中西医结合治疗脑血栓形成.doc

中西医结合治疗脑血栓形成的诊疗常规诊断一、西医诊断-1978 年第二届全国神经精神科学术会议制定。 1986 年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修订。1 、发病年龄 60 岁以上居多。2 、多有一过性脑缺血发作等先兆症状。3 、发病前有动脉硬化 , 高血压 , 心脏病及糖尿病等病史。4 、多在安静 , 休息状态下发病 , 常在晨起时发现。5 、发病较缓慢 , 多逐渐进展 , 在数小时或 23 天达到高峰或呈阶梯性进展。6 、高颅压征不明显 , 意识一般保持清楚 , 但偏瘫 , 失语等神经定位体征却很明显。7 、发病 6 小时以后 , 腰穿脑脊液不应含血 , 脑脊液压力一般不高。8 、血管造影和 CT,MRI 有助于最后确诊。二、中医诊断1 、中医病名中风中经络或中风中脏腑。中风中经络 : 突然出现口舌歪斜 , 语言不利 , 肌肤不仁 ，半身不遂 , 偏侧麻木等症状 , 但不出现神昏。中风中脏腑 : 突然昏仆 , 不省人事或嗜睡 , 半身不遂 , 且以神明败坏为主。2 、辨证分型 1 阴虚阳亢风痰上扰证 : 证候 z 突然半身不遂 , 口舌歪斜 , 口角流涎 , 舌强语塞或失语 , 偏身 麻木 , 眩晕 , 头痛 , 面赤心烦 , 口苦咽干 , 尿赤便干 , 舌红或络 , 苔薄黄或黄腻 , 脉弦有力或弦滑。辨证分析:素体肝肾阴亏,肝阳上亢则眩晕头痛;肝阳充盛,火性炎上则见面赤,口苦;火扰心神则心烦;阳亢热盛见,尿赤便干z阴亏津液不能上承则咽干;因忧思恼怒或劳累,致阴亏于下,肝阳暴张,阳化风动,挟痰挟火,横窜经络,闭阻经脉则见偏身麻木或半身不遂; 蒙蔽清窍则见口舌歪斜,流涎,舌强语塞或失语;舌红或络,脉弦为肝阳上元之征 z 苔薄黄或黄腻为痰火外在表现。, 芬病病位在肝,病性为虚实夹杂,其本为肝肾阴虚;其标为肝阳上亢,风挟痰尘,f 一飞 (2) 风痰痰血痹阻脉络证 z 证候 = 主皇军遂 , 口舌歪斜 , 舌强语塞或不混号妻目眩 , 恶心呕吐， 舌淡暗 , 苔薄白或白腻 , 脉弦滑。辨证分析 : 中气亏虚 , 脾失健运 , 聚湿生痰 , 辈革湿阻滞中焦 , 清阳不升则头晕目眩 ; 痰浊阻滞经 l 脉 , 气血受阻而致血痕 , 痰浊引动肝风 , 挟痰挟痕 , 痹阻脉络 , 则半身不遂 , 上蒙清窍则口舌歪斜 , 舌j强语塞或不语 ; 舌暗 , 苔白腻 , 脉弦滑为风痰疲血外在表现。本证病位在脾、脑 , 病性为虚实夹杂 ; 其本为中气不足 , 其标为疲血风痰。若患者突然昏仆 , 不省人事出现意识障碍可参考 脑出血、中脏腑 证型进行辨证论治。 三、中西医结合诊断1 、脑血栓形成、中风、中经络、阴虚阳亢风痰上扰证。2 、脑血栓形成、中风、中经络、风痰痕血痹阻脉络证。中西医结合治疗一、治疗原则1 、对抗脑水肿。2 、活血化痕。二、治疗方法1 、辨证论治(1) 阴虚阳亢风痰上扰证 ( 脑血栓形成、中风中经络、阴虚阳亢风痰上扰证治法 z 滋阴潜阳熄风豁痰方名 : 天麻钩藤饮加减珍菊平肝冲剂 )处方 z 剂量比例 )君药 z 天麻 15g 钩藤 15g臣药 : 梳子 lOg 夏枯草 15g 生石决明 3Og 珍珠母 3Og 胆星 1Og 川牛膝 15g佐药 z 生地 15g 赤苟 1Og 菊花 20g 地龙 15g用法用量 : 按冲剂制作方法制作。每包 15g, 每次服 l 包 , 每日 3 次。(2 )风痰痰血痹阻脉络证 ( 脑血栓形成、中风中经络、风痰痕血痹阻脉络证)治法 : 化痰通络活血栓风方名 : 半夏白术天麻汤加减 ( 竹夏豁痰冲剂处方 : 剂量比例君药 : 半夏 10g 白术 1Og 天麻 15g臣药 : 获苓 15g 胆星 6g 竹茹 1Og 丹参 3Og 川穹 lOg 当归 1Og佐药 : 瓜萎 3Og 葛蒲 10g 郁金 1Og用法用量 : 同上。2 、对抗脑水肿 220% 甘露醇 125250 时 , 静脉点滴 , 每 68 小时一次 , 地塞米松 10mg 加入5% 葡萄糖 250 时 , 静脉点滴 , 每日一次 , 必要时亦可用速尿 2040mg 静注 , 连续 57 天。3 、改善脑细胞代谢 z 国产脑活素 203Oml 静脉点滴 , 每日一次 , 连续 1014 天。4 、调整血压 : 使血压上限为 20.024.okpa, 下限不低于 6.okpa 。