是指涂片中出现大量原始细胞和少量高度成熟细胞 而缺乏中间过渡阶段的细胞 表明白血病细胞有成熟障碍 断尾现象指仅有大量原始和早期幼稚阶段细胞 而成熟细胞完全消失 4 红系和其他细胞系增生受到抑制 巨核细胞明显减少或消失 M7型除外 2 骨髓象 三 急性白血病细胞形态学一般特征 42 实验室检查 1 血常规 WBC升高 多见 正常 降低 血涂片可见幼稚细胞 贫血 正细胞性 血小板降低 2 Bm 主要检查 依据 3 细胞化学 POX PAS NAP4 免疫学检查 5 染色体 基因 6 血液生化 高WBC 高尿酸 M3 DIC LDH CNSL脑脊液 43 诊断与鉴别诊断 1 MDS 骨髓异常增生综合症 病态造血 幼稚细胞 20 2 感染引起WBC异常 类白反应 病毒感染 淋巴细胞增高 传单 异淋3 巨幼贫 红系增生 M6 4 粒缺恢复期 原幼粒增多 无Auer小体 病因明确 血小板正常 短期内粒系恢复正常 无染色体异常 44 治疗 一 一般治疗 1 高白细胞血症 白细胞淤滞 20万 呼吸困难 呼吸窘迫 低氧血症 反应迟钝 言语不清 颅内出血 阴茎异常勃起 防止高尿酸 酸中毒 电解质紊乱等 处理 白细胞分离 水化 碱化 化疗药物 ALL DEX AML HU 2 防治感染 粒细胞减少所致 层流 隔离病房升高WBC 抗生素 3 成分输血支持4 防尿酸肾病 别嘌呤醇 尿量5 维持营养 45 二 抗白血病治疗治疗策略1 诱导缓解治疗 化疗迅速达CR 指白血病症状 体征消失 外周粒细胞大于1 5 BPC正常 Bm正常 2 缓解后治疗 争取长期无病生存和治愈 初治时WBC1010 1012 CR时降至108 109并髓外浸润可能巩固化疗 HSCT 复发 46 ALL 诱导方案 VP DVP DVLP VDCP L ASPVCR DNR CTX Pred 巩固治疗 HD MTX HD Ara c EA MA 复发难治 Flu 造血干细胞移植CNSL治疗 47 AML治疗 诱导 除M3外 DA HAM3 维甲酸 亚砷酸巩固 HD Ara c 副作用 皮疹 皮肤充血 松解 剥脱 发热 球结膜充血 小脑共济失调 复发难治 Flu IDA 三 其他 干细胞移植 免疫治疗 48 预后 不经特殊治疗 平均生存期3个月左右 较重者数天死亡 预后较好 APL 早期 ALL 1 9岁儿童 WBC 5万无CNSL inv 16 t 8 21 t 15 17 预后较差 年龄大 高白细胞ALL有t 9 22 继发放 化疗 MDS转化复发 难治髓外浸润 49 急性白血病的预后 1 完全缓解 部分缓解 未缓解完全缓解 CR 临床上浸润症状和体征消失 血象恢复正常 无白血病细胞 骨髓象增生程度和粒 红 巨核三系细胞比例均正常 原始粒细胞 原始 幼稚淋巴细胞或原始 幼稚单核细胞 5 50 急性白血病的预后 1 完全缓解 部分缓解 未缓解部分缓解 PR 临床表现和血象已有明显改善 但没有达到完全缓解 5 原始粒细胞 原始 幼稚淋巴细胞或原始 幼稚单核细胞 20 未缓解 NR 血象 骨髓象及临床症状均未到部分缓解者 51 2 复发5 原始粒细胞 原始淋 幼淋或原始单 幼稚单核 20 但经一疗程治疗达不到完全缓解 骨髓象中原始粒细胞 原始淋 幼淋或原始单 幼稚单核 20 骨髓外白血病细胞浸润 急性白血病的预后 52 3 微量残留白血病 MRL 是指白血病患者经诱导化疗或骨髓移植后 达到临床和血液学的完全缓解标准 而体内仍残留着微量白血病细胞 用一般骨髓检查方法检测不出来 