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新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压中国专家共识 CN IRB 15 01 24 2020 3 18 1 目录 新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议 2020 3 18 2 目的 解读老年高血压特点 评价新型单片联合制剂 SPC 在老年高血压患者中的临床价值 普及和规范SPC在老年患者的临床应用 背景 聚集两大学科权威专家 广泛征集2000位临床医师意见主办 中华医学会老年医学分会协办 中华老年医学杂志 编辑委员会 中华高血压杂志 编辑委员会计划截稿时间 2012年4 5月 共识的目的和背景 2020 3 18 3 共识编委会成员 专家委员会主席 李小鹰执笔 张新军孙宁玲李小鹰共识专家组成员 按姓氏拼音排序 安丰双陈鲁原陈庆伟丛洪良范利方宁远冯颖青高海青郭艺芳华琦姜一农李小鹰李勇刘丰鲁翔苗懿德牟建军孙宁玲王林王朝晖魏盟吴海英吴平生谢良地徐标张抒扬张新军张源明周晓芳周颖玲 2020 3 18 4 目录 新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议 2020 3 18 5 中国老年高血压的发病率高 2002年全国营养调查数据显示年龄 60岁的高血压患病率为49 1 部分城市老年人群的高血压患病率 60 据2005年我国人口数推算 目前我国老年高血压患者已达8346万 每2个老年人中就有1人为高血压患者 8346万 老年高血压患者已达8346万 6 王薇 赵冬 刘静 等 中国35 64岁人群血压水平与1o年心血管病发病危险的前瞻性研究 中华内科杂志 2004 43 730 734 总心血管发病危险 在调整高血压和其他危险因素后 与35 39岁年龄组比较 60岁人群的总心血管病发病风险增加5 5倍 老年高血压患者心血管风险更高 2020 3 18 7 30 2010版中国高血压防治指南 13 降低收缩压10mmHg和舒张压4mmHg脑卒中风险降低30 心血管事件和死亡风险降低13 脑卒中风险 心血管事件和死亡风险 老年高血压患者降压达标获益更大 2020 3 18 8 参照 中国高血压防治指南2010 建议 老年患者血压应降至150 90mmHg以下如能耐受可降至140 90mmHg以下 老年患者为年龄65岁及以上的患者 共识对于老年高血压患者降压目标的建议 2020 3 18 9 中国老年高血压的治疗现状堪忧 2002年全国营养调查数据显示老年人群中高血压的治疗率和控制率分别为30 2 和7 6 得到治疗少于1 3 治疗后得到控制约1 4 总的控制率仅7 6 10 注 一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究 医生比例 24 26 34 41 72 0 20 40 60 80 依从性差 未及时联合治疗 单药疗效不佳 无法耐受加量副作用 剂量调整繁琐 血压不达标原因调查 PeterBramlage etal CurrentMedicalResearchandOpinion 2007 23 4 783 91 单药疗效不佳 未及时联合治疗是血压难以达标的重要原因 2020 3 18 11 目录 新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议 2020 3 18 12 ACCF AHA2011ExpertConsensusDocumentonHypertensionintheElderly JACC 2011 57ManciaGetal JournalofHypertension2007 25 1105 1187中国高血压防治指南2010 中华高血压杂志 2011 19 701 743 众多指南明确建议老年高血压降压治疗需联合用药 2020 3 18 13 共识指出老年高血压的病理生理特点 总外周血管阻力上升肾血管阻力增大 局部RAS激活容量负荷增高和盐敏感性高血压维持短时血压和血流动力学稳定的能力降低 2020 3 18 14 共识推荐针对老年高血压特点的优化联合治疗方案 RASI 氢氯噻嗪类利尿剂RASI 钙离子拮抗剂 2010中国高血压指南优先推荐的联合治疗方案 ARB 噻嗪类利尿剂ACEI 噻嗪类利尿剂 D CCB 噻嗪类利尿剂D CCB 阻滞剂D CCB ARBD CCB ACEI 中国高血压防治指南2010 2020 3 18 15 CardiolClin2011 29 137 156 血管收缩血管平滑肌细胞增殖心室肥厚醛固酮合成钠重吸收血管加压素分泌肾血流量减少交感激活 钠重吸收增加水钠潴留 血管舒张抗增殖抗凋亡细胞分化神经再生 ANGII ARB 治疗老年高血压的机制优势 2020 3 18 16 BMJ2008 336 1121 1127 1 与其他降压药的比较 有利于ARB 有利于其他药物 ARB在老年高血压治疗中的地位 2020 3 18 17 2 卒中预防 ARB在老年高血压治疗中的地位 2020 3 18 18 利尿剂 治疗老年高血压的机制优势 改善动脉血管壁钠超载 2020 3 18 19 MAP TPR CO 噻嗪类利尿剂长期降压效应来自于降低总外周阻力 2020 3 18 20 38 LawsonHealthResearchInstitute