关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床对比研究.doc

关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床对比研究【摘要】目的:探讨关节镜微创介入与常规内科保守方案治疗急性痛风性膝关节炎临床疗效差异。方法：研究对象选取我院2013年4月-2015年7月收治急性痛风性膝关节炎患者共140例，以随机区组法分为A组（70例）和B组（70例），分别采用常规内科保守方案和关节镜微创介入治疗；比较两组患者手术前后膝关节VAS评分、ROM水平、Lysholm评分及随访复发率等。结果：B组患者术后1、3、7及14天VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；B组患者术后1、3、7及14天ROM水平和Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05）；B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）。结论：相较于常规内科保守方案，关节镜微创介入治疗急性痛风性膝关节炎可有效缓解关节疼痛，提高关节活动功能，并有助于降低复发风险。【关键词】关节镜；保守；急性痛风性膝关节炎；疗效；安全性Clinical comparative study of minimally invasive arthroscope interventional therapy and conventional internal department medicine therapy in the treatment of acute gout arthritis of kneeAbstract：Objective To investigate the clinical efficacy differences of minimally invasive arthroscope interventional therapy and conventional internal department medicine therapy in the treatment of acute gout arthritis of knee. Methods 140 patients with acute gout arthritis of knee were chosen in the period from April 2013 to July 2015 in our hospital and randomly divided into both groups including A group (70 patients) with conventional internal department medicine therapy and B group (70 patients) with minimally invasive arthroscope interventional therapy; and the VAS score, ROM levels, Lysholm score of knee joint before and after operation and the recurrence rate with follow-upof both groups were compared. Results The VAS scores in 1d, 3d, 7d and 14d after operation of B group was significantly lower than A group （p0.05）. The ROM levels and Lysholm score in 1d, 3d, 7d and 14d after operation of B group was significantly higher than A group （p0.05）. The recurrence rate with follow-up of B group was significantly lower than A group （p0.05)。1.1.1 纳入标准符合美国风湿病学会(ACR)1995年制定痛风性关节炎诊断标准4；单侧膝关节发病；关节穿刺液常规示白细胞( +-+ )，液细菌培养()；研究方案经医院伦理委员会批准；患者或家属知情同意。1.1.2 排除标准非甾体抗炎药过敏；活动性消化道溃疡；出血性疾病；严重脏器功能障碍；长期应用糖皮质激素类药物；临床资料不全。1.2 治疗方法A组患者采用常规内科保守方案治疗，包括低嘌呤饮食，关节伸直位制动，塞来昔布（200mg/次，2次/d）及碳酸氢钠（0.5g/次，3次/d）；B组患者采用关节镜微创介入治疗，即行连续硬膜外麻醉后，于膝前内及外侧入路进入病变部位，对髌股关节、隐窝、髁间窝、半月板、股骨髁、胫骨平台及交叉韧带等部位进行仔细探查，彻底清除关节内痛风结晶物，同时以大量0.9%氯化钠溶液对关节进行灌洗；手术完成后冰敷膝关节，保证伸直位制动；术后1d进行膝关节功能锻炼，术后4-5d穿刺膝关节抽取积液。1.3观察指标关节疼痛程度评价采用视觉模拟评分法（VAS）5，分值0-10分，分值越高提示疼痛程度越强；关节功能恢复程度评价采用膝关节活动度（ROM）和Lysholm评分6；随访6个月记录患者复发例数，计算复发率。1.4 统计学处理本次研究统计学处理软件选择SPSS15.0；其中计量资料采用t检验，以（均数标准差）表示，计数资料采用2检验，以百分比（%）表示；检验水准为=0.05。