爱爱医资源妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治PPT课件.ppt

病例一 王春荣 C755920 64岁 体重70kg 身高1 65m入院诊断 左卵巢囊肿 高血压病 慢性浅表性胃炎2009年6月5日以左卵巢囊肿在全麻下行LAVH及双附件切除 病理示左卵巢单纯囊肿 术中出血50ml 用时80分钟 因患者术中通气功能差 麻醉总计用时150分钟 术前用妥塞敏1 0克 当日回病房后用妥塞敏1 0克 病例一 术后第1天凌晨5点至6点间阴道引流较多 200ml 予立芷雪1KIU入液 1KIU入壶 当日晚间19 00患者诉心悸 胸闷 憋气 查氧饱和度84 内科会诊考虑急性心功能不全 予速尿后患者症状缓解不明显 当日两次查心肌酶谱无明显升高 ECG与术前比较无变化 考虑肺栓塞 建议CTPA患者术后一般情况较差 引流较多 予输血 吸氧等处理后 症状明显缓解 病例一 术后第3天CTPA提示大面积肺栓塞 左右肺动脉骑跨血栓 左上叶前后段 舌段 下叶 右上叶前段 间段 中叶内外侧段 下叶基底段均有血栓形成 下肢动静脉超声提示双侧胫后静脉中段血栓形成 当日血管外科会诊后予克塞0 4mlihq12h及卧床休息 下肢制动 克塞总计用14天术后第13天重叠使用华法林 调整INR2 3 术后第17天停用克塞 解除下肢制动后出院 病例二 田桂芬 1578004 71岁 体重65kg 身高1 60m入院诊断 子宫脱垂 3度 阴道前壁膨出 3度 阴道后壁膨出 1度 2009年6月2日在全麻下行TVH 骶棘韧带悬吊 阴道前后壁固定 缝合及修补 手术出血100ml 用时60分钟 麻醉用时70分钟 术中用立芷雪2KIU 术后第1天曾用立芷雪2KIU入壶 病例二 术后第1天下午18 00患者下地活动后心悸 大汗 无胸闷 憋气 查心率120 170bmp 氧饱和度100 查D Dimer升高至1509ug L ECG示快速房颤 心肌酶谱正常 内科会诊考虑D Dimer升高与手术有关 予持续吸氧 倍他乐克12 5mgbid 并建议CTPA术后第2天因超声提示膀胱后方血肿 予妥塞敏1 0克口服bid总计2天 病例二 术后第3天CTPA示中叶外侧段亚段肺动脉栓塞 下肢动静脉彩超示右小腿肌间静脉血栓形成 即停用妥塞敏口服 内科会诊予克塞0 6mlihq12h及卧床休息 下肢制动 克塞总计用12天术后第9天始重叠华法令 调整INR2 3 术后第15天停用克塞 解除下肢制动后出院 概况 静脉血栓栓塞 Venousthrombo embolism VTE 包括深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PTE 是常见的术后并发症之一 是住院及术后病人死亡或致残的主要原因 手术增加VTE发生风险20倍 妇科手术 未予预防 15 40 发生DVT50 DVT发生在术后24小时内 75 发生在术后72小时内 高危患者风险可持续到术后21天 VTE通常起始于腓肠 小腿 DVT 有DVT症状时 约80 已累及腘窝或更近端静脉 50 的近端DVT并发PTE 80 90 的PTE存在DVT 但常无DVT症状 症状性DVT和PTE常有较大的栓子存在 血栓多发生于左侧 与解剖相关 左髂总回流至下腔静脉的流入角大 同时受髂总和乙状结肠压迫有关 VTE危险因素评价 淤滞 高凝 内膜损伤 卧床 旅行 手术 心力衰竭等 手术 肿瘤 妊娠 避孕药 ATIII APC PS APS等 创伤 手术 既往DVT等 外科手术中DVT发生率 急性DVT症状和体征 下肢近端DVT小腿DVT大腿部或腓肠肌不适腓肠肌疼痛水肿 与健侧相差 3cm 腓肠肌压痛皮肤温度升高组织肿胀皮肤红斑 水肿沿受累静脉径路压痛束状物极少见束状物浅静脉扩张浅表侧枝静脉隆起 有症状的DVT仅占约20 初发DVT的诊断 下肢深静脉彩超 无创检查 股 腘和腓肠静脉分叉部位 近端静脉压闭试验阳性 对于近端和远端DVT的敏感性分别为95 和73 总的特异性96 静脉造影 有创检查 腔内充盈缺损 初发DVT的排除 血D二聚体 D dimer 正常 阴性预测值98 4 敏感性99 特异性45 静脉超声 无异常 静脉造影 所有深静脉无充盈缺损 静脉阻抗体积描计法 在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常 无创检查 特异性低 阴性预测值97 DVT相关影像学检查 深静脉多普勒超声 DVUS 下肢深静脉核素显像 RDV CT静脉造影 CTV 磁共振静脉造影 MRV 肢体阻抗容积图 IPG X线静脉造影 CV 急性PE症状和体征 呼吸困难 不明原因胸痛 胸膜炎性 