肠瘘合并腹腔感染病人的护理PPT课件.ppt

肠瘘合并腹腔感染病人的护理 1 查房目的 了解肠瘘的治疗护理进展通过此例病人整体护理过程 总结此类病人护理的优点与不足 改进流程 2 查房内容 肠瘘的概述 1 3床汤玉英病史 肠瘘的治疗 3 3床汤玉英病史 4 病例介绍 汤玉英 女 72岁2015 07 31就诊 B超示胆道梗阻 胆总管占位2015 08 05胃镜 十二指肠降部乳头占位 食管静脉瘤增强CT 胆总管下端占位伴胆道系统扩张2015 08 11上午 在全麻下行 胰十二指肠切除术 术毕15 23转入ICU 给予呼吸机辅助呼吸 胃肠减压 止血 抗感染 补液 抑酸等处理 16 40挺呼吸机 予插管内吸氧 17 18行血气分析后予拔出气管插管 给予双鼻塞吸氧2015 08 12上午转九区 晚上血压90 60mmHg 急查血常规 血红蛋白122g L 白细胞1 5 109 L 血小板63 109 L ICU会诊后转入ICU继续治疗 2015 08 13CT示腹腔大量积液 考虑吻合口瘘 中午在全麻下行 吻合口修补 腹腔冲洗术 术毕入ICU 予呼吸机辅助呼吸 抗感染 抑酸 冲洗引流等处理 5 P1术后第二天 患者出现了什么情况 护理上应如何注意 诊断 肠瘘 弥漫性腹膜炎 感染性休克 6 护理评估 Braden评分为13分 有压疮中度危险术后带入右侧颈内静脉置管一根 4根引流管 腹部1个瘘口 有血样液体流出 7 查房病例 8 肠瘘的概念 肠瘘就是肠壁或消化器官导管壁破裂 肠内容物 消化液外漏至腹腔或其他脏器 并由此引起感染 体液丧失 内稳态失衡 器官功能受损 营养不良等改变 2 9 为什么考虑肠瘘 临床表现 多发生于术后4 5日腹膜刺激征 一般为腹胀较为明显 常会有血象偏高 发热等现象 腹部切口和 或 引流管口持续多量的渗液 可靠证据其他 内环境紊乱 营养失调等 0 70 10 产生的原因呢 11 本患者病因又是什么呢 医生的预测是吗 二次手术告诉了我们答案 胆肠吻合口瘘 12 胰十二指肠切除术 先了解下胰十二指肠切除术吧 13 十二指肠解剖位置 14 胰十二指肠切除术的切除范围 15 消化道重建法 16 1 探查六步2 切除六步3 重建 胰十二指肠切除术手术步骤 17 探查六步 1 胃结肠韧带 18 2 Kocher切口 胆道手术切口 游离十二指第二段和胰头的Kocher手法 探查六步aneuver 19 3 胃右动脉4 胃十二指肠动脉 探查六步 20 探查六步 5 胆总管6 胆囊 21 切除六步 1 胃大弯侧血管 22 2 胃小弯侧血管 切除六步 23 3 断胰腺 切除六步 24 4 断胃结干 切除六步 25 5 断钩突 切除六步 26 6 断十二指肠 切除六步 27 重建 28 术后引流 腹腔引流管胆管引流胰腺管引流 29 30 腹腔双套管介绍 外套管内径 0 5 1 5cm 内吸管 内外管顶端距离1 5 2 5cm 31 肠壁的缝合不妥 吻合口裂开 手术方式不妥 误伤肠套或其血运 脓肿引流管位置不当或异物刺激 原因 并发症 肠瘘 32 处理原则 控制感染维持水电解质酸碱平衡有效冲洗和引流营养支持抑制肠道分泌堵塞瘘道手术治疗 33 早期 引流 生长抑素 TPN减少肠液外溢 控制感染促进瘘道形成后期 生长激素 TEN改善蛋白质合成和组织增生促进瘘管的缩小与闭合 34 护理问题 潜在并发症 感染性休克 下肢静脉血栓 坠积性肺炎等 皮肤完整性受损与手术和长期卧床有关 疼痛与手术创伤有关 体温升高与感染和手术创伤有关 呼吸型态的改变与术后使用气管插管接呼吸机辅助呼吸有关 有意外拔管的危险 35 护理措施1 一般护理 肠瘘患者病程长 长期卧床 引流管较多 营养状况较差 应加强基础护理 保持床单 衣服清洁干燥 勤换药 保持伤口敷料干燥 做好全身皮肤清洁与护理 预防口腔感染 褥疮 坠积性肺炎 监测生命体征的变化 2 心理护理 因肠瘘愈合时间较长 治疗护理过程较复杂 患者情绪戒躁甚至悲观消极 对治疗丧失信心 护理过程中应做到耐心 细心 关心 爱心 详细介绍各种治疗的目的及注意事项 取得患者的配合 注意观察患者的心理反应 及时予以心理指导 另外 各种操作做到轻 稳 准 减少不良刺激 3 腹腔双套管持续负压冲洗的护理 妥善固定 每日换药 引流管长短适宜 冲洗过程中观察引流液的颜色 性质 防止血凝块 组织碎屑堵塞内套管 并注意引流管有无扭曲 受压 36 瘘口周围皮肤的护理 清洁干燥引流通畅皮肤保护膜 