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第七章肺炎 pneumonia 肺炎是一种常见病和多发病 早在古希腊希波克拉底就曾对此病进行治疗 对人类健康造成的很大的威胁 美国资料表现1936年以前 肺炎在所有的死亡原因中居第一位 在青霉素使用以后死亡率大下降 但仍不容乐观 1997年资料显示 肺部感染占总人口死因的第五位 在60岁以上常见的死因中为第四位 70岁以上细菌性肺炎的病死率为39 提示肺炎对老年人的威胁最大 我国每年约有250万例肺炎 其中5 死亡 在各种死因中肺炎占第5位 重医附一院80年代统计数据表现 肺炎病史率50岁以下为8 1 50岁以为11 7 上述说明 在抗菌素广泛应用的今天 肺炎仍然是常见病 是呼吸科临床上重要的疾病之一 因而必须重视本病的防治 定义 肺炎 pneumonia 是指包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 病因以感染为最常见 其他尚可由理化因素 免疫损伤 过敏及药物所致 pneumonia 分类 肺炎可按病因 解剖加以分类 亦可将两种分类根据具体情况结合起来 一 病因分类 一 细菌性肺炎主要致病菌有 1 需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌 金葡菌 甲型溶血性链球菌等 2 需氧革兰染色阴性菌肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌等 3 厌氧杆菌棒状杆菌 梭形杆菌等 二 病毒性肺炎腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒 麻疹病毒 巨细胞病毒 单纯疱疹病毒等 三 支原体肺炎由肺炎支原体引起 四 真菌性肺炎白色念珠球菌 曲菌 放线菌等 五 其他病原体肺炎如立克次体 衣原体 弓形体 原虫 寄生虫等 机体免疫功能低下者易伴发卡氏肺孢子虫 军团菌 鸟型分枝杆菌 结核菌 弓形体感染 六 过敏性肺炎多数病人由丝虫感染引起 其它尚有钩虫 蛔虫等 由它们的幼虫在肺内移行过程中引起肺部炎症 七 化学性肺炎吸入油质物质等引起 也可见于骨折时脂肪栓塞 八 放射性肺炎由放射线所引起 二 解剖分类 一 大叶性肺炎 又称肺泡性肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变 经肺泡间孔向其他肺泡扩延 致使肺段的一部分或整个肺段 肺叶发生炎变 典型者表现为肺实质炎变 不累及支气管 二 小叶性肺炎 又称支气管性肺炎 病原菌经支气管入侵 引起细支气管 终末细支气管及肺泡的炎症 支气管腔内有分泌物 故常可闻及湿罗音 右下叶常受累 X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 边缘密度浅而模糊 其病原体有肺炎球菌 葡萄球菌 腺病毒 流感病毒以及肺炎支原体等 三 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 累及支气管壁及支气管周围 有肺泡壁的增生及间质水肿 故呼吸道症状较轻 异常体征较少 由细菌或病毒引起 多并发于小儿麻疹或成人慢性支气管炎 X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影 从肺门向外伸展 可呈网状 其间有小片肺不张阴影 另外还可见到所谓的球形肺炎等 细菌性肺炎分类 1 社区获得性肺炎 2 医院内获得性肺炎 即院外获得性肺炎 