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安全注射 SafeInjection 1 基本概念导致不安全注射和滥用注射的原因不安全注射和滥用注射的危害不安全注射和滥用注射的预防注射相关感染的预防与控制我院注射不良事件的报告新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理肌肉注射引起局部硬结 脓肿的原因 分型 预防措施及处理结语 2 一 基本概念 WHO的调查 全世界每年约进行120亿次注射 12billioninjections 这意味着每天进行4千万次注射 中国每年注射达到30亿次以上 90 是治疗性注射 其中50 为不安全注射 10 是预防接种 其中30 为不安全注射 在发展中国家 每人每年平均接受1 5次注射 这其中较大部分的注射是不必要的 3 一 基本概念 注射 injection 一种经皮肤穿刺的医疗操作 最常见的医疗实践 为了预防或治疗目的 使用注射器和针头将某种物质注入体内 可以是肌肉注射 静脉注射 皮内注射或皮下注射 但其他经皮的操作 入外科手术或纹身等不属于注射的范畴 4 一 基本概念 符合三个方面的要求对接受注射者无危害对医务工作者无危害使用过的注射废物的处理应该对公众无危害 5 一 基本概念 滥用注射 abusiveinjectionunnecessaryinjection overuseofinjection 在口服给药是有效的情况下而注射给药 或临床表现 诊断不支持使用注射治疗时却采用了注射给药 均为滥用注射 6 一 基本概念 即使在我国的城市大医院 滥用注射也较为普遍 但往往不为人们所认识 由于滥用注射 导致不安全注射的发生几率明显增加 减少滥用注射 就可以减少不安全注射的发生频率 7 一 基本概念 在一些发展中国家 滥用注射达到70 注射剂的使用率 北京地区10家三甲医院 10 左右某些乡镇医院 卫生院 75 6 发达国家 4 8 二 导致不安全注射和滥用注射的原因 决定因素是人们认识和观念上的偏差对注射的认识偏差 注射疗法被视为现代医疗或西医的一种标志 较之口服给药 无论是患者还是部分医生 都认为注射具有疗效快 作用好等优点 但对不安全注射或滥用注射带来的危害和严重后果缺乏认识 9 二 导致不安全注射和滥用注射的原因 决定因素是人们认识和观念上的偏差医生认为注射使病人有较好的依从性 有些医生为了迎合病人的期望和要求 满意病人而滥用注射有些家长为使患儿病情尽快得到控制 特别愿意接受注射治疗 一些医院 尤其是基层医院 打针 吊水 被作为就诊或治疗的代名词 静脉滴注葡萄糖液成为一般疾病的常用治疗方式 10 二 导致不安全注射和滥用注射的原因 安全注射意识淡薄病人关于安全注射的知识贫乏 不能有效实施社会监督医护人员对安全注射认识不足或理解不正确 或有安全注射的知识 但由于未亲眼见到由于自己的注射给被注射对象传染了疾病 因此对自己的不安全注射行为产生潜在的鼓励和正性的影响 虽然有安全注射的知识和操作技能 但实际工作中并不按要求去做 11 二 导致不安全注射和滥用注射的原因 经济利益驱动由于注射给药较口服给药收费高 医院收益大 受经济利益驱使 一些医院或医生将 注射 视为增加收人的一种重要手段 此在经济落后地区医院表现比较突出 12 二 导致不安全注射和滥用注射的原因 基层医务人员缺乏正规培训 基层医务人员 特别是乡 镇医务人员缺乏正规专用培训 未能熟练掌握安全注射和消毒 灭菌的知识 技能和方法 有的甚至不能正确使用注射器材 无培训制度和检测系统无定期对医护人员进行安全注射教育 培训的制度对不安全注射的检查 