急性白血病的预后 53 二 急性淋巴细胞白血病 概述急性淋巴细胞白血病 ALL 是原始或幼稚淋巴细胞细胞在造血组织中异常增殖所致的恶性血液病 好发于儿童和青少年 第二节白血病检验 54 二 急性淋巴细胞白血病 临床表现 除急性白血病一般表现 淋巴结肿大较为显著 其次为肝 脾 骨骼浸润 骨关节及胸骨压痛较明显 较易并发中枢神经系统白血病 55 1 白细胞多数增高 也可正常或降低 细胞分类以原始及幼稚淋巴细胞为主 可达90 以上 易见蓝状细胞 中性粒细胞减少或缺如 2 红细胞 血红蛋白减少 一般为正细胞正色素性贫血 有时可见幼红细胞 3 血小板多减少 血象 二 急性淋巴细胞白血病 56 急性淋巴细胞白血病血象 57 1 有核细胞增生极度活跃或明显活跃 2 淋巴细胞系增生显著 以原始和幼稚淋巴细胞增生为主 30 高者可达90 以上 并伴有形态异常 白血病细胞胞体大小不等 胞核形态不规则 可有凹陷 折叠 切迹等畸形 核仁增多 增大 胞质染较深蓝色 可有空泡 根据骨髓中淋巴细胞特征 可将ALL分为L1型 L2型 L3型三种亚型 3 粒系 红系细胞增生均明显受抑 4 巨核细胞明显减少或消失 血小板少见 5 骨髓涂片中易见篮状细胞 骨髓象 二 急性淋巴细胞白血病 58 急性淋巴细胞白血病骨髓象 59 急性淋巴细胞白血病 ALL 分型L1原始和幼稚淋巴细胞以小细胞 直径 12 m 为主 核形多规则 染色质较粗而一致 胞质少 过氧化物酶或苏丹黑染色阴性 L2原始和幼稚淋巴细胞以大细胞 直径 12 m 为主 有时大小不等 核形不规则 染色质疏松而不一致 胞质常较多 有些细胞深染 L3原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主 大小较一致 核形较规则 染色质均匀细点状 胞质较多 深蓝色 空泡多明显 呈蜂窝状 60 61 62 L2 以大细胞为主 大小不一 染色质较疏松 核仁较大 1至多个 胞质量中等 急性淋巴细胞白血病分型 63 64 65 L3 以大细胞为主 大小较一致 染色质细点状均匀 核仁1至多个且明显 胞质嗜碱 空泡易见 急性淋巴细胞白血病分型 66 67 68 1 过氧化物酶 POX 与苏丹黑B SB 染色各阶段淋巴细胞均为阴性 原始细胞阳性率应 3 2 糖原染色 PAS 原始淋巴细胞呈多呈红色粗大颗粒状或块状阳性反应 PAS积分明显增高 3 中性粒细胞碱性磷酸酶 NAP 染色NAP积分增高 细胞化学染色 69 ALL较易并发CNSL 所以ALL患者也应注意做CNSL的相关检查 CNSL在临床上的主要诊断依据为 有中枢神经系统的症状和体征 如头痛 呕吐 颈项强直 昏迷等 有脑脊液改变 如压力增高 白细胞增多 涂片找到白血病细胞 蛋白质含量增多等 排除其他原因造成的类似症状和脑脊液改变 中枢神经系统白血病 CNSL 的检查 70 2 急性髓细胞白血病 AML 急性髓细胞白血病 AML 是造血系统髓系细胞的恶性肿瘤 将原始细胞 20 即归于AML范畴内 常见于青壮年 中老人 患者肝 脾浸润较明显 多应用细胞形态为主的FAB分类法可分为以下几类 71 1 急性髓细胞白血病微分化型 M0型 骨髓中原始细胞 30 可达90 原始细胞处于较早期的分化阶段 形态学上识别困难 细胞圆形 大小不等 核圆形 染色质细致 核仁明显 胞质量少 嗜碱性 透明无颗粒及Auer小体 易被误诊为ALL中的L1或L2型 72 M0型骨髓象 73 细胞化学染色 1 过氧化物酶 POX 