2 结果2.1 两组患者手术前后VAS评分比较B组患者术后1、3、7及14天VAS评分均显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表1。表1 两组患者手术前后VAS评分比较（分）组别例数术前术后1d术后3d术后7d术后14dA组609.231.256.381.175.741.285.191.044.460.85B组609.311.282.410.453.300.691.340.270.950.22与A组相比，p0.052.2 两组患者手术前后ROM水平和Lysholm评分比较B组患者术后1、3、7及14天ROM水平和Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表2。表2 两组患者手术前后ROM水平和Lysholm评分比较组别例数ROM（）Lysholm评分（分）术前术后1d术后3d术后7d术后14d术前术后1d术后3d术后7d术后14dA组6013.804.1225.367.3442.9318.5264.4026.6380.2032.1817.943.1528.803.4635.804.7540.806.2742.806.54B组6013.274.0550.4412.4171.6832.7596.2637.15114.6642.5717.838.2636.804.8241.805.8945.807.3851.808.26与A组相比，p0.052.3 两组患者随访复发率比较B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05）；见表3。表3 两组患者随访复发率比较组别例数随访复发例数随访复发率（%）A组701724.29B组70710.00与A组相比，p0.053 讨论痛风是一类因嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄障碍诱发的常见临床症候群，患者以高尿酸血症为主要临床特征，可见关节炎反复发作和痛风石形成，如不及时治疗，病情进展可导致关节畸形及功能丧失7；目前临床将痛风性关节炎分为无症状期、急性关节炎期、间歇期及骨关节病期，其中膝关节是其主要累及大关节。临床传统针对痛风性关节炎患者给予别嘌醇口服以有效控制血尿酸水平，但已有研究显示，急性关节炎期患者可能因血尿酸水平快速下降而导致关节内痛风石表面大量溶解，由此产生不溶性结晶则会加重关节炎症8；而秋水仙碱和糖皮质激素类药物因较为严重消化道反应、肾脏功能损害，已不被作为临床一线治疗药物9。目前临床治疗痛风性关节炎标准采用非甾体抗炎药，以快速有效维持血尿酸值处于正常范围，并尽可能降低药物不良反应发生风险。但大量临床研究显示，内科保守治疗方案尚无法从根本上治愈痛风及继发关节炎，且在缓解急性期患者症状体征及提高关节功能方面效果欠佳，已存在尿酸盐结晶在多种因素影响下于关节内继续沉积，进行性加重关节损伤10-11。以往通过对病变膝关节进行冲洗可对关节内尿酸盐结晶进行部分清除，有助于缓解关节肿胀、疼痛等症状，但无法明确掌握关节内病变严重程度，特别是部分合并软骨损伤及退行性骨病变者治疗效果较差；而本次研究中采用关节镜微创介入方案通过内镜直视清除尿酸盐结晶具有以下优势：手术具有良好病变部位视野，能够更好了解具体结构病变情况，在发现退行性病变情况后还可直接对游离体及软骨碎片进行清理12，对关节内病变部位切削及持续液体冲刷，能够更彻底地清除关节内尿酸盐结晶及痛风石；可在术中对可能存在软骨或骨质缺损进行修补或其他适宜手术治疗；手术医师术后可通过镜下病变关节图片与患者进行沟通，提高其对自身生活习惯自律控制主动性，改善远期治疗依从性。本次研究结果中，B组患者术后VAS评分、ROM水平及Lysholm评分均显著高于A组，差异有统计学意义（p0.05），提示关节镜微创介入治疗急性痛风性膝关节炎在降低疼痛程度和提高关节功能方面优势明显；以往回顾性研究认为，关节镜微创介入后患者早期Lysholm评分改善情况较药物治疗无优势13，笔者认为造成这一差异主要原因与手术操作熟练程度、入选患者年龄及病情严重程度密切相关；而B组患者随访复发率显著低于A组，差异有统计学意义（p0.05），则证实急性痛风性膝关节炎行关节镜微创介入治疗有助于降低远期复发风险，改善临床预后，与其他学者研究结论相一致14。综上所述，相较于常规内科保守方案，关节镜微创介入治疗急性痛风性膝关节炎可有效缓解关节疼痛，提高关节活动功能，并有助于降低复发风险。但鉴于研究入选样本量较小，随访时间短及单一中心等因素限制，所得结论还有待进一步研究证实。参考文献1郑轩,郑小飞.关节镜治疗膝关节痛风性关节炎急性发作期疗效分析J.中国中医骨伤科杂志,2013,21(7):48-49.2吴华香.2012美国风湿病学会痛风指南解读J.现代实用医学,2013,25(8):843-846.3冯会成,黄迅悟,孙继桐.痛风性膝关节炎的关节镜诊断和治疗J/CD.中华临床医师杂志:电子版,2011,5(6):1753-1755.4胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学M.北京:人民军医出版社,2007:1356-1357.5王昆,朱蕾,曾泰,等.关节镜治疗持续性膝关节痛风性关节炎的临床研究J.中华关节外科杂志,2008,2(4):450-453.6Chilappa CS, Aronow WS, Shapiro D, et al. 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