监测系统不完善一次性注射器的购买 发放 使用 毁型程序缺乏严格的管理 导致重复使用和回流市场 13 三 不安全注射和滥用注射的危害 不安全注射或滥用注射 可以造成诸多严重后果不安全注射每年导致全球130万人提早死亡 不安全注射每年导致全球2600万寿命年的损失 不安全注射每年导致全球5 35亿美元的直接医疗费用 不安全注射每年导致中国39万人提早死亡 不安全注射每年导致中国689万寿命年的损失不安全注射每年导致中国1 42亿美元的直接医疗费用 14 三 不安全注射和滥用注射的危害 传播感染不安全注射导致病原物血源性传播的最早报道是在1917年 由于治疗梅毒 不安全注射引起疟疾在英国士兵中爆发流行 不安全注射通过医院这个跳板 是传播血源性感染的主要途径之一 也是不安全注射的最主要危害 15 三 不安全注射和滥用注射的危害 WHO报道 每年全世界因不安全注射引起的 HBV感染为800 1600万人 占新感染数的33 HCV感染为230 470万人 占新感染数的42 HIV感染为8 16万人 占新感染数的2 在南亚为9 16 三 不安全注射和滥用注射的危害 由于不安全注射在中国较为普遍 这一数据将更高 乙型肝炎在我国呈高流行率 我国HBsAg阳性者约1 2亿 占总人口数的10 不安全注射显然是一个重要因素 由于HBV HCV和HIV感染后可以多年无症状携带状态 因而潜在危害十分严重 根据发展中国家不安全注射的历史推测 目前大部分HBV导致的死亡和病残可归因于多年前或幼时的不安全注射 17 三 不安全注射和滥用注射的危害 在学步的孩子中 打过1 5针的 只有12 受感染 打过6 10针的 25 受感染 打过11 20针的 百分比猛升达62 在美国 除免疫接种外 儿童极少接受注射 在中国 儿童一年注射平均在6次以上 联合国儿童基金会和中国卫生部2000年在40个农村县进行的医疗调查发现 有47 65 的儿童在最近一次感冒时接受过注射作为治疗 18 三 不安全注射和滥用注射的危害 不安全注射还可以导致多种细菌感染 如脓肿 败血症 心内膜炎及破伤风等 脓肿 不安全注射导致 心内膜炎 败血症 破伤风 19 三 不安全注射和滥用注射的危害 药物毒 副作用注射给药较之口服给药 药物出现毒 副作用的频率和严重性明显增加 滥用抗生素注射 不仅增加耐用菌株的产生 而且出现过敏性休克也较口服药物常见 因未作皮肤过敏试验 出现青霉素过敏而导致患者死亡 氨基糖苷类抗生素注射则是儿童失聪的重要因素 20 三 不安全注射和滥用注射的危害 医护人员疏忽失误造成的危害注射操作不慎 注射途径错误 注射药物错误等 轻者增加病人痛苦 重者可致人死亡 浪费医疗资源增加医院和医护人员的工作量 增加医疗费用 浪费有限的医疗资源 缺乏社会效益 据统计 全球每年由不安全注射导致的直接医疗费用达5 35亿美元 21 三 不安全注射和滥用注射的危害 在你和你的同行中便发生一次事故便有一名医护工作者被污染的针头扎伤也就是说每年将有进百万次针头扎伤事故发生 每30秒钟 每30秒钟 每30秒钟 22 三 不安全注射和滥用注射的危害 调查表明 每年全国有100万医务人员受到针刺伤害 其中84 6 为护士北京13家医院432名新护士的调查显示 10个月内共发生针刺1111次 平均每人10个月发生2 6次 美国护士执业生涯中 每人平均发生针刺4 3次 23 三 不安全注射和滥用注射的危害 针刺伤害造成感染的历史记录1924年 第一例经由意外刺伤感染白喉病例1949年 第一例血库人员经由输血针刺感染肝炎病历1987年 第一例医务人员经由针刺伤感染AIDS暴露在血源性病原体和其他感染物质中是医务人员的重大职业危险 24 三 