与苏丹黑B SB 染色 原始细胞为阴性或阳性率 3 2 PAS及特异性酯酶染色 阴性或弱阳性免疫学检验 可表达髓系分化抗原CD13 CD33 CD11b的一种 不表达T B系特异抗原 可表达无系列特异性未成熟标志CD34 TdT HLA DR 其他检查 可有染色体异常 有淋巴细胞免疫标志时常见t 9 22 电镜下可见细胞质中髓过氧化物酶 MPO 阳性 74 2 M1急性粒细胞白血病未分化型 骨髓中原粒细胞 I II型 90 非红系 早幼粒细胞很少 中性中幼粒细胞以下阶段不见或罕见 原始粒细胞核大 染色质细致 核仁多且清晰 胞质染淡蓝色 可见Auer小体 I型 典型原粒细胞 胞浆中无颗粒 II型 有原粒细胞的特征 胞浆量少 有少量细小的颗粒 75 76 78 细胞化学染色 1 过氧化物酶 POX 与苏丹黑B SB 染色 原始细胞阳性率应 3 2 特异性酯酶染色 阳性免疫学检验 表达HDLA DR CD13 CD33 CD34 MPO 79 M2急性粒细胞白血病部分分化型分两型 其中M2b曾被称为亚急性粒细胞白血病 M2a骨髓中原粒细胞 I II型 30 10 单核细胞 20 细胞形态不规则 核形多不规则 半数病例的细胞胞质中可见Auer小体 80 81 82 M2b型 骨髓中原始粒和早幼粒细胞增多 以异常的中性中幼粒细胞增生为主 30 该细胞胞核与胞质发育极不平衡 核染色质细致疏松 核仁1 2个 大而明显 胞质量丰富 染粉红色 含有大量细小粉红色中性颗粒 可见Auer小体 83 84 85 细胞化学染色 1 POX与SB染色阳性 2 PAS染色 原始粒细胞阴性 早幼粒细胞为弱阳性 3 特异性酯酶染色 阳性 4 非特异性酯酶染色 可呈阳性 不被NaF抑制 5 NAP染色 积分明显降低免疫学检验 表达HDLA DR CD13 CD33 CD34 CD57 其他检查 90 M2b型患者有t 8 21 染色体异位 86 M3急性早幼粒细胞白血病血象和骨髓象中出现大量异常增生的早幼粒细胞为主要特征 骨髓中以异常早幼粒细胞为主 30 非红系 此类细胞大小不等 外形多不规则 胞核略小 常偏位且形态不一 可见双核 花瓣状 折叠 扭曲等多种形态 核仁1 3个 有的被颗粒遮盖而不清楚 胞质较丰富 染蓝色或灰蓝色 易见Auer小体 有的胞质中含有多条的Auer小体呈交叉状排列 形似柴捆 称之为 柴捆细胞 此外 胞质中还含大量大小不等的紫红色嗜天青颗粒 分布于胞质 由于颗粒大小不等又分为两型 即 粗颗粒型 M3a 嗜苯胺蓝颗粒粗大 密集甚或融合 可有较多的Auer小体 有时呈柴束状排列 细颗粒型 M3b 嗜苯胺蓝颗粒密集而细小 87 88 89 90 M4急性粒 单核细胞白血病 AMMoL 是一种粒细胞系和单核细胞系同时发生恶性增生的白血病 白血病细胞具有粒系和单核细胞特征或兼具两者特征 约占AML发病率的15 除粒系 单核系增生外 20 的患者可有异常的嗜酸性粒细胞增多 此型白血病骨髓中及外周血中有粒系及单核细胞系两种细胞均增生按原粒和单核细胞系形态不同 可分为四种类型 M4a 原始和早幼粒细胞增生为主 原幼单和单核细胞 20 非红系 M4b 原幼单核细胞增生为主 原始和早幼粒细胞 20 非红系 M4c 原始细胞既具粒系 又具单核细胞系形态特征者 30 M4Eo 除上述特点外 有异常嗜酸性粒细胞 颗粒粗大而圆 着色较深 增多 占5 30 91 92 93 94 95 M5急性单核细胞白血病外周血可出现一定数量的原始 幼稚单核细胞 