修好1127；吴丽荣；刘梦茜；甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察；2500.doc

甲氨蝶呤治疗子宫瘢痕妊娠的临床观察【摘要】目的:探讨甲氨蝶呤治疗子宫妊娠瘢痕临床疗效。方法: 对我科2011年4月2013年6月诊治60例子宫瘢痕妊娠患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组采用甲氨蝶呤治疗，对照组采用清宫术治疗，对比治疗后进行总结性分析。结果:观察组患者的临床治疗效果优于对照组，不良反应发生率低于对照组，有统计学意义（P0.05）。结论:超声明确诊断子宫瘢痕妊娠，甲氨蝶呤有效控制出血，不良反应少，值得推广。【关键词】甲氨蝶呤；剖宫产术后；子宫瘢痕妊娠 子宫瘢痕妊娠又称剖宫产斑痕部妊娠，为胚胎种植于子宫瘢痕处，是一种异位妊娠,发病机制与术后子宫愈合不良、瘢痕宽大，留下裂隙，胚胎穿过细小裂隙着床可能相关。子宫瘢痕妊娠一旦确诊，需马上终止妊娠，目前相对安全治疗方法是保守治疗，应用甲氨蝶呤终止妊娠，是现在普遍推广的一种治疗方法。现总结报告如下：1 资料与方法1.1一般资料 我科2011年4月2013年6月，共收住子宫瘢痕妊娠患者60例，经超声检查确诊。患者年龄26-35岁，平均31.2岁，均有剖宫产术史。剖宫产史距发病时间为6个月-7年，平均3.8年。1.2 临床表现 患者主要表现为停经，时间45天-5个月。阴道出血及下腹隐痛为主要就诊原因，4例患者无明显阴道出血，16例患者均有阴道出血，其中阴道大出血者5例。20例患者中13例因误诊为先兆流产或难免流产而行刮宫术，4例误诊为葡萄胎或滋养细胞肿瘤。1.3诊断 检测血液或尿液HCG呈阳性，可作为诊断方法。超声尤其是阴道超声，为最常用可靠诊断方法。确诊标准为：宫腔、宫颈管空虚，子宫峡部可见到孕囊，孕囊周围可见低阻抗状态滋养层血流，阻力指数0.4左右。1.4 治疗方法 大出血患者给予补充血容量、输血、抗生素预防感染等治疗。确诊后，给予观察组30例患者甲氨蝶呤常规剂量0.4mg/(kg.d)肌内注射治疗，连续用药5天为1个疗程，监测血HCG及孕酮值，若HCG下降效果不明显，则行第2个疗程治疗，当HCG水平下降到100Mu/ml以下时联合应用药物米非司酮及米索前列醇流产。对照组30例患者行清宫术治疗，术后严密观察出血量，应用常规术后治疗。1.5 统计学处理采用SPSS18.0统计学软件对本次研究患者的资料与数据进行处理。2 结果 2.1患者临床治疗效果 观察组30例患者采取甲氨蝶呤治疗成功率为88.6%，对照组30例患者采取清宫术治疗成功率为64.6%。观察组治疗效果优于对照组（P0.05）。2.2并发症发生情况观察组30名患者应用甲氨蝶呤后，22例出现恶心、呕吐、腹泻等胃肠道不适症状，1例出现血清谷丙转氨酶升高，行正规保肝治疗及对症处理后恢复正常，无明显骨髓抑制现象，无肾脏损害等其他不良反应的发生，并发症发生率为76.6%；对照组30例患者应用清宫术后，9例出现大出血现象，紧急行阴道压迫止血，补充血容量，抗生素及对症支持治疗后，HCG恢复正常，并发症发生率为30%。两组对比有统计学意义（P0.05）。3 讨论 3.1 发病因素 子宫瘢痕妊娠是剖宫产术后一种严重并发症，随着国内剖宫产术不合理应用，发病率逐年上升。因其易误诊而盲目刮宫导致大出血、切除子宫甚至危及生命。发病机制与术后子宫愈合不良、瘢痕宽大，留下裂隙可能相关。3.2 临床特点和诊断 患者多表现为停经后不规则阴道出血及下腹部胀痛，常因难免流产或滋养细胞肿瘤而行刮宫术。由于子宫结缔组织增多，肌层薄弱，孕囊发育不良，着床后极易植入肌层，造成阴道不规则出血。在刮宫术中绒毛不易完全剥离，子宫收缩不良，出血量偏多。说明诊断不明确、盲目刮宫是导致大出血的主要原因。由于子宫瘢痕妊娠属于临床少见病，易误诊误治，明确诊断非常重要。较明确诊断方法有：患者有停经史，血液或尿液HCG呈阳性，超声可见宫腔、宫颈管空虚，子宫峡部有孕囊，孕囊周围可见低阻抗状态的滋养层血流，孕囊与膀胱壁之间的子宫肌层有缺陷。由此可见，只要对本病有一定的基础了解加上其特殊影像学表现，确诊并不困难，尤其有剖宫产史患者，当发生不规则阴道出血，更应警惕本病发生。3.3 子宫瘢痕妊娠处理子宫瘢痕妊娠一经确诊应立即终止妊娠，主要考虑与妊娠易导致胚胎绒毛植入子宫肌层，造成子宫破裂的危险，严重者可引发大出血甚至危及生命，但子宫瘢痕妊娠目前还没有特别安全有效的方法，现在主张保守治疗和手术治疗，尤其是随着医学的飞速发展，保守治疗具有可靠的安全性，能有效预防大出血，为患者保留子宫的优点。临床上多应用甲氨蝶呤治疗，甲氨蝶呤是一种二氢叶酸还原酶抑制剂，可以有效干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，而胚胎滋养叶细胞被证实对甲氨蝶呤高度敏感，故将甲氨蝶呤注射在胚囊，可直接抑制胚胎滋养细胞的分裂，影响组织胚胎正常发育。联合应用新型高效抗孕激素米非司酮，可使胚囊坏死、黄体溶解及蜕膜组织变性，有较强的流产效应。有报道证实，甲氨蝶呤与米非司酮联合应用，起到增强两者间的药物效果，提高治疗成功率，同时减少药物间的不良反应，具有较好的作用。本次实践研究结果证实，甲氨蝶呤在治疗子宫瘢痕妊娠上起效迅速，效果明显，有较强的终止妊娠的作用，同时减少治疗时间。在治疗效果上，明显优于对照组清宫术治疗，在采用合理的联合用药，更能显著提高疗效，价格较低，医师如能正确掌握甲氨蝶呤的药物机理及不良反应后，谨慎用药，就能很好地控制不良反应，取得较好治疗效果。而清宫术手术风险较大，出血较多，甚至有引发子宫穿孔的危险，在临床应用中应严格遵守手术适应症。综上所述，甲氨蝶呤在治疗子宫瘢痕妊娠中，具有疗效好，安全性高的优点，且价格低廉，值得推广。参考文献：1 卢淑丽米司非酮联合甲氨蝶呤治疗子宫切口瘢痕妊娠的效果探讨J中外医疗，2013，01（02）：118-120.2 狄华.米司非酮联合甲氨蝶呤治疗子宫切口瘢痕妊娠的效果分析J.中国实用医药，2013,08（04）：135-136.3 吴艳霞，