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胆系疾病超声诊断 华中科大附属协和医院超声诊断科 鲁成发 适应症1 胆道结石症2 胆道系统炎症3 胆道系统肿瘤4 胆囊增生性病变5 先天性胆道系统异常6 胆囊及胆管其它病变7 黄疽的鉴别诊断8 胆道系统功能的判断 脂餐试验 一 胆系的解剖 一 胆系的组成1 胆囊 储存和浓缩胆汁的囊袋 胆囊的位置 胆囊的周邻关系 2 胆管 把肝细胞分泌的胆汁排泄到十二指肠的通道 肝细胞分泌的胆汁毛细胆管小叶间胆管肝段胆管 肝叶胆管 左 右肝管 总肝管胆囊管 总胆管 胆总管十二指肠上段 位于肝十二指肠韧带右缘内 十二指肠后段 下腔静脉前方和门静脉右侧 胰腺段 十二指肠降部和胰头之间 肠壁内段 由胆总管和胰管汇合 膨大 形成肝胰壶腹 最后开口于十二指肠降部下1 3段的十二指肠乳头 二 胆系径线大小胆囊长8 9cm前后径4cm胆囊管长2 3cm内径0 2 0 3cm左肝管长1 6cm内径0 2cm右肝管长0 8cm内径0 2cm总肝管长3cm内径0 4 0 6cm总胆管长7 8cm内径0 6 0 8cm 二 检查技术 一 检查前准备 患者在检查前需禁食8小时以上 如果需要观察胆囊收缩功能和胆管通畅程度 应准备好脂餐 二 检查仪器 同肝脏 三 受检者体位1 仰卧位 最常用的体位 2 左侧卧位 检查时使身体与床面成30 40 角 3 右侧卧位 饮水后观察肝外胆管中下段较有用 但操作不便 4 胸膝卧位5 坐位或站立位 右上腹腹直肌外纵断面L肝脏 GB胆囊 D12指肠 RK右肾 右肋缘下斜断面GB胆囊 LPV门静脉左支 三 正常胆系超声显像 一 胆囊的超声显像正常胆囊呈梨形 长条形或椭圆形 壁薄 光滑 厚度2mm以下 胆汁暗区清晰 胆囊的形态和位置也有各种变异 形态变异有多皱褶胆囊 葫芦形胆囊 双胆囊 胆囊憩室 后两种可用脂餐试验与肝囊肿鉴别 右肋间斜切面GB胆囊 PV门静脉 IVC下腔静脉 二 胆管的超声显像 肝内胆管与同名门静脉伴行 超声显像大致把肝外胆管分为上下两段 上段与门静脉伴行 易于显示 下段与下腔静脉伴行 并延伸到胰头背外侧 总胆管下段正常情况下不易显示 阻黄时下段胆管扩张 超声可以显示 四 胆囊疾病 一 急性胆囊炎病因和病理 多由于结石致胆囊不同程度梗阻 胆汁淤积而发生 病理类型 a 单纯性胆囊炎b 化脓性胆囊炎c 坏疽性胆囊炎d 胆囊穿孔 胆汁性腹膜炎临床表现 右上腹持续性疼痛 声像图表现 1 胆囊肿大 长径 9 0cm 前后径4 0cm 2 胆囊壁弥漫性增厚 0 5cm 双边影 3 腔内稀疏或密集细光点 无声影可移动 4 多伴结石声影 往往嵌顿在颈管部 5 囊内有不规则稍强回声块 可缓慢流动或变形 壁外有不规则的低回声带 为周围炎 6 穿孔后 壁外侧及其周围有无回声区 急性胆囊炎 急性胆囊炎 胆囊大 胆汁淤积 胆囊穿孔的特殊类型 胆囊内瘘 胆囊 十二指肠瘘胆囊 胃瘘胆囊 结肠瘘此外还有胆总管 十二指肠瘘胆囊内瘘的声像图 其浆膜层强回声消失 囊内见气体强回声和液体 形成 靶环征 鉴别诊断 1 胆囊肿大的鉴别 慢性胆囊管梗阻 2 胆囊壁增厚的鉴别 肝硬化 急肝等 3 胆囊内粘稠的胆汁块需与肿瘤鉴别 肝硬化 急肝 胆囊壁水肿 二 慢性胆囊炎病因 病理 