不安全注射和滥用注射的危害 实际上注射有时并不是最好的治疗方式 可能反而是危险的 不安全注射和滥用注射不是治疗疾病 而是传播疾病 FIRST donoharm 25 四 不安全注射和滥用注射的预防 加强教育 提高认识目标 100 安全注射 将安全注射知识列入 国家 省级继续医学教育 职业医师 护师执照考试 乡 镇医师考试 26 四 不安全注射和滥用注射的预防 为了不伤害到病人 应该用无菌的注射器和针头 以及正确的医嘱 为了不使医护人员暴露给任何可避免的危害 针头应该在使用后立即放入防刺破的容器 为了不使任何废物危机公众和社会 应该正确处理使用后的注射器和针头 27 四 不安全注射和滥用注射的预防 对9个乡镇医疗诊所进行培训 讲座 一次性注射器使用率从27 9 升为70 9 注射率从73 2 降为54 2对5所医院教育后注射处方从60 降为20 减少 消除滥用注射是预防不安全注射的最佳措施 28 四 不安全注射和滥用注射的预防 注射剂使用原则注射剂均应视为处方药 患者使用注射剂 须持有医生处方 凡是口服可以达到效果的就不要注射 能够肌肉注射的就不静脉注射 必须注射的应尽可能减少注射次数 应严格掌握注射剂量和疗程 抗生素使用一周无效 应考虑停药或换药 应尽量减少注射剂联合使用的种类 以避免不良反应和配伍禁忌的出现 29 四 不安全注射和滥用注射的预防 下列情况配合注射给药吞咽困难 存在明显的吸收障碍 如呕吐 严重腹泻 胃肠道病变 或潜在的吸收障碍 口服明显降低生物利用度得药物 没有合适的口服剂型的药物 需要很高的组织浓度 而口服给药不易达到高浓度的情况 疾病严重 病情进展迅速 需要给予紧急治疗的情况 患者对口服治疗依从性差 30 四 不安全注射和滥用注射的预防 提供足量的注射器具和消毒设施未经消毒灭菌的注射器具的重复使用是导致不安全注射的最主要的原因 让基层医疗单位有足够多的灭菌注射器具 如一次性注射器 或消毒设施 对减少不安全注射将起到物质保证作用 安全 方便和有效地处理使用过的注射器可避免感染扩散 亦非常重要 31 四 不安全注射和滥用注射的预防 一次性注射器自毁性注射器无针头注射器 主要用于免疫接种 32 四 不安全注射和滥用注射的预防 2004年 WHO要求其成员国从2005年起必须使用自毁式注射器 33 四 不安全注射和滥用注射的预防 建立完备的监督和管理体制建议政府制定相应的安全注射检查 监测制度 建立安全注射的指导和监督点建立登记和报告制度及不安全注射危害发生时的防范 应对和奖惩措施 将安全注射的好坏列为医院的主要考核指标之一 各级医疗机构要把安全注射当成预防医院感染的重要内容 34 四 不安全注射和滥用注射的预防 建立完备监督和管理体制政府应关闭非法诊所 禁止江湖游医行医 这些诊所或游医为了最大限度的盈利 往往缺乏消毒处理设施 往往用低质或劣质的注射器材和重复使用注射器材 35 五 注射相关感染的预防与控制 1994年世界卫生组织和联合国儿童基金会在科特迪瓦举行免疫接种会议 发表了关于安全注射的亚穆苏克罗宣言 宣言指出在发展中国家 儿童每年约接受55亿次注射 其中占10 的免疫预防注射中有30 是不安全的 而占90 的其他注射中 非安全注射竟高达50 以上 36 五 注射相关感染的预防与控制 统计表明非安全注射在发展中国家较为严重 有的发展中国家未经消毒注射器和 或 针头的重复使用率高达70 37 五 注射相关感染的预防与控制 注射相关感染由于注射导致的感染因针刺伤导致的感染因接触注射废弃物导致的感染 38 五 注射相关感染的预防与控制 注射导致的感染病毒性的感染 乙型肝炎 丙型肝炎 HIV细菌性感染 脓肿 败血症 心内膜炎及破伤风等其他 