心绞痛样咳嗽咯血晕厥其他 烦躁不安 焦虑轻重不一 无特异性 发热 多为低热呼吸系统征象 呼吸急促 干湿啰音 低氧血症肺血管杂音 胸膜摩擦音 胸腔积液心血管系统征象 心动过速 心律失常 肺动脉高压 右心衰竭 低血压 休克 心跳骤停 辅助检查 血浆D Dimer测定动脉血气分析 ABG 和肺功能检查 PFT 心电图 ECG X线胸片 CXR 超声心动图 UCG CT肺动脉造影 CTPA 核素肺通气 灌注显像 V Q 磁共振肺动脉造影 MRPA 肺动脉造影 PAA 疑诊PTE 确诊PTE D dimer 纤维蛋白降解产物 测定方法 ELISA 500ug L 定性红细胞凝集实验乳胶实验敏感性高 95 100 特异性低 40 43 除外诊断价值大 阴性预测值达99 以上在下列疾病可异常升高 对确立PTE DVT价值不大急性心梗 肺炎 心力衰竭 恶性肿瘤 近期手术 ABG PFT ABG 80 急性PTE出现PaO2 PaCO2 PA aO2 PFTs 肺泡无效腔 VD 异常增高 潮气末二氧化碳分压 ET CO2 减低 ECG 既不特异 也不敏感 动态观察窦性心动过速 最常见 30 63 ST T改变 V1 V4 avF的T波倒置 对称性似 冠状T 改变 及ST段异常 S Q T 仅12 导S波加深 1 5mm 导联出现深Q波及T波倒置 完全或不完全RBBB 肺型P波 电轴右偏 顺钟向转位 房早 室早 房颤 房扑 阵发性房性心动过速 完全正常 10 25 CXR 肺动脉阻塞征象 westermark征 肺动脉高压及右心扩大征象 右下肺动脉干增宽 肺动脉段突出 右心室扩大 肺组织继发改变 hampton征 驼峰征 肺不张或膨胀不全 横膈抬高 胸腔积液 UCG 直接征象 主肺动脉 左右动脉血栓 间接征象 右室功能障碍 右室壁局部运动幅度降低 右心室和 或右心房扩大 右心室横径 左心室横径增大 右房室内血栓 室间隔左移运动异常 左室腔变小等 CTPAPE诊断方法的革命 V Q显像 功能性检查 敏感性高 特异性低 1 PTE高度可能 至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好 如临床PTE高度可疑 可诊断PTE 2 正常或接近正常 可排除PTE 3 非诊断性异常 介于两者之间 不能诊断和排除PTE MRPA PTE二线检查方法 可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者 PAA 金标准 直接征象 肺动脉内造影剂充盈缺损 伴或不伴轨道征的血流阻断 间接征象 肺动脉造影剂流动缓慢 局部低灌注 静脉回流延迟 急性PTE的临床诊断分型 大面积PTE massivePTE 病理生理标准 SBP 90mmHg 或较平时下降 40mmHg持续时间 15min 排除其它致血压下降原因解剖学标准 血栓阻塞 2个肺叶 或 7个肺段非大面积PTE non massivePTE 次大面积PTE submassivePTE 超声心动图标准 右室壁运动幅度 5mm RV径 LV径 0 6出现右心衰竭表现 颈V充盈 肝大 外周与中心静脉压 一般处理 高度疑诊或确诊急性PTE患者监护 生命体征 ECG ABG绝对卧床 通便 对症 抗感染急性大面积PTE 血流动力学不稳定者 入ICU准备溶栓治疗者 尽量避免有创检查及多次静脉穿刺对症处理镇静 抗焦虑 止痛 抗生素 急救措施 低氧血症 氧疗 机械通气无创通气为主 注意血流动力学急性肺心病合并低血压或休克 多巴酚丁胺3 5 10ug kg min 多巴胺5 10ug kg min 可与间羟胺 去甲肾上腺素 肾上腺素等联用 PTE患者80 的死亡在发病后2小时内发生 DVT的处理 急性期绝对卧床休息 抬高患肢 位置高出心脏平面20 30厘米 注意保暖 床上活动避免动作过大 禁止按摩患肢 戒烟 进食低脂且富含维生素饮食 保持大便通畅 以减少因用力排便 腹压增高而影响下肢静脉回流 卧床休息的时间为10天左右 开始起床活动时 需穿弹力袜 根据血栓形成位置 弹力袜使用时间不同 小腿肌肉静脉层血栓形成可用1 2周 而髂 股静脉血栓至少使用3个月 最好长期使用 以保护浅静脉和交通静脉的瓣膜功能 恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢活动 以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立 VTE患者治疗方法的选择 VTE初始抗凝治疗 肝素静脉 足量应用 首剂75U kg静推 继之10 25U kg h泵入 4 6h后测APTT并调整给药速度 肝素水平 0 2 0 4U ml