急性胆囊炎反复发作迁延而来 胆囊壁增厚 粘膜萎缩 浓缩和收缩功能减退 胆囊萎缩临床表现 不明显 不典型 或有轻度消化不良症状及右上腹隐 声像图表现 1 胆囊壁增厚 3 0mm 毛糙 胆囊欠清晰 2 囊内可有结石强回声 另有光点沉积 3 胆囊萎缩 暗区不清晰 有不清晰光斑 4 胆囊无收缩功能 鉴别诊断 1 胆囊内细小光斑需与十二指肠气体鉴别 2 慢性胆囊炎需与厚壁型胆囊癌鉴别 胆囊切除术后遗留异常声像图1 胆囊床周围积液 胆囊床周围见不规则的无回声区 形态不固定 需与十二指肠鉴别 2 胆囊残端扩大 见较清晰的小胆囊 可能伴结石 3 胆囊床瘢痕组织 不伴声影 不移动 不清晰 明胶海绵止血后吸收不完全等 胆囊残端扩大 残端胆囊结石 胆囊窝积液 十二指肠充盈 饮水后十二指肠扩大 慢性胆囊炎 三 胆囊结石 病理及临床表现声像图胆囊结石的三大特征a 囊内强回声光团 边界清楚 明亮稳定 b 光团后方伴清晰 干净的声影 c 光团随体位改变可移动 声像图类型 型结石 典型结石 型结石 填满型 1 胆囊轮廓不完整 见前壁光带和后方声影 2 未见胆汁暗区 其间充满界限不清晰的强光斑 型 小结石型和泥沙型 此外还有胆囊壁间结石 胆囊典型结石 胆囊细小结石 填满型结石 填满型结石与十二指肠 胆囊壁间结石 胆囊多发结石 壁间结石 胆囊多发结石 壁间结石 胆囊颈结石嵌顿 鉴别诊断 1 识别各种伪像产生的假阳性 2 填满型结石需与肠道气体鉴别 3 泥沙型结石与粘稠胆汁鉴别 4 胆囊小结石与胆囊息肉鉴别 5 胆囊颈部或底部结石容易漏诊 探查时要注意完整显示胆囊 四 胆囊癌 病理和临床表现 多为腺癌 其次为鳞状上皮癌 扩散和转移较迅速 声像图类型 型 隆起型 包括小结节性和蕈伞型 基底较宽 边缘凸凹不平 囊壁可破坏 型 厚壁型囊壁不均匀性增厚局限或弥漫 型 混合型为 型综合图像 型 实块型胆囊轮廓不清晰变形 见肿块 胆囊癌 胆囊癌 胆囊癌并结石 胆囊癌 胆囊癌囊壁浸润 胆囊癌囊壁破坏 胆囊腺癌 2020 3 18 85 可编辑 胆囊癌囊壁增厚 实块型胆囊癌 转移征像 肝胰有无肿块 肝门部 十二指肠旁 腹膜後有无肿大的淋巴结 有无腹水及胆管扩张 胆囊癌分级 级 肿瘤未侵及浆膜层 级 肿瘤侵达浆膜层但未达浆膜外 级 肿瘤侵达浆膜外或侵入邻近脏器 级 侵入肝脏 2cm深度或侵入邻近2个脏器 鉴别诊断 1 隆起型需与胆囊良性病变腺瘤鉴别 从大小 基底 表面及内部回声观察 再与粘稠胆汁块鉴别 2 厚壁型与慢性胆囊炎鉴别 3 实块型需与肝癌鉴别 4 注意假阴性 多数结石可能遮住较小肿瘤 排除各种伪像所致的假阳性 五 胆囊小隆起性病变 定义 胆囊隆起性病变是指超声显示的胆囊壁增厚和隆起的软组织病变 包括胆囊壁的增生性病变和胆囊的良性小结节 1 胆固醇息肉 炎性息肉声像图 胆囊大小形态正常 内有多个自壁向腔内凸起的小结节 常为多发 体积很小 1 0cm 一般有蒂 基底窄 无声影 体位改变不移动 可自行脱落 2 腺瘤声像图 胆囊大小形态正常 囊壁上有向腔内凸起的强回声小光团 1 0 1 6cm 基底较宽 或有蒂 单发或多发 无声影 改变体位不移动 3 胆囊腺肌增生症 本症是胆囊壁的一种非炎症性也非肿瘤性的良性病变 声像图 胆囊壁弥漫性 节段性或局限性增厚 隆起 以后者多见 基底较宽 有蜂窝状暗区 