社会保险法医疗生育保险培训PPT课件.ppt

社会保险法 医疗 生育保险内容 劳动和社会保障局温蓉2011年4月10日 1 2 内容提要 一 医疗保险立法背景二 医疗保险主要内容三 生育保险主要内容四 贯彻 社会保险法 的重点 3 医保改革成效 制度的特点 制度的框架及取得的成效为立法奠定了基础医保改革亮点 建立起独立于单位之外的医疗保障体系 一 医疗保险立法背景 4 一 医疗保险立法背景 立法既肯定了目前医疗保险制度的模式及改革取得的成效 又为医疗保险的发展提供了法律保证 创造了良好的环境 5 一 医疗制度改革进程三阶段 第一阶段 公费 劳保医疗制度第二阶段 探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段 逐步建立全民医保体系 6 二 基本医疗保险特点 覆盖范围的广泛性更强调公平和共济 机会公平 待遇支付方式为实物补偿 医药服务 7 二 基本医疗保险特点 涉及医疗服务提供方 管理难度更大基金以收定支 年度预算收支平衡 略有结余就医流动性更大 对医疗服务的要求更高 8 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 城乡社会医疗救助体系 补充 主体 托底 国家医疗保障体系 三横三纵 多层次医疗保障体系 9 职工基本医疗保险 居民基本医疗保险 医疗救助体系 补充 主体 托底 兵团医疗保障体系 三横两纵 多层次医疗保障体系 10 覆盖范围从小到大 国家 万人 11 覆盖范围从小到大 兵团 万人 12 三 保障水平变化趋势 保障范围扩大 从住院 门诊 将开展居民医保门诊统筹 从大病 常见病 从大病到慢性病 封顶线提高新医改要求 逐步提高到职均工资和居民可支配收入的6倍 13 三 保障水平变化趋势 报销水平提高 新医改目标是职工医保 居民医保支付比例逐步提高至75 和70 报销范围扩大 药品目录 诊疗范围等逐步扩大 居民生育费用和学生意外伤害费用纳入医保报销范围 14 二 医疗保险主要内容 六方面内容 基本医疗保险覆盖范围基本医疗保险筹资方式基本医疗保险待遇水平 15 二 医疗保险主要内容 基本医疗保险服务管理基本医疗保险管理经办基本医疗保险违规处罚 16 一 基本医疗保险覆盖范围 职工医保参保范围 第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险 机关 事业单位 社会团体 农牧团场 以及各类企业及其职工 无雇工的个体工商户 未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员 其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险 17 一 基本医疗保险覆盖范围 新增 失业人员参保待遇 第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间参加职工医保 享受基本医疗保险待遇 失业人员应当缴纳的医保费从失业保险基金中支付 个人不缴纳医疗保险费 18 解读 兵团医疗保险制度改革总体规划 新兵发 2000 88号 关于兵团灵活就业人员参加职工基本医疗保险的意见 新兵办 2008 15号 关于进一步完善城镇基本医疗保险和生育保险有关政策的通知 新兵发 2009 53号 一 基本医疗保险覆盖范围 19 一 基本医疗保险覆盖范围 新农合 第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度 解读 目前 兵团已将新农合统一纳入到居民医保制度范围 一定意义上在全国率先实现医疗保障城乡统筹 20 一 基本医疗保险覆盖范围 居民医保 第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度 21 一 基本医疗保险覆盖范围 居民医保解读 兵团居民医保实行 准兵团级统筹 覆盖范围包括各类中小学生 非在职在校大学生 少年儿童和其他非从业居民 农民工子女 22 一 基本医疗保险覆盖范围 兵团居民医保解读 低水平起步 广覆盖 重点保住院 保门诊大病逐步提高保障水平个人缴费和财政补助为主 人均补助200元 政策制度 业务流程 信息网络系统统一涵盖新农合实现制度全覆盖 23 明确了基本医疗保险制度框架 职工医保 居民医保 新农合 明确了保障主要模式为社会保险型覆盖全体公民为城乡统筹奠定基础未涉及多层次保障体系 大额 公补 商保未提及 一 基本医疗保险覆盖范围 24 关于医疗保险个人账户问题解读 社会保险法 中没有出现医保个人账户的表述 为以后深化改革留下空间 兵团职工医保实行统账结合 居民医保和灵活就业人员不设个人账户 一 基本医疗保险覆盖范围 25 二 基本医疗保险筹资方式 第二十三条职工医保 用人单位和职工按国家规定共同缴纳基本医疗保险费 第二十五条居民医保 个人缴费和政府补贴相结合 享受最低生活保障的人员 丧失劳动能力的残疾人 低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分 由政府给予补贴 26 二 基本医疗保险筹资方式 第六十五条基金超支 县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时 给予补贴 兵团应结合风险调剂金制度的建立研究明确相关办法 27 解读 兵团由中央财政 兵 师财务给予补贴 明确了用人单位 个人 政府三方权利义务关系强化了政府责任 补助 兜底 二 基本医疗保险筹资方式 28 三 基本医疗保险待遇水平 第二十六条职工基本医疗保险 新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行 解读 各地情况不同 授权地方政府制订 适应变化 目前医疗费用之外的不予支付 29 三 