骨髓中以原始 幼稚单核细胞增生为主 此类细胞体积较大 外形不规则 胞核形态不一 可呈肾形 马蹄形 S 形 山 形等 可见胞核扭曲 折叠 核染色质细致疏松如细网状 核仁1 3个 大而清楚 胞质丰富 染深蓝或灰蓝色 可见空泡和Auer小体 根据分化程度 分二型 未分化型 M5a 骨髓中原始单核细胞 非红系 80 部分分化型 M5b 骨髓中原始和幼稚单核细胞 30 非红系 原单核细胞 80 96 97 98 M6急性红白血病临床上M6通常依次经过红血病期 红白血病期 白血病期三个阶段 红细胞系和粒系 或单核系 同时异常增生 原始粒 或原始单 幼稚单核细胞 30 NEC 红系增生明显 50 以中 晚幼红细胞为主 幼红细胞大小不均 胞核与胞质发育不平 出现胞体巨大 外形不规则 胞质丰富 核染色质细致的类巨幼样改变和核形不规则 核凹陷 扭曲 双核 多核 核碎裂和巨型核等副幼红细胞改变 血片中原粒 I II型 或原单核细胞 5 骨髓非红系中原粒或原 幼单核细胞 20 99 100 AML M6 101 AML M6 102 AML M6 103 M7急性巨核细胞白血病骨髓中巨核细胞系异常增生 以原 幼巨核细胞为主 其中原始巨核细胞 30 可见巨型原始巨核细胞和小巨核细胞 小巨核细胞类似淋巴细胞 体积较小 直径多为10 m 胞质圆形或椭圆形 边缘不整齐 呈云雾状或毛刺状 核染色质粗糙 可见核仁 胞质量较少 呈不透明的灰蓝色或嗜多色性 一般无颗粒 血片中也可见小巨核细胞和畸形和巨型的血小板 未分化型 M7a 外周血有原巨核 小巨核 细胞 骨髓中原巨核细胞 30 非红系 须有组化电镜或单克隆抗体证实 骨髓细胞少 往往干抽 活检有原始和巨核细胞增多 网状纤维增多 分化型 M7b 骨髓及外周血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主 104 105 AML M7 106 AML M7 107 各型急性白血病细胞的化学染色特征POXPASNAS DCENAS DAE NaF NAP急淋 L1 L3 不抑制 急粒 M1M2 不抑制 急早幼粒 M3 不抑制 急粒单 M4 部分抑制 或 急单 M5 抑制 或 红白血病 M6 幼红细胞急巨 M7 108 三 急性白血病的诊断和鉴别诊断 一 诊断依据1 发病急 有出血 贫血 发热及骨痛等症状 2 常有胸骨压痛 淋巴结 肝脾肿大 可有头颅 睾丸等部位浸润体征 3 外周血象血红蛋白 血小板数常减少 白细胞数高低不等 可正常 增多或减少 尤其白细胞增多时 外周血中常出现较多的白血病细胞 109 4 骨髓中有核细胞数量显著增多 部分可呈增生低下 但都以白血病细胞为主 某一系原始细胞 5 用瑞氏染色及过氧化物酶 碱性磷酸酶 糖原染色及非特异性脂酶等细胞化学染色可确定白血病类型 6 染色体 免疫学检查及造血干细胞体外培养等检查 对急性白血病的类型 病情观察及预后判断均有帮助 110 二 鉴别诊断1 MDS 三系细胞减少 原始幼稚细胞增多 但 20 2 AA 三系细胞减少 无原始幼稚细胞3 ITP 血小板减少 巨核细胞明显增多 PAIg 111 4 传染性单核细胞增多症 三联症 异淋增多 病毒抗体阳性5 巨贫 与M6鉴别6 急性粒缺恢复期 早幼粒增多 无Auer小体 112 二 慢性白血病 是一种造血干细胞恶性疾病 病程发展较缓慢 临床表现为进行性脾肿大和白细胞增多 晚期可出现急性白血病的征象和血液学改变 慢性髓细胞白血病 CML 慢性白血病 