37 4 营养支持 患者并发肠瘘时应禁食 由于肠瘘病程长 机体丢失营养较多 可使用肠内营养 胰十二指肠切除术后常规留置空肠造瘘营养管 注意观察有无腹痛 腹胀 腹泻等不适 另外 可静脉滴注营养药物以纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱及低蛋白血症 5 疼痛的护理 做好疼痛评分 38 39 EN的护理 肠内营养输注原则 护理措施 温度 浓度 速度 量预防并发症 40 6 气道管理及防止病人的肺不张 VAP的预防 角度显示 41 气道管理及促进病人的肺复张 肺不张的预防 42 7 发热的护理 43 物理降温 头部及血管丰富处冷敷 用冷毛巾及冰袋放于患者头部 同时也可将冰袋放于腋窝 腹股沟等大血管经过处 酒精或温水擦浴 用30 50 酒精或32 34 温水 擦浴患者颈 胸 腋下 上肢 手心 手背 腹股沟 下肢脚背等部位 以促进机体蒸发散热 使用冰毯控制体温 44 药物降温 柴胡注射液4毫升或安痛定2毫升肌注 临床多用于高热的临时处理 消炎痛栓一枚置肛阿司匹林0 3 0 6克 每天3次 哮喘患者及有出血倾向 活动性出血患者禁用 扑热息痛 0 25 0 5克 每天3次 肝肾功能受损者禁用 45 规范护理操作积极完善各项制度 加强护患沟通 规范约束制度 有效的导管固定方法 加强低年资护士的培训 8 UEX 意外拔管 预防措施 镇静药物的使用 46 对于发生UEX的患者要及时吸出口咽部分泌物 吸氧 同时决定是否需要重新气管插管 无创机械通气 一旦判定不需要立即重新气管插管 应早期及时应用无创机械通气 NIPPV 可以通过改善通气和换气 提供一定的呼吸支持 降低呼吸功耗 能成功地用于多种原因引起的急性呼吸衰竭 UEX 意外拔管 的紧急处理 47 发生UEX后多数患者需要重新插管 快速重建人工气道 再实施机械通气辅助 可降低死亡的危险性 但仍可能发生重要脏器的受损 以至功能衰竭 UEX的紧急处理 重新插管 48 立即通知医生 在医生到来之前可采取用面罩高流量吸氧 也可用面罩接袋一阀一呼吸囊 俗称皮球 对患者进行辅助呼吸 医生到达之后 通常先判断患者自主呼吸和缺氧状况 再决定是否需要建人工气道 严密监测 49 发生UEX的患者更需要持续监护 直至康复 护士应严密观察生命体征 尤其是呼吸频率 节律 呼吸 方式 心率 血压 以及有无出汗 紫绀 呼吸窘迫等情况 多数发生UEX患者因痰液引流不畅而导致再插管 引流 雾化稀释痰液 鼓励患者有效咳嗽 或经鼻 经口插入吸痰管吸引 严密监测 50 生长抑素在治疗肠瘘过程中也有非常重要的作用 如醋酸奥曲肽静脉滴注 抑制胃肠液的分泌减少对吻合口的刺激 有利于肠瘘的愈合 输液过程中应注意观察滴速 局部有无渗漏 肠瘘的治疗过程长且复杂 护士除做好常规护理外 应加强临床观察 防止多器官功能衰竭 加强心理护理 营养支持 尤其腹腔双套管持续负压冲洗的护理是护理的关键 以促进肠瘘的愈合 51 护理评价 无压疮 肺部感染等护理相关并发症但患者本身病情较重 有合并感染性休克 预后情况较差 已转入中大医院继续治疗 52 感染性休克 定义 是由各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍 血流动力学异常 组织灌注不足 细胞缺需缺氧 代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征 临床表现感染的表现 组织灌注不足的表现 我是主要病因哦 53 演变过程 系统性炎症反应综合征 SIRS 感染中毒症 sepsis 感染 SIRS严重感染中毒症 severesepsis 感染 SIRS 器官功能障碍多器官功能障碍综合征 MODS 54 全身炎性反应综合征 SIRS T 38 或90bpm RR 20bpm或PaCO212 10 9 L或 4 10 9 L 符合以上两项者即诊断为SIRS 55 感染集束化治疗 6小时复苏集束化治疗 黄金6小时 56 黄金6小时 血清乳酸水平测定 抗生素使用前留取病原学标本 急诊在3小时内 ICU在1小时内开始广谱抗生素治疗 如有低血压或血乳酸 4mmol L 立即给予液体复苏 20ml kg 若低血压不能纠正 可加用血管活性药物 维持平均动脉压大于 65mmHg 持续低血压或血乳酸 4mmol L 液体复苏使CVP 8mmHg 中心静脉血氧饱和度