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慢性阻塞性肺疾病 华西附院张教授 流行病学及概况 美国1965 1998年年龄校正的死亡率变化 0 冠心病 中风 其他心血管病 COPD 其他原因 我国COPD现状 12 77 4 呼吸系疾病 20 81 2 脑血管病 16 49 3 心脏病 6 69 5 损伤和中毒 3 37 6 消化系疾病 27 23 1 恶性肿瘤 构成比 死因 2000年中国主要死亡原因 11 77 4 损伤和中毒 20 2 恶性肿瘤 18 57 3 脑血管病 10 78 5 心脏病 4 20 6 消化系统病 21 46 1 呼吸系统病 构成比 死因 2000年中国农村主要死亡原因 中国COPD总患病率 MaleVSFemale P 0 01 UrbanVSRural P 0 01 中国目前慢阻肺人数达4000万每年死亡128万人平均每分钟死亡2 5人 Zhongetal AJRCCM2007 176 753 760 慢性阻塞性肺疾病 COPD 全球第4位死亡原因全世界每年受慢阻肺疾病困扰的人多达6亿然而 50 的患者不知道他们患有此病据世界银行 世界卫生组织估计 1990年COPD在疾病造成的负担中位居第12位预计到2020年将达到疾病负担第5位 并成为第3大死亡原因 COPD是一种前景黯淡 收效甚微的疾病 为了促进社会 政府和患者对COPD的关注 提高COPD的诊治水平 降低COPD的患病率和病死率 1998年 月美国国立心肺血液研究所和WHO共同发表了 慢性阻塞性肺疾病全球倡议 GOLD 2001年 GOLD首次发布COPD诊断 处理和预防全球策略 以后每年进行更新 并每5年修订1次 2011GOLD修订版对COPD评估治疗建议更为明确 并纳入COPD加重期和COPD合并症两个新章节 定义 COPD是一种常见的可以预防和可以治疗的疾病 其特征是持续存在的气流受限 气流受限呈进行性发展 伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症反应的增加 急性加重和合并症影响患者整体疾病的严重程度吸烟和其他有害颗粒的吸入 如生物燃料所致的肺部炎症 是发生COPD的重要原因 这一慢性炎症反应诱发肺部实质的破坏 产生肺气肿 损伤正常的修复和防御机制 造成小气道纤维化 这些病理学改变导致气体陷闭和进行性气流受限 诱发呼吸困难和COPD的其他症状 这一定义没有使用慢性支气管炎和肺气肿 并且排除了哮喘 慢性支气管炎的定义为咳嗽 咳痰每年至少3个月 连续2年以上 可无气流受限 肺气肿的定义为肺泡破坏 是一个病理学的术语 临床上使用并非恰当 危险因素 一 个体因素某些遗传因素可增加COPD发病的危险性 已知的遗传因素为 1 抗胰蛋白酶缺乏 重度 1 抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关 在我国 1 抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道 支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素 气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关 个体因素以及环境因素两个方面 两者相互影响 二 环境因素1 吸烟 吸烟为COPD重要发病因素2 职业性粉尘和化学物质3 空气污染4 感染5 社会经济地位 发病机制 炎症机制肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制氧化与抗氧化失衡机制 COPD发病机制 慢性炎症增强反应 BarnesPJ Chest2000 117 10S 14S 吸烟 其它刺激物 蛋白激酶 弹性蛋白酶组织蛋白酶金属基质蛋白酶 肺泡壁破坏 肺气肿 粘液高分泌 CD8 T淋巴细胞 肺泡巨噬细胞 上皮细胞 纤维化 闭塞性细支气管炎 成纤维细胞 单核细胞 中性粒细胞 趋化因子 病理特点 气流受限是否可逆的原因 不可逆气道的重塑 纤维化和狭窄保持小气道开放肺泡支撑作用的消失由于肺泡的破坏 