London On Canada sanofi aventisCanadaLaval Qu bec Canada 达到BP控制目标的患者比例 35 ARBs HCTZvs30 ACIEs HCTZ p 0 006 32 ARBs CCBs p 0 03 28 ACEIs CCBs p 0 001 时间 相对于起始治疗的季度 BP达标患者比例随治疗时间的变化 相对于起始治疗的季度 ARB与小剂量利尿剂联合用药降压达标率最高 2020 3 18 21 目录 新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议 2020 3 18 22 50岁 65岁年龄 1种3种及以上药物种类 中国行为医学科学 2005 14 4 355 356 N 1935 48 45 老年高血压患者需要简化联合治疗方案提高依从性 老年和3种及以上药物使依从性降低约50 2020 3 18 23 单片联合制剂 SPC 较自由联合改善患者的依从性 30 40 50 60 70 80 达标患者比例 49 63 4 固定复方制剂起始治疗 单药加量或自由联合 P 0 05 Dickson8 45 50 2020 3 18 24 Guptaetal Hypertension2010 55 399 407 荟萃分析 单片联合制剂治疗依从性优于自由组合药物Meta analysis SPC 单片联合 与FDC 自由联合 比较 2020 3 18 26 共识指出单片联合制剂 SPC 在老年高血压治疗中的临床优势 SPC增强降压疗效SPC提高血压达标率SPC提高依从性和安全性 2020 3 18 27 目录 新型单片联合制剂 SPC 治疗老年高血压患者 共识的目的和背景 老年高血压的治疗现状 老年高血压的特点和优化的联合治疗方案 SPC在老年高血压治疗中的临床优势 SPC在老年高血压治疗中的治疗建议 2020 3 18 28 推荐起始治疗使用SPC的老年患者2级或以上高血压高于靶目标值20 10mmHg伴有多种危险因素 靶器官损害或临床疾患的高危患者 共识推荐SPC在老年患者的使用时机 2020 3 18 29 MatthewR etalJournalofClinicalHypertension2007 Supply5 9 12 23 30 厄贝沙坦 氢氯噻嗪起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强 标化后SeSBP相对于基线的平均变化均值 SD 应用固定剂量厄贝沙坦 氢氯噻嗪300 25mg治疗7 8周 评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a a数据采用协方差分析 基线年龄 体重指数 BMI 2型糖尿病 性别 种族 胆固醇 靶器官损害 急性冠脉综合症缩写 CI 置信区间 SeSBP 坐位收缩压 2020 3 18 30 推荐加用或换用SPC的老年患者单药或联合治疗 血压未能达标者 可加用SPC 已使用1种降压药物治疗 血压未达标者 可换用SPC已使用2种降压药物 血压达标者 可换用SPC提高依从性3种或以上降压药物才能控制血压的老年患者 其药物方案一般应包含一种利尿剂 如无禁忌证 RASI HCTZSPC可作为其药物方案的组成部分 共识推荐SPC在老年患者的使用时机 2020 3 18 31 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压患者有效降低收缩压和舒张压 INCLUSIVE研究亚组分析 CushmanWC etal AmJGeriatrCardiol 2008 17 27 36 P值 0 001 0 001 0 001 P值 0 001 0 001 0 001 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降SBP达23mmHg 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降DBP达11mmHg 2020 3 18 32 CushmanWC etal AmJGeriatrCardiol 2008 17 27 36 65岁 65岁 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗单药未达标老年高血压达标率优于年轻患者高达96 INCLUSIVE研究亚组分析 应用厄贝沙坦 HCTZ300 25mg治疗18周时 不同年龄组患者达标率 SBP目标 140mmHg 2型糖尿病患者 130mmHg DBP目标 90mmHg 2型糖尿病患者 80mmHg 2020 3 18 33 RASI HCTZ优先用于各级无禁忌证老年高血压患者盐摄入较多或盐敏感性并存糖尿病 肥胖或代谢综合征心房颤动RASI CCB可优先推荐于并存动脉粥样硬化性疾病的老年患者稳定性冠状动脉性心脏病 冠心病 冠状动脉或颈动脉粥样硬化及周围血管病等 慢性心力衰竭高容量负荷难治性老年高血压 共识推荐SPC药物种类的选择 2020 3 18 34 孙宁玲主编 高血压治疗学 北京 人民卫生出版社 2009 厄贝沙坦 氢氯噻嗪配伍优良协同增效强效降压 2020 3 18 35 起效迅速 治疗第1周可降低收缩压达13mmHg强效降压 治疗第4周可降低收缩压达26mmHg 0 5 10 20 30 15 与基线相比的血压下降值 