4 鉴别诊断 1 避免假阳性 胆囊的皱褶的断面 螺旋瓣回声易误为小息肉 多切面探查可鉴别 2 与胆囊内细小结石鉴别 后者其后伴轻度声影 改变体位可在囊后壁滑动 3 息肉和腺瘤需互相鉴别 定义 胆囊壁增厚和隆起的软组织病变 胆固醇息肉 炎性息肉 囊壁上有凸起的小光团 1 0cm 基底窄细蒂 无声影 不移动 腺瘤 囊壁上小光团1 0 1 6cm 基底较宽 鉴别诊断 a 避免假阳性 皱褶 螺旋瓣等 b 与细小结石鉴别 c 息肉和腺瘤互相鉴别 胆囊息肉 胆囊腺瘤 五 胆管疾病 探查要点 探查胆总管下段结石时 可采取多种方法 加压 饮水 改变体位 可以从上向下 顺着胆总管长轴向下追踪 也可以横切 从胰头的右侧 寻找胆总管下段内的结石回声 也可以用利胆法和脂餐法 观察胆总管下段 若为下段梗阻 胆管可增宽1 4mm 四 胆管疾病右肝管与胆总管探查方法 左肝管探查方法 一 肝内多发性胆管结石病理 肝胆管的梗阻 炎症和不同程度的肝实质损害 多为胆色素或混合性结石 临床表现 患侧肝区持续性闷胀和叩击痛 急性发作为急性化脓性胆管炎症状 晚期可导致胆汁淤积性肝硬化 声像图表现 1 肝内沿胆管见强光斑 串珠或条状伴声影 2 结石远段胆管扩张 某段结石为相应胆管扩张 3 合并慢性胆管炎 为胆管壁回声增强 管腔狭窄 胆管积气有彗星状强回声 4 合并胆汁淤积 则扩张的胆管内有密集光点沉积 可流动 5 长期胆汁淤积感染 可致肝脏损害 肝内胆管结石 鉴别诊断 1 少数结石与肝内局限性钙化灶鉴别 2 细小结石与肝内管壁纤维化鉴别 3 长条状结石与肝内胆道积气鉴别 积气有流串感 不稳定 无远段胆管扩张 二 胆总管结石 病因和临床表现 本病有原发性 蛔虫残骸等 继发性由胆囊和肝内胆管结石排出引起 多为胆色素和混合性结石 临床一般以急性腹痛和阻塞性黄疸就诊 阻塞稍解除 可类似溃疡病和慢性胆囊炎症状 声像图 1 胆总管内见强回声光团 典型者边界清楚 声影清晰 泥沙样结石边界欠清 声影模糊 结石与管壁界限清楚 2 结石上段胆总管扩张 3 肝内胆管不同程度扩张 特别厉害的表现为囊状扩张或胆管迂曲 4 胆囊肿大 5 若结石位于胆总管下段肠壁内段 主胰管也扩张 胆总管结石 胆总管结石 胆总管下段结石 胆总管小结石 胆总管结石伴肝内胆管扩张 胆总管结石 慢性胆囊炎 鉴别诊断 1 无声影或不典型结石与胆总管新生物鉴别 后者形态不规整 与胆管壁界限不清晰 不活动 无声影 CDFI其内可有血流信号 2 无声影结石与粘稠的胆汁块鉴别 后者形态不规则 改变体位易变形 流动 附着但不浸润管壁 CDFI其内无血流信号 三 胆管癌 病理和临床表现 胆管癌多为腺癌 少数为鳞状上皮癌 大体形态为乳头状和扁平形 癌组织可环绕胆管浸润致环形狭窄 管壁增厚 回声增强 也可呈乳头状或结节状向腔内突起 好发于肝门部左右肝管汇合部 胆囊管与肝总管汇合部及壶腹部 进行性黄疸为主要症状 常伴上腹部疼痛 声像图 1 直接征像 A 弥漫浸润型 病变部位的胆管壁不规则增厚回声增强 下段胆管呈锥状和鼠尾状狭窄 若管壁明显增厚致管腔填塞 可见胆管呈截断现象 管壁僵硬 内外壁强回声线被破坏 不连续 B 结节型 胆道内有形态不规则的软组织 块影突入 呈稍强或不均质低回声 无声影 早期肿块游离面与胆管内壁尚有分界 不光整 晚期肿块填塞于扩张的胆道内 