弹性回缩力的消失可逆气道平滑肌收缩粘液和血浆渗出物积聚炎症细胞积聚 肺气肿的病理改变 小叶中央型全小叶型混合型 全小叶型肺气肿 腺泡周围型肺气肿 腺泡周围型肺气肿 小叶中央型肺气肿 病理生理 病理生理 早期小气道功能受损 气道阻力增高 肺顺应性降低大气道功能受损 通气量降低 残气量增加 RV MID增加 肺气肿使肺毛细血管床破坏 V Q比值失调 导致呼吸衰竭炎症波及肺小动脉 肺循环阻力增加 肺动脉高压形成 临床表现 慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难 标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降 食欲减退 精神抑郁和 或焦虑 生活质量下降 甚至丧失劳动能力 随病情进展可出现 视 胸廓前后径增大触 触觉语颤减弱叩 肺部叩诊呈过清音 肺下界下移 心浊音界缩小听 两肺呼吸音减弱 可闻及散在的干 湿啰音 咳嗽后可减少或消失 辅助检查 胸片 或胸部CT血气分析肺功能血常规痰培养等 肺量仪 正常人和COPD 诊断与评估 COPD诊断 需要进行肺功能坚持 吸入支气管扩张剂后FEV1 FVC 0 7即明确存在气流受限 可诊断COPD COPD的诊断 单纯肺功能不能评价COPD严重程度 COPD的评估 症状评估 功能性呼吸困难分级 可用呼吸困难量表来评价0级 除非剧烈活动 无明显呼吸困难 1级 当快走或上缓坡时有气短 2级 由于呼吸困难比同龄人步行得慢 或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸 3级 在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸 4级 明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短 严重程度的症状分级 2010年临床测试平分 CAT 气流受限评估 I 轻度FEV1 FVC80 预计值II 中度FEV1 FVC 70 50 FEV1 80 预计值III 重度FEV1 FVC 70 30 FEV1 50 预计值 极重度FEV1 FVC 70 FEV1 30 预计值 COPD严重程度的肺功能分级 风险 气流受限的GLOD分级标准 风险 急性加重史 2 1 0 C D A B mMRC0 1CAT 10 4 3 2 1 mMRC 2CAT 10 症状 mMRC或CAT评分 COPD的综合评估 GOLD2011 P15 COPD的综合评估 慢性咳喘 支气管肺癌 支气管扩张 肺间质纤维化 嗜酸细胞性支气管炎 肺结核 支气管哮喘及咳变性哮喘 鉴别诊断 年龄 发作性 家族史 过敏史 咳嗽性质改变 痰中带血 肺CT 细胞学检查 结核中毒症状 痰中抗酸杆菌 胸片 气短 Velcro啰音 低氧血症 反复咳大量脓痰或咯血 肺CT可明确诊断 并发症 慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 治疗 稳定期的治疗 1 治疗目的 减轻症状 阻止疾病发展缓解或阻止肺功能下降改善活动能力 提高生活质量降低病死率 COPD稳定期的治疗 COPD稳定期的治疗 2 教育与管理 教育与督促戒烟 是唯一能延缓肺功能下降的措施使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识掌握一般和某些特殊的治疗方法学会自我控制疾病的技巧了解赴医院就诊的时机社区医生定期随访管理 3 控制职业性或环境污染避免或防止粉尘 烟雾及有害气体吸入 COPD稳定期的治疗 4 药物治疗 原则 根据疾病的严重程度 逐步增加治疗 如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化 应在同一水平维持长期的规律治疗 根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案 COPD稳定期的治疗 4 药物治疗 1 支气管扩张剂 2受体激动剂 COPD稳定期的治疗 COPD稳定期的治疗 4 药物治疗 抗胆碱药 