疟疾 39 五 注射相关感染的预防与控制 非安全注射致非结核性分支杆菌引起的感染时间地点病例感染部位病原体感染原因1996湖南70臀部脓肿 龟分支杆菌一次性注射器1999福建59脓肿偶发分支杆菌玻璃注射器1999河北20脓肿偶发分支杆菌玻璃注射器 40 五 注射相关感染的预防与控制 针刺伤导致的感染以病毒性感染为主CDC报告1514例HIV接触事故 其中护士占63 医生占14 医技人员10 1054例被注射器等锐物刺伤或割伤中 有4例发生了HIV感染 占0 0038 但粘膜接触的147例中 没有一例发生感染 41 五 注射相关感染的预防与控制 接触注射废弃物导致的感染 怎样做到安全注射永远使用经过消毒的注射器和针头 注意 一人 一管 一针头 注射前手洗干净 在一个清洁的环境中进行注射 使用从经过灭菌的药瓶中抽取的针剂 操作中注意严格消毒原则 严格执行自我保护措施 尽快地 准确地将用过的针头和锐器丢弃专用的容器中 容器应防漏 耐刺 密封 42 五 注射相关感染的预防与控制 医务人员避免意外事故的方法在整个过程中应从容不迫 洗手 戴手套 将输液导管与无菌系统连接 如患者抵抗或慌张 可寻求帮助 使用真空采血系统 在手术中 使用消毒盘传递器械 不要直接传递 不要回套注射针头 如须回套使用单手回套法 在尖锐物被丢弃前 应检查尖锐物收集箱以确定未装满或针头未突出 建立检查和更换尖锐物收集箱的标准程序 谁干什么 怎么做 43 五 注射相关感染的预防与控制 医务人员暴露于污染血针刺后应急处理保持镇定迅速 敏捷地按常规脱去手套健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位 轻轻挤压 使部分血液排出 相对减少污染的程度同时流动的净水冲洗碘酒 酒精消毒受伤部位 44 五 注射相关感染的预防与控制 医务人员暴露于污染血后操作程序医务人员 未接种过乙肝疫苗或接种后无反应 HBsAb 10mlu ml病源HBsAg HBsAg 医务人员 24小时内立即接种 完成乙肝疫苗接种HBIG0 06ml kg 完成乙肝疫苗接种 定期追踪 0 1 6月 病人如有黄疸一月后复种高效价免疫球蛋白 HBIG 定期追踪 45 五 注射相关感染的预防与控制 医务人员接种过乙肝以免HBsAb 10mlu ml 病源HBsAg HBsAg 医务人员 24小时内立即接种定期追踪HBIG0 06ml kg 定期追踪病源HCVAb HCVAb 医务人员 干扰素3天定期追踪 定期追踪6 9月 46 六 我院注射引发的不良事件 我院注射引发的不良事件 门诊 臀部肌肉注射引起局部脓肿2例 住院部 新生儿静脉滴注引起局部组织坏死1例 47 七 新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理 药物因素 主要与药物酸碱度 渗透压药物的浓度 药物本身的毒性作用及I型变态反应 渗漏后引起炎症变化及组织损伤常见药物 多巴胺及多巴酚丁胺5 碳酸氢钠溶液20 脂肪乳加6 75 氨基酸10 葡萄糖碳酸钙针10 氯化钾20 甘露醇抗生素能量合剂 48 七 新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理 物理因素 环境温度 溶液中不溶性微粒的危害 液体输注量 温度 速度 时间 压力与静脉管径与舒缩状态等是否相符 针头对血管的刺激 拔针方法不当对血管壁的损害 血管因素 新生儿特别是早产儿血管细小 四肢循环差 血管通透性高 另外当静脉滴入收缩血管药物如多巴胺 其注射部位会出现苍白 隆起的血管网 停药后会自然消失 当药物在局部停留的时间过长 