其游离面 附着面与胆管壁的界限均不清晰 管壁连续性破坏 CDFI软组织块影内可能取到血流信号 2 间接征像 软组织块影上段胆管扩张 壶腹部肿块 胆道全程和主胰管均扩张 胆总管新生物 胆总管癌 胆总管癌伴胆管扩张 胆总管新生物伴肝内胆管扩张 胆囊癌伴胆囊肿大 肝门部胆管癌 鉴别诊断 金图文 1 胆管癌的稍强回声与粘稠的胆汁块鉴别 2 胆管癌的稍强回声与无声影结石鉴别 3 高位胆管癌与肝癌鉴别 肝癌不沿胆管走行 胆管不扩张或较前者轻 肝癌回声强弱不等 周围可有声晕 肝门部胆管癌呈蝴蝶征 肿块为蝶体 扩张的胆管为蝶翅的条纹 3 壶腹部癌与胰头癌鉴别 壶腹癌或壶腹周围癌是指壶腹部胆管上皮 十二指肠粘膜上皮或胰导管上皮以及它们所属的腺体发生的癌 此癌发生发展较局限 饮水後观察十二指肠 壶腹癌者充盈缺损 受阻 胰头癌者 充盈较平滑 下腔和门静脉受压 4 胆管癌与胆管炎和硬化性胆管炎鉴别 后者管壁增厚 回声增强 但连续无破坏 四 胆道蛔虫 病因及临床表现 蛔虫常寄生与小肠中 下段 可因环境变化 驱虫不当等 上行达十二指肠 蛔虫有钻孔的习性 即可窜入胆道 此病发作时 有剑突下钻顶样剧痛 向右肩放射 症状剧烈 体征轻微 缓解如常人 合并感染可发热 梗阻时出现黄疸 声像图 1 胆管内可见呈双轨状的强回声光带 壁光滑 前端园钝 若为多条蛔虫 则表现为多条双线状的强回声光带 若虫体卷曲呈团 则团内有管状回声 无明显声影 2 虫体上段胆道不同程度扩张 3 若为活蛔虫 则可见虫体在胆道内串动 胆道蛔虫 胆道蛔虫 胆道蛔虫 胆道蛔虫 鉴别诊断 1 肝门区正常的解剖结构 如肝动脉重叠在胆管内 需多切面 变换体位探查 排除假阳性 2 蛔虫残骸与结石鉴别 五 先天性胆管疾病 一 病因及临床类型 本病系胆管壁先天性薄弱 胆道有不同程度阻塞 扩大而呈囊肿 还可能与病毒感染後 胆管上皮破坏 管壁变性而扩张 类型 肝外型 先天性胆总管 囊肿 囊状扩张症肝内型 肝胆管先天性囊状扩张症复合型型 肝内和肝外 二 先天性胆总管囊肿 临床表现 症状多在婴幼儿期出现 腹痛 肿块 黄疸是典型症状 并发炎症时 剧烈绞痛 发热 恶心 呕吐 声像图 1 胆总管极度扩张 呈囊状 为球形或纺锤形 其上下段均与胆管相通 肝内胆管一般正常或轻度扩张 2 囊肿内可有结石或粘稠胆汁 3 可找到胆囊声像 胆总管囊肿 胆总管囊肿 胆总管囊肿 胆总管囊肿 胆总管囊肿 三 肝内胆管囊状扩张症声像图 囊肿沿左右肝管分布并相通 表现为节段性或较均匀的扩张 肝内胆管囊状扩张症 四 鉴别诊断 1 巨大的胆总管囊肿表现为平整扩张者 需与梗阻性扩张鉴别 2 肝内胆管囊状扩张症 较小囊肿 需与门静脉海绵样变鉴别 用二维和彩色血流观察 3 肝内胆管囊状扩张症 较大囊肿 需与肝脏囊性病变鉴别 六 黄疸的鉴别诊断 黄疸是血液中胆红素含量升高 临床表现巩膜 粘膜 皮肤出现黄疸 根据发病机理分为溶血性 肝细胞性和阻塞性黄疸 後两者临床不易鉴别 超声能清楚显示胆道系统扩张 是诊断和鉴别黄疸的好方法 一 判断肝性和阻塞性黄疸 1 肝内胆管扩张 正常左右肝管内径为2mm 若 3mm 则提示存在扩张 二级以上的正常肝内胆管不易显示 若可见与门静脉伴行的平行管道征 则提示存在扩张 肝内胆管重度扩张时 呈囊状或树叉状 相伴性的门静脉受压显示不清 是否肝