异丙托溴胺 塞托溴胺茶碱类药物 2 糖皮质激素 仅用于FEV1 50 预计值 有临床症状以及反复急性加重的COPD患者不主张单一口服或吸入糖皮质激素 COPD稳定期的治疗 4 药物治疗 3 其他药物 祛痰药物抗氧化剂免疫调节剂疫苗中药治疗 5 氧疗 长期家庭氧疗的指征 1 PaO2 55mmHg 或SaO2 88 2 PaO255 60mmHg 或SaO2 89 并有肺动脉高压 心力衰竭水肿或红细胞增多症 红细胞比积 55 吸氧时间 15小时 天氧疗目标 PaO2 60mmHg SaO2 90 COPD稳定期的治疗 2011GOLDCOPD的治疗策略 减轻症状改善运动能力改善健康状态预防疾病进展预防和治疗并发症降低死亡率 COPD的治疗药物治疗COPD的证据主要是基于气流受限的严重程度 FEV1 预计值 实际上没有证据支持FEV1 70 患者的任何治疗没有证据支持FEV1 60 患者的抗炎治疗 COPD的治疗基于循证医学证据 先前的GOLD指南是仅基于肺功能测定的COPD治疗 而FEV1不能够完全代表疾病的状况 因此 稳定期COPD治疗策略要同时考虑症状和急性加重 COPD急性加重期的治疗 COPD急性加重的诱因和机制 WedzichaJA Lancet2007 370 786 796AntonioAnzueto ProcAmThoracSoc2007 4 554 564 COPD气道炎症越严重 病理生理改变越明显 导致症状加重 使患者寻求医疗帮助 通常被诊断为急性加重 急性加重的原因 定义 COPD急性加重是指一种急性起病的过程 其特征是患者呼吸系统症状恶化 超出日常的变异 并且导致需要改变药物治疗 原因 可由多种因素所致 最常见为病毒性上呼吸道感染和气管支气管感染 诊断 唯一依靠患者急性起病和症状加重的临床表现 呼吸困难 咳嗽 多痰 这些变化超出正常的日间变异 COPD急性加重的治疗目标 减轻当前急性加重的临床表现和预防以后急性加重的发生 一 确定COPD急性加重的原因二 COPD急性加重的诊断和严重性评三 院外治疗四 住院治疗COPD加重期主要的治疗方案如下 1 根据症状 血气 胸部X线片等评估病情的严重程度2 控制性氧疗3 抗生素4 支气管舒张剂5 糖皮质激素6 机械通气7 其他治疗措施 COPD急性加重期的治疗 一 确定COPD急性加重的原因引起COPD加重的最常见原因是气管 支气管感染 部分病例加重的原因难以确定 环境理化因素改变可能有作用 肺炎 充血性心力衰竭 心律失常 气胸 胸腔积液 肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状 需要仔细加以鉴别 COPD急性加重期的治疗 二 COPD急性加重的诊断和严重性评价神志变化是病情恶化和危重的指标 一旦出现需及时救治体征 是否出现辅助呼吸肌参与呼吸 胸腹矛盾呼吸 发绀 外周水肿 右心衰竭 血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度肺功能测定 FEV1 1L可提示严重发作动脉血气分析 pH 7 30提示病情危重 需行无创或有创机械通气治疗 COPD急性加重期的治疗 三 院外治疗对于COPD加重早期 病情较轻的患者可以在院外治疗 但需注意病情变化 及时决定送医院治疗的时机 如沙丁胺醇2500 g 异丙托溴铵500 g 或沙丁胺醇1000 g加异丙托溴铵250 500 g雾化吸入 每日2 4次 COPD急性加重期的治疗 三 院外治疗全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益 可促进病情缓解和肺功能的恢复 泼尼松龙每日30 40mg 连用7 10d 也可糖皮质激素联合长效 2 受体激动剂雾化吸入治疗 COPD症状加重 特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗 COPD急性加重期的治疗 四 住院治疗指征 1 症状显著加剧 如突然出现的静息状况下呼吸困难 2 出现新的体征或原有体征加重 如发绀 外周水肿 3 新近发生的心律失常 4 有严重的伴随疾病 5 初始治疗方案失败 6 高龄COPD患者的急性加重 