CL 慢性淋巴细胞白血病 CLL 113 本病是造血干细胞的异常克隆性增殖性疾病 占CL的95 以上 在我国白血病中的发病率仅次于急粒和急淋 排第三位 好发于20 50岁 男性略多于女性 自然病程 慢性期 加速期 急变期 临床表现 本病起病缓慢 可出现低热 乏力 盗汗 最突出体征是脾肿大 一 慢性粒细胞白血病 114 一 慢性粒细胞白血病 1 血象 1 白细胞总数显著升高 早期多在50 109 L以下 进展期可升至100 300 109 L 最高可达1000 109 L 以中性中幼粒以下阶段为主 嗜酸性细胞 嗜碱性粒细胞也增高 嗜碱性粒细胞可高达10 20 为慢粒特征之一 原始粒细胞一般 10 随病情进展 原始粒细胞比例增多 加速期可 10 急变期 20 粒细胞大小不一 核质发育不平衡 可出现退行性变 偶见Auer小体 115 1 血象 2 红细胞晚期可减少 为正细胞正色性贫血 可见有核红细胞 3 血小板早期增多或正常 加速期及急变期可进行性下降 血小板大小不均 可见巨大 畸形血小板 一 慢性粒细胞白血病 116 117 慢粒血象 118 2 骨髓象 1 有核细胞增生极度活跃 粒红比值显著上升 可达10 1 50 1 幼红细胞和巨核细胞早期常增多 晚期减少 2 骨髓片中 细胞分类与周围血相似 粒系细胞增生显著 可见到各期粒细胞以中性中幼粒 晚幼粒和杆状核粒细胞增生为主 嗜酸粒细胞 嗜碱粒细胞常明显增多 原始粒细胞 早幼粒细胞 10 粒细胞形态改变同外周血 原始细胞若比例增高 则提示疾病向加速期和急变期转化 119 120 90 患者成熟的中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显降低 121 122 123 124 4 染色体检查 Ph 染色体见于90 以上慢粒病人 Ph 染色体被认为是慢粒多能干细胞的肿瘤性标志 少数慢粒病人Ph 染色体为阴性 根据有无Ph 染色体可将慢粒为Ph 阳性和Ph 阴性两大类 前者预后优于后者 125 5 诊断和鉴别诊断 根据脾大 血液学改变 Ph染色体阳性可作出诊断 其他需要鉴别者有 126 其他原因引起的脾肿大 血吸虫病 肝硬化 脾亢等 127 类白血病反应 NAP反应强阳性 原发病控制后 类白血病反应随之消失 128 骨髓纤维化 NAP阳性 幼红细胞持续出现于血中 红细胞形态异常 泪滴状红细胞易见 129 二 慢性淋巴细胞白血病 是由于单克隆小淋巴细胞扩增 蓄积浸润骨髓 血液 淋巴结和其他器官 最终导致正常造血功能衰竭的恶性疾病 130 1 血象 持续性淋巴细胞增多 白细胞 10 109 L 超过100 109 L者不少 淋巴细胞占50 以上 绝对值 5 109 L 以小淋巴细胞增多为主 131 132 2 骨髓象 有核细胞增生活跃 淋巴细胞 40 以成熟淋巴细胞为主 133 134 免疫分型 多数为B细胞性 T细胞者少 染色体 约50 患者有染色体异常 135 3 诊断和鉴别诊断 1 血象 正细胞正色素贫血 白细胞计数 10 109 L 分类 淋巴细胞 50 绝对值 5 0 109 L 以成熟淋巴细胞为主 可见幼稚淋巴细胞及异型淋巴细胞 血小板正常或减少 136 2 骨髓象 增生活跃至极度活跃 以成熟淋巴细胞增生明显 占40 以上 原 幼稚淋巴细胞 10 红系 粒系相对减少 巨核细胞正常或减少 137 3 血免疫球蛋白减少 或为单株免疫球蛋白增高 多为IgM型 轻链或 轻链检测阳性 138 鉴别诊断应