基本医疗保险待遇水平 第二十八条符合基本医疗保险药品目录 诊疗项目 医疗服务设施标准以及急诊 抢救的医疗费用 按照国家规定从基本医疗保险基金中支付 解读 明确医保基金可支付的范围 三个目录 30 三 基本医疗保险待遇水平 第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围 一 应当从工伤保险基金中支付的 二 应当由第三人负担的 三 应当由公共卫生负担的 四 在境外就医的 解读 明确医保基金不予支付范围 第三人 公共卫生 工伤 境外 31 四 基本医疗保险经办服务 1 统筹区内直接结算第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分 由社会保险经办机构与医疗机构 药品经营单位直接结算 解读 直接结算 即时结算 一卡通 方便群众 减少跑腿和垫支 32 四 基本医疗保险经办服务 2 异地就医管理第二十九条社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度 方便参保人员享受基本医疗保险待遇 33 四 基本医疗保险经办服务 异地就医解读 主要诉求 异地就医自付比例高 负担重 报销不便 垫付负担重 解决步骤 逐步提高统筹层次 研究解决省内异地就医联网结算 探索建立跨省就医协作机制 34 四 基本医疗保险经办服务 3 先行支付 代位求偿第三十条第二款 医疗费用依法应当由第三人负担 第三人不支付或者无法确定第人的 由基本医疗保险基金先行支付 基本医疗保险基金先行支付后 有权向第三人追偿 解读 首次明确 授权 责任 35 四 基本医疗保险经办服务 4 关系转移接续第三十二条个人跨统筹地区就业的 其基本医疗保险关系随本人转移 缴费年限累计计算 解读 跨地区 间断累计 统筹区间互认跨制度 缴费年限折算难点 缴费年限折算问题 异地居住及城乡统筹问题 36 转移接续政策解读 结合 关于印发的通知 完善政策最大的问题和要求 管理服务能力加强监管 保护参保人权益方便群众 减少参保人员个人负担 四 基本医疗保险经办服务 37 五 基本医疗保险管理方式 1 基金管理第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹 其他社会保险基金逐步实行省级统筹 具体时间 步骤由国务院规定 38 五 基本医疗保险管理方式 基金管理解读 兵团应按照国家统一安排部署 在职工医保师级统筹 居民医保准兵团级统筹的基础上 现行探索建立调剂金制度 逐步实现兵团级统筹目标 39 五 基本医疗保险管理方式 2 定点医疗机构和结算管理第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要 可以与医疗机构 药品经营单位签订服务协议 规范医疗服务行为 医疗机构应当为参保人员提供合理 必要的医疗服务 40 五 基本医疗保险管理方式 医疗机构管理解读 通过实行 两定 管理 选择医药服务提供者 引入竞争机制 通过完善结算办法 控制基金支出 通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制 加强管理 41 六 基本医疗保险违规处罚 第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构 药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 属于社会保险服务机构的 解除服务协议 直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的 依法吊销其执业资格 42 六 基本医疗保险违规处罚 第八十八条以欺诈 伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的 由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 43 解读 法律第一次明确处罚行政责任和行政程序追回 处罚 取消协议 依法吊销职业资格关于刑事责任 六 基本医疗保险违规处罚 44 三 生育保险主要内容 45 生育保险的立法背景 劳动法 和 企业职工生育保险试行办法 劳部发 1994 504号 文件生育保险的主要任务 反对就业歧视 保障妇女公平就业 46 一 生育保险的主要特点 医疗费用和生育津贴雇主责任保险和生育保障 47 二 参保范围和筹资 第五十三条职工应当参加生育保险 由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费 职工不缴纳生育保险费 解读 明确雇主责任 授权规定生育保险费率 48 三 生育保险待遇 第五十四条第二款生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴第五十五条生育医疗费用包括下列各项 生育的医疗费用 计划生育的医疗费用 法律 法规规定的其他项目费用 49 三 生育保险待遇 第五十六条 职工有下列情形之一的 可以按照国家规定享受生育津贴 女职工生育享受产假 享受计划生育手术休假 法律 法规规定的其他情形 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发 50 解读 生育和计划生育医疗费用产假和计划生育手术休假明确生育津贴的计发办法做好与其他法律法规的衔接 劳动法 妇女儿童法 女工条例等 三 生育保险待遇 51 四 贯彻 社会保险法 近期重点工作 52 一是深入领会立法精神 学习培训和开展宣传活动 二是研究制定配套文件 规范和完善医保相关政策规定 三是结合新医改工作安排 认真梳理明年7月1日前需要研究的重点问题 四是研究医疗保险经办管理相关问题 五是加强 社会保险法 实施后的执法监察工作 一 重点工作 53