APTT较正常对照延长1 5 2 5倍 用药至少5天 5 10天 口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上 VTE初始抗凝治疗 LMWH 分子量小 平均6000左右 半寿命较长 6 8h 皮下注射易吸收 使用方便 不延长APTT 勿需监测APTT 出血并发症较少 较安全 肝素诱发的血小板减少 HIT 和骨质疏松亦少见 VTE初始抗凝治疗 LMWH依照体重大小 克赛1mg 100U kg 每日1 2次皮下注射给药 治疗浓度为抗FXa0 5 2U ml LMWH至少使用5天 疗效与肝素相当 VTE的长期治疗 口服抗凝药物 华法令起始剂量3 5mg 维持量2 5 5 0mg d停用肝素前3 5天开始给药 用药3天后开始监测 每日1次 待达标 2 3 并至少维持2天后每1 2周1次 长期治疗每4周1次 出血并发症予维生素K110mg皮下或静脉注射 皮下注射肝素 6250U 2次 日 皮下注射LMWH 1 2次 日 口服抗凝剂的疗程 一过性 可逆性 危险因素首次发生VTE3个月初次发病的特发性VTE6 12个月 长期VTE合并恶性肿瘤长期复发性VTE长期具有原发危险因素首次发病VTE12个月至少发生过2次PTE或DVT长期甚至终身抗磷脂抗体阳性长期甚至终身具有2个以上易栓危险因素长期甚至终身深静脉血栓后综合征长期甚至终身放置腔静脉滤器长期甚至终身 VTE的预防 机械预防措施加压弹力袜间歇序贯充气泵腔静脉滤器药物预防措施小剂量肝素皮下注射 低分子肝素 华法林对重点高危人群制订相应的预防方案 JohnDDetal Prevention diagnosis andtreatmentofvenousthromboemboliccomplicationsofgynecologicsurgery AmJObstetGynecol2001 184 4 759 75 Venousthromboembolismpreventioningynecologiccancersurgery asystemicreviewGynecolOncol 2007 105 3 813 9研究目的 在接受盆腔恶性肿瘤手术的老年患者中静脉血栓栓塞性事件 VTE 的发病情况以及最佳预防方案结论所有妇科恶性肿瘤患者均应接受VTE预防性治疗 肝素 低分子肝素和连续压迫装置是有效 安全的 尚无证据表明疗效是否有差异 AnticoagulantandaspirinprophylaxisforpreventingthromboembolismaftermajorgynecologicalsurgeryCochraneDatabaseSystRev 2007 4 CD003679研究目的 华法令 肝素和阿司匹林预防重大妇科手术后VTE的有效性结论在没有禁忌证的前提下 建议所有重大妇科手术的患者接受预防性抗凝治疗就预防深静脉血栓 肝素和低分子肝素具有同等疗效口服华法令较安慰剂能显著减少DVT没有证据表明华法令 肝素或阿司匹林能减少肺栓塞发生率 ProlongedthromboprophylaxiswithlowmolecularweightheparinforabdominalorpelvicsurgeryCochraneDatabaseSysRev2009 1 CD004318研究目的 重大腹部或盆腔手术后 延长低分子肝素 LMWH 治疗在预防远期VTE方面的有效性和安全性对照 仅在住院期间应用预防性抗血栓治疗结论延长LMWH治疗 达术后1月 可显著降低VTE发生率 14 3 vs 6 1 不增加出血性并发症 AnticoagulationforthelongtermtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancerCochraneDatabaseSystRev2008 2 CD006650研究目的 在确诊VTE的癌症患者中 低分子肝素 LMWH 和口服抗凝药 华法林和Ximelagatran 作为长期治疗 1年 的有效性和安全性 Ximelagatran 凝血酶抑制剂结论在确诊VTE的癌症患者中 LMWH较华法林可显著降低VTE的复发率 但是不显著改善生存率与华法林相比 LMWH不显著增加出血和血小板减少的发生率延长抗凝治疗 Ximelagatran24mgbid 18月 可减少VTE 但不降低死亡率 也不增加出血率 AnticoagulationfortheinitialtreatmentofvenousthromboembolisminpatientswithcancerCochraneDatabaseSystRev2008 1 CD006649研究目的