指在院外发生的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 社区获得性肺炎 诊断依据 1 新近出现的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病症状加重 并出现脓性痰 伴有或不伴有胸痛 2 发热 3 肺实变体征 或湿性啰音 4 WBC 10 109 L 或 4 109 L 伴或不伴核左移 5 胸部X线检查显示片状 斑片状浸润影或间质性改变 伴或不伴有胸腔积液 以上 1 4 项中任何一项加第 5 项 并除外肺结核 肺部肿瘤 非感染性肺间质疾病 肺水肿 肺不张 肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎等 可建立临床诊断 常见致病菌 1 患者年轻 病程短 既往健康情况良好 无慢性基础疾病和反复住院史 或未曾应用大量 多种抗菌素治疗者 多为革兰阳性球菌 如肺炎链球菌 金葡菌等 亦可见流感杆菌 军团菌 支原体 衣原体等感染 如患者年龄大 病程长 一般情况差 有慢性基础疾病和反复住院治疗史或曾反复使用多种抗菌素者以及曾发生院内感染者 以革兰阴性杆菌感染可能较大 最常见的绿脓杆菌 克雷白杆菌 肠杆菌及不动杆菌 医院内获得性肺炎 亦称医院内肺炎 是指患者入院时不存在也不处在感染潜伏期 而于入院48小时后在医院 包括老年护理院 康复院 内发生的肺炎 在我国占院内感染比例的29 5 革兰阴性杆菌占比例高 占61 75 常为混合感染 耐药菌株多 病死率高 包括肠杆菌科细菌 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 金葡菌 包括MRSA 绿脓杆菌 厌氧菌 真菌等 绿脓杆菌最常见 尤其用呼吸机治疗的患者 金葡菌占22 33 其中有MRSA 肺炎的临床表现 一 诱因和危险因素 1 受凉 淋雨 潮湿 疲劳 酗酒 精神激动 感冒 昏迷 2 先天性或后天性免疫球蛋白缺乏症 本身抵抗力低下 3 手术 放化疗后 机体抵抗力低下 二 典型的临床表现 1 畏寒 寒战 80 的病人出现 常突然发生 持续半小时 体温升高 寒战提示 1 多为细菌感染 尤其是G 2 有大量的细菌入血 2高热 应注意体温高低与病情严重程度无关 与其敏感性有关 老年体弱者不烧 提示病情重 反应不起来 体温骤降时要警惕发生休克 3 咳嗽 咳痰 大多数病人可以出现 通过对痰的观察可以帮助对肺炎病因的判断 铁锈色痰 为典型的大叶型肺炎的表现 见于链球菌感染 为肺炎部位血管充血 RBC渗出 释放含铁血黄素所致 砖红色痰 肺炎杆菌肺炎 脓血痰 金黄色葡萄球菌肺炎 脓臭痰 厌氧菌感染 4 胸痛 75 的病人出现 与呼吸有关 轻重不等 提示 脏层胸膜受累 部分病人可闻及胸膜摩擦音 5 肩痛与上腹痛 肩痛 提示膈肌中心部位受损 上腹痛 提示膈肌周边部位受侵 6 精神症状 三 体征 呼吸困难 热病容 唇周疱疹 鼻翼扇动 严重者可出现紫绀 少数可出现黄疸 肺内体征 充血期无明显体征 1 2天 实变期 呼吸运动减弱 语颤增强 叩浊 湿罗音少 5 7天 消散期 较多湿罗音 8 10天 X线表现 1大片状密度增高影 大叶性肺炎 2小片状 斑点状影 沿支气管分布 支气管肺炎 3双肺散在斑点影 其内有网纹 大小不等 分布均匀 间质性肺炎 肺炎的并发症 肺炎的病程7 10天 治疗及时 处理得当可完全吸收 超过半月 提示有并发症存在 1 肺脓肿 表现为持续高热 心动过速 及WBC明显升高 胸片于受累肺段形成空洞 2 胸腔积液 比较常见 有时形成脓胸 3 心包积液 表现类似于其他化脓性心包炎 如高热 心动过速 胸痛 心前区可闻及心包摩擦音 常与脓胸合并存在 