血管壁因缺血缺氧致通透性进一步增加就会导致药物渗漏 静脉输液误入动脉引起坏死 护士的技术 观察输液的经验不足 不能正确判断是否有药液渗漏 特别是患有水肿或硬肿症的新生儿 发生渗漏后不知如何采取措施进行局部药物外敷 致使渗液对局部组织产生炎症刺激而造成坏死组织扩散 49 六 新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理 预防措施正确选择血管 提高一次穿刺成功率 恒温箱内的新生儿尽量选择头部静脉穿刺 输注脂肪乳 多巴胺类 葡萄糖碳酸钙时 应选择头部较大的血管 如额上静脉 颞浅静脉和耳后静脉 尽量避免同一条静脉多次注射 治疗时间长 头皮静脉已不利于穿刺的患儿可酌情选择手背静脉和足背静脉 正确开具医嘱注意药物配伍的正确性 遵医嘱正确配制药物 严格执行无菌操作规程 药物之间 相邻两组液体应该注意有无配伍禁忌 50 七 新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理 保持药物的恒定温度 如20 甘露醇在35 时微粒为最低水平 输注时应保持室内温度 掌握药物静脉滴注或推注的速度 如多巴胺 应使用微量严格控制滴速 葡萄糖酸钙不宜过快 10 20ml 小时为宜 20 甘露醇必须高浓度快速静脉推注 应严密观察输液部位有无异常改变 若有异常 应立即拔出针头 进行局部药物湿敷 及时巡视 班班交接患儿注射部位情况 有异常及时发现 及时处理 及时报告 及时记录 51 七 新生儿静脉注射引起的局部组织损伤的原因 预防措施及处理 局部组织损伤处理轻度损伤 可以选择丹参针剂外敷 京万红膏外涂 湿润烧伤膏外涂 50 硫酸镁湿热敷 多磺酸粘多糖乳膏外涂 中度损伤 可选择立其丁5 10mg湿敷 多磺酸粘多糖乳膏外涂 据资料显示其治愈率可达99 重度损伤 可选择百多邦乳膏 湿润烧伤膏交替外涂 氧疗 也可选择多磺酸粘多糖乳膏外涂 误入动脉引起穿刺点及皮肤呈紫黑色 生理盐水10ml 山莨菪碱10mg与生理盐水10ml 酚妥拉明10mg 交替湿敷患处 52 八 肌肉注射引起局部硬结 脓肿的原因 分型 预防措施及处理 原因 未严格执行无菌技术操作和消毒隔离措施 如使用的注射器械 用品未达无菌标准或使用过期产品 未检查包装是否漏气 未执行手卫生标准 及每操作一个患者进行洗手或快速手消毒 患者注射局部皮肤消毒不充分 或消毒后再污染 注射环境不符合卫生学标准 指空气 物表 注射药物本身的问题 如药物质地不佳纯度不达标 有污染 刺激性强或油剂等难以吸收的药物反复在同一局部注射 两种药物配伍不当在一起注射等 53 八 肌肉注射引起局部硬结 脓肿的原因 分型 预防措施及处理 注射技术问题 如注射部位选择不当 未避开疤痕及感染灶 经常集中注射于两臀部 注射深度不够 未注入肌肉内而在皮下脂肪中 患者自身因素 如全身抵抗力低下 糖尿病 白血病等 个别过敏体质 注射部位皮肤有感染灶 54 八 肌肉注射引起局部硬结 脓肿的原因 分型 预防措施及处理 注射局部化脓的分型有菌化脓 多数由皮肤表在葡萄球菌引起 具有明显的红 肿 热痛等炎性反应 严重者可见全身发热 淋巴结肿大 感染灶可在皮下和肌肉或肌肉的深层 呈急性蜂窝组织炎或脓肿的症状 脓液培养有细菌生长 另有非结核性分枝杆菌引起的感染 可表现为脓肿 硬结 无痛或无明显症状 有的患者15天 一个月出现硬结 然后脓肿 反复破溃出脓水 分支杆菌快速生长抵抗力强对很多抗生素天然耐药 需外科治疗 一般都留下疤痕 55 八 肌肉注射引起局部硬结 脓肿的原因 分型 预防措施及处理 无菌化脓 常发生在注射了难以吸收的油剂类注射剂 油剂长期积聚于局部不吸收 分解产生脂肪酸 引起