7 诊断不明确 8 院外治疗条件欠佳或治疗不力 COPD急性加重期的治疗 四 住院治疗收入重症监护治疗病房 ICU 的指征 1 严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳 2 精神障碍 嗜睡 昏迷 3 经氧疗和无创性正压通气 NIPPV 后 低氧血症 PaO270mmHg 无缓解甚至有恶化 和 或 严重呼吸性酸中毒 pH 7 30 无缓解 甚至恶化 COPD急性加重期的治疗 治疗方案 1 控制性氧疗 为治疗COPD急性加重期的基本措施选用1 3L min的氧流量进行吸氧氧疗后 应在30min内进行血气分析 以判定氧疗的效果有效的氧疗应保证适当的氧合 如PaO2在60mmHg以上 且无CO2潴留或酸中毒 2 症状控制 糖皮质激素 泼尼松龙每日30 40mg 不超过10 14d 也可以给予布地奈德雾化吸入延长给药时间不能增加疗效 反而会使不良反应增加吸入支气管扩张剂 单一吸入短效 2 激动剂 或短效 2 激动剂和短效抗胆碱能药物联合吸入 在急性加重是为优先选择的支气管扩张剂 这些药物可改善症状和FEV1 使用MDI和雾化吸入没有区别 但后者更适合于较重的患者 长效支气管扩张剂 合并 不合并吸入糖皮质激素的效果不确定 茶碱仅适用于短效支气管扩张剂效果不好的患者 副作用较常见 3 控制感染 在急性加重具有三个症状 即 呼吸困难 痰量增加 脓性痰时推荐使用 仅有2个症状其中一个是脓性痰时也推荐使用 病情危重需要机械通气者也推荐使用 4 机械通气 可首选无创性机械通气适应证 至少符合其中2项 中至重度呼吸困难 伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动 中至重度酸中毒 pH7 30 7 35 和高碳酸血症 PaCO245 60mmHg 呼吸频率 25次 min 5 有创性机械通气 指征 1 辅助呼吸肌参与呼吸 出现胸腹矛盾呼吸2 呼吸频率 35次 min3 危及生命的低氧血症 PaO2 40mmHg或氧合指数 200mmHg 4 严重的呼吸性酸中毒 pH 7 25 及高碳酸血症5 呼吸抑制或停止6 嗜睡 意识障碍7 严重心血管系统并发症 低血压 休克 心力衰竭 8 其他并发症 代谢紊乱 脓毒血症 肺炎 肺血栓栓塞症 气压伤 大量胸腔积液 9 无创通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证 6 其他治疗 1 适当补充液体和电解质 注意维持液体和电解质平衡2 注意补充营养 对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养3 对卧床 红细胞增多症或脱水的患者 栓塞性疾病史 考虑使用肝素或低分子肝素4 注意痰液引流 积极排痰治疗5 识别并治疗伴随疾病 冠心病 糖尿病 高血压等 及合并症 休克 弥漫性血管内凝血 上消化道出血 胃功能不全等 AECOPD患者出院标准 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P43 AECOPD患者出院评价 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P43 AECOPD患者出院评价 Globalstrategyforthediagnosis management andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease Revised2011 P43 COPD的预防 1 避免吸烟及戒烟2 避免或减少有害气体 粉尘及烟雾的吸入3 预防呼吸道感染4 对慢支患者进行肺通气功能的监测 FEV1 FEV1 FVC FEV1占预计值的 5 提高COPD患者的生活水平 避免环境污染6 加强卫生宣传 改善工作条件与卫生习惯7 加强营养 心血管疾病缺血性心肌病心力衰竭心房颤动高血压骨质疏松焦虑与抑郁肺癌感染代谢综合征与糖尿病 COPD合并症 COPD合并症 COPD常和其他疾病合并存在 可对疾病进展产生显著影响如存在合并症则不应该改变COPD的治疗 即使患者没有