4 其他如脑膜炎 心内膜炎等 实验室检查 1 血常规 WBC N 升高 2 少数病人血培养可获阳性 3 痰或其他分泌物培养阳性 诊断与鉴别诊断 1 诊断 1 诱因 2 临床症状 3 X线表现及实验室检查 血象高 细菌性 血象正常 病毒性肺炎 嗜酸细胞高 过敏性 军团菌抗体1 80以上 军团菌肺炎 冷凝集试验1 32以上 支原体肺炎 2 鉴别诊断 年老体衰 继发于其他疾病 或呈灶性肺炎改变者 临床表现常不典型 需认真加经鉴别 病原菌检测是确诊本病的主要依据 1 干酪性肺炎临床表现与肺炎球菌肺炎相似 X线亦有肺实变 发热 结核通常为午后或晚上发热 以低热为主 通常可以自行下降 发热间期如常人 咳嗽 咳痰 以干咳为主 偶有少许白粘痰 有时有痰中带血 盗汗 入睡后出汗 鉴别点 体检 肩胛间区有局限性湿罗音 或年轻人有局限性哮鸣音 有时可触及肿大的淋巴结 PPD试验强阳性 血象不高 胸片示以上肺为主的浸润性阴影 痰找结核杆菌阳性 病史上有结核病人接触史 经抗感染治疗无明显疗效 2 急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似 但随病程进展 咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征 X线显示脓腔及液平面 鉴别不难 3 肺癌少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似 但通常无显著急性感染中毒症状 血白细胞计数不高 若痰中发现癌细胞可以确诊 肺癌可伴发阻塞性肺炎 经抗生素治疗后炎症消退 肿瘤阴影渐趋明显 或可见肺门淋巴结肿大 肺不张 若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散 或暂时消散后又复出现者 尤其是年龄较大者的患者 应密切随访 必要时进一步作CT MRI 纤支镜检查 痰脱落细胞等 以免贻误诊断 五 其他肺炎伴剧烈疼痛时 应与渗出性胸膜炎 肺梗死鉴别 相关的体征及X线影像有助鉴别 肺梗死常静脉血栓形成的基础 咯血较多见 很少出现口角疱疹 下叶肺炎可能出现腹部症状 应通过X线 B超等与急性胆囊炎 阑尾炎等进行鉴别 治疗 1卧床休息 补充能量 支持疗法 2对症处理 如止咳 祛痰 必要时吸氧 3高热处理 物理降温 使用药物 4抗感染治疗 原则上根据药敏选用 未获药敏前可用青霉素 氨苄青霉素等 重症可选用头孢类 青霉素过敏者可用红霉素 氟喹诺酮类等 肺炎各论第一节肺炎球菌肺炎 由肺炎 链 球菌所引起 约占院外感染肺炎的半数 肺段或肺叶呈急性炎性实变 临床以高热 寒战 咳嗽 血痰及胸痛为特征 起病急 病因 发病机制及病理 肺炎球菌 致病力是由于荚膜对组织的侵袭 首先引起肺泡壁水肿 出现白 红细胞渗出 含菌的渗出液经cohn孔向肺的中央部分扩展 甚至累及几个肺段或整个肺叶 易累及胸膜 引起渗出性胸膜炎 临床表现 病史特点 1 诱因 受凉淋雨 疲劳 醉酒等诱因 2 起病急 高热 寒战 体温通常在数小时内升至39 40 高峰在下午或傍晚 或呈稽留热 脉率亦随之增速 3 咳嗽 咳铁锈色痰 典型大叶性肺炎特征 4 伴随症状 全身肌肉酸痛 患侧胸部胀痛 可放射到肩部或腹部 咳嗽或深呼吸时加剧 胃纳锐减 偶有恶心 呕吐 腹痛或腹泻 体征 1 急性热病容 病变广泛时可出现发绀 2 有败血症者 可出现皮肤 粘膜出血点 巩膜黄染 3 累及脑膜时 可有颈抵抗及病理性反射 4 心率增快 有时心律不齐 肺部 早期 无明显异常 仅有胸廓呼吸运动幅度减小 轻度叩浊 呼吸音减低及胸膜摩擦音 肺实变 有叩诊呈浊音 