mmHg N 212 与基线相比P 0 001 12 8 25 5 7 2 10 9 1周 4周 收缩压舒张压 25 2周 20 4 13 3 谢玉兰等 现代医学2006 34 6 417 9 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者疗效卓著 2020 3 18 36 谢玉兰等 现代医学2006 34 6 417 9 100 80 60 40 20 0 血压达标率 90 6 83 3 安博诺 安博维 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗中国老年高血压患者血压达标率高达91 2020 3 18 37 厄贝沙坦 氢氯噻嗪24小时持久平稳降压 平滑指数高 CocaAetal ClinTher2003 252849 2864 180 180 160 140 120 100 80 60 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 服药后小时 所有活性药物在所有时间点上与安慰剂相比P 0 01 安慰剂厄贝沙坦300mg 氢氯噻嗪12 5mg 收缩压 mmHg 舒张压 mmHg SBPSI 7 8 DBPSI 6 4 2020 3 18 38 谷峰比值 T P比值 是指药物降压的谷效应值与峰效应值之间的比值 是长效降压的判断指标 谷峰比值大于50 的药物才能在24小时内持续作用 美国FDA要求将要药物的谷峰比值大于50 才能采用1天1次的给药方式 25 CocaA etalClinTher 2003 25 11 2849 2864 安博诺300mg 25mg n 57 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降压持久平稳 谷峰比值高 2020 3 18 39 N 1 006 血压达标率 6个月12个月24个月 23 LittlejohnTetal ClinExpHypertens 1999 21 1273 1295 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80 40 30 BobrieG etal AmJHypertens 2005 18 1482 1488 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降压效果显著优于缬沙坦 氢氯噻嗪 2020 3 18 41 24h动态血压下降值 mmHg 31 NeutelJM etal TheJournalofInternationalMedicalResearch 2005 33 620 631 P 0 01 N 16 N 15 厄贝沙坦 氢氯噻嗪 氯沙坦 氢氯噻嗪 收缩压 舒张压 厄贝沙坦 氢氯噻嗪降压疗效显著优于氯沙坦 氢氯噻嗪 2020 3 18 42 38 WilliamJElliott Lancet 2007Jan20 369 9557 201 7 SHEPCAPPPNORDILSTOP 2INSIGHTALLHAT ASCOTACCOMPLISHHYVETLIFEADVANCE INSIGHT 氢氯噻嗪 吡咪嗪 5 5年 LIFE 氢氯噻嗪25mg 阿替洛尔100mg 5 5年 ASCOT 苄氟噻嗪2 5mg 阿替洛尔100mg 5年 ALLHAT 氯噻酮25 100mg 6年 利尿剂引起的糖代谢异常与使用剂量过大或与 阻滞剂联合有关 2020 3 18 43 大剂量利尿剂相关的糖代谢异常与大剂量利尿剂引起的低血钾有关 39 ZIHkb AJ etal Hypertension2006 40 219 224 2020 3 18 44 HCTZ剂量血钾下降低血钾 3 5mmol L发生率 50 100mg d0 1 1 4mmol L20 25mg d0 2 0 7mmol L10 12 5mg d0 3mmol L5 6 25mg d0 4 FranseLVJHypertens 2000 18 1149 噻嗪类利尿剂不同剂量对血钾的影响 低血钾发生率与剂量相关 2020 3 18 45 厄贝沙坦 氢氯噻嗪对血钾的影响 0 1mEq L 41 KocharM etalAJH1999 12 8 797 805 42 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 33 7 618 621 厄贝沙坦可抵消12 5mgHCTZ对血钾的影响 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导的低钾血症联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS系统 逆转与利尿剂有关的钾的丢失厄贝沙坦 氢氯噻嗪对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义 2020 3 18 46 厄贝沙坦 氢氯噻嗪治疗老年高血压安全性良好 低血压 低血钾发生率为0 MatthewR etalJournalofClinicalHypertension2007 Supply5 9 12 23 30 0 0 4 0 4 0 0 4 0 4 2020 3 18 47 中国人群使用厄贝沙坦 氢氯噻嗪低血钾发生率小于0 4 26 孙宁玲 等 中华心血管病杂志 2005 3