触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征 消散期可闻及湿罗音 重症患者有肠充气 上腹部压痛 重症患者有肠充气 上腹部压痛 诊断 根据典型症状与体征 结合胸部X线检查 易作出初步诊断 治疗 一 抗菌药物治疗首选青霉素G 对青霉素过敏者 可用红霉素 亦可用克林霉素 重症可改用一或二代头孢菌素 氟喹诺酮类药物 二 支持疗法 对症治疗 感染性休克 1 定义 由于机体抵抗力低下 细菌毒力强 机体对细菌毒素过敏 致血管舒缩中枢发生功能紊乱 微循环小动脉麻痹扩张 小静脉收缩 造成有效循环血量减少 出现周围循环衰竭 2 临床特点 1 多见于老年人 有慢性疾病者 2 体温多不升高 或高热者体温 血压突然下降 3 常伴有消化道 神经症状而掩盖呼吸症状 4 体征少 进展快 来不及形成体征 5 主要表现 血压下降 面色苍白 大汗淋漓 四肢冰凉和周围循环衰竭征象 6 并发症多 中毒性心肌炎 肝炎 消化道出血 肾衰 7 死亡率高 约10 30 尤其老年慢性病 3 诊断 1 有肺炎的一般临床表现 2 血压下降 收缩压80mmHg以下 3 周围循环衰竭 治疗原则 1 补充血容量低右 平衡盐液 以维持有效血容量 减低血液粘滞度 防止DIC 纠正酸中毒者 2 血管活性药物的应用在输液的同时 可加用血管活性药物以恢复血压 保证重要器官的血液供应 在补充血容量的情况下 亦可应用血管扩张药物 以改善微循环 3 控制感染大剂量广谱高效抗菌素 4 糖皮质激素的应用对病情危重 全身毒血症状严重的患者 可短期静滴氢考或地米 5 纠正水电解质和酸碱的紊乱 6 强心剂补液过多过速或伴有心功能不全 应及时减慢输液 酌用毒毛花甙K或毛花甙丙静脉注射 第二节葡萄球菌肺炎 病因发病机制 葡萄球菌有三种 表皮 腐烂 金黄色 鉴别点在于是否产生血浆凝固酶 金葡菌为阳性 金葡菌的危害性在于 a凝固酶 使纤维蛋白沉积于菌体表面 有利于血栓形成 组织坏死 阻碍吞噬细胞吞噬 b溶血素 损伤血小板 巨噬细胞 WBC 平滑肌收缩 局部组织坏死 c灭活酶 破坏多种抗菌素 常发生于 a 免疫功能缺陷的患者 b 原已患支气管 肺病患者 c 儿童患流感或麻疹时 d 皮肤感染灶中的葡萄球菌可经血循环 临床表现 特点 a 起病急 高热 寒战 胸痛 院内感染者通常起病较隐袭 体温逐渐上升 脓痰 b 易出现休克和神志改变 c 咯较多血性脓痰是主要症状 d X线 肺部X线显示肺段或肺叶实变 或呈小叶状浸润 其中有单个或多发的液气囊腔 X线阴影的易变性 表现为一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶 或很小的单一病灶发展为大片阴影 此为金葡菌肺炎的另一重要特征 e 可并发心内膜炎 脑肝肾脓肿 诊断 下列情况应考虑本病 1 肺炎病人咯脓血痰伴皮疹者 2 败血症后出现与胸部体征不相称的呼吸困难 3 肺炎患者短期内出现多发病灶 4 X线表现片状阴影可伴有空洞及液平 治疗 早期清除引流原发病灶 选用敏感抗菌药物 院外感染仍可选用青霉素 耐青霉素菌株 选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素 合并使用氨基糖苷类 MRSA感染首选万古霉素 重度混合感染可使用第三代头孢菌素 氟喹诺酮类等 此外利福平 磷霉素 红霉素等亦有一定疗效 第三节克雷白杆菌肺炎 当机体抵抗力降低时 经呼吸道侵入肺内引起大叶或小叶融合性病变 以上叶多见 病理改变 1 病灶中渗出液粘稠而重 2 组织坏死 液化 形成单个或多发的脓肿 3 病变累及胸膜或心包 可引起渗出性或脓性积液 易于机化 纤维素性胸膜炎可早期发生粘连 临床表现 1