5 、内脏综合征的处理 z 常见有脑心综合证 , 消化道出血 , 高血糖等。应给予氧气吸入 , 密切观察心电图变化动向 , 以便及时处理。重者发病后数小时可发生呕血 , 呈咖啡样液体 , 部分患者大便潜血 阳性。应给予云南白药、三七粉、白菜粉止血 , 并给予甲氨咪肌静滴 , 以减少胃酸分泌。血糖升高者 视情况予降糖药并限制糖入量。6 、营养维持 z 每日入量控制在 10002000 时 , 因脱水 , 每日水应是负平衡。初期每天热量为 1500 千卡 , 以后逐渐增至每日 2000 千卡 , 且脂肪蛋白质及糖分布要合理。经常观察电解质的变化 , 根据情况予以补充。7 、活血化痪治疗 z 采用中药丹参注射液 2Oml 或川穹嚓 160mg, 脉络宁 10ml 加入 250ml 的生理盐水中静脉点滴 ,14 天为一疗程。8 、扩张血管及溶栓治疗 : 以中药活血化痰为主 , 扩张血管药物一般不采用。鉴于我院目前尚无 CT 室 , 溶栓治疗前需 CT 明确诊断 , 且目前大部分住院患者治疗开始时间距发病时间超过 12 小时 , 待条件成熟时可静脉应用尿激酶进行临床观察。9 、后遗症的治疗 z 对治疗二周后病情稳定者可配合针灸治疗减少后遗症的发生。三、预后 : 1 、中经络者经过积极抢救可不遗留任何后遗症 , 部分患者可遗留言语塞涩 , 口角歪斜 , 半身肢体活动不利 , 但生活均可自理。2 、部分梗塞面积较大者虽经积极治疗 , 仍遗有半身偏瘫 , 生活不能自理。此类患者出院后需继续中西医结合治疗 , 偏瘫肢体的肌力可逐步提高。3 、极个别患者住院后病情继续发展为中脏腑。此类患者后遗症较多 , 其中一部分具有生活自理能力 , 另一部分则丧失生活自理能力。昏迷达一周以上者死亡率在 90% 以上。总的来说脑血栓形成属中经络者经积极治疗 , 病情基本上两周内稳定 , 经过综合治疗后五周即可出院。后遗症较重者则可延长至 45 天左右。四、中西医治疗结合的时机1 、所有患者均于人院后采用中西医结合治疗。个别不能服中药者则以西医治疗为主配合静脉点滴活血化痕类药。2 、治疗二周后病情稳定且元并发症者除用改善脑细胞药物外则以中医治疗为主 , 同时配合针灸治疗。中西医结合护理一、一般护理1 、按内科一般护理常规。2 、饮食给予营养丰富、清淡、易消化之品 , 多食蔬菜、水果 , 忌肥甘、厚腻、动风辛辣剌激之品。3 、疏导和劝慰病人保持情绪稳定 , 避免暴躁、易怒、郁闷不乐。4 、保持床铺清洁干燥 , 元渣屑、皱折 , 卧床者每二小时翻身更换体位一次 , 骨突出处用 50% 红花酒精按摩 , 并垫气圈或海棉垫 , 防止发尘褥疮。5 、保持呼吸道通畅 , 卧床病人每二小时翻身叩背一次 , 利于痰液咳出 , 防止肺炎等并发症发生。6 、口歪时针刺风池、太阳、下关、颊车、地仓 , 留针 20 分钟 , 每日 1 次。7 、预防泌尿系感染。定时清洗会阴部 , 保持清洁。排尿困难者 , 定时按摩下腹部 , 但不可重压 , 病情许可时下床活动 , 促使膀脱排空。 尿满留时可针刺中极、气海、三阴交、水道、涌泉、肾俞交替针刺留针 2030 分钟 , 无效时应在无菌操作下行导尿术 , 留置导尿管者每日膀脱冲洗 2 次 , 每周更换导尿管 1 次。二便失禁者应及时更换床单 , 男病人给予留置套管 ,女病人按时更换尿布。8 、语言不利者应早期进行语言训练 , 护理中多与病人交谈。9 、患侧肢体注意保暖 , 应用热水袋时水温不超过 50 , 隔毛巾放置。病情稳定后及早进行肢体功能锻炼 , 要持之以恒。二、分型护理1 、阴虚阳亢、风痰上扰证、嘱病人注意休息 , 眩晕发作时需卧床休息 , 缓解后适当进行锻炼 , 但勿劳欲过度。 、饮食给以清淡、富于营养之品 , 如黑芝麻、猪腰等。、睡前按摩涌泉穴 100 次 , 以促进入眠。、大便干结给蕃泻叶 2 克代茶饮。2 、风痰痕血、痹阻脉络证眩晕重者，嘱病人安静卧床休息 , 防止摔倒。三天以内密切观察病情转变，若舌质不红，无眩晕头痛，病情平稳，可以进行功能锻炼。如果舌质变红，舌苔变黄厚腻，口臭，便秘，脉弦滑而大，说明已转化为痰热腑实证 , 及时报告医生。宜多食黑大豆、藕、香菇、桃、梨。忌羊肉、牛肉、狗肉、鸡肉、乌梅等。临床疗效判定标准 根据中华全国中医学会内科学会制定中风病中医诊断、疗效评定标准，于 1987 年 7 月由国家中医药管理局批转试行。1 、神志状态 ：神志清醒 4 分；神志恍惚思、睡、唤醒后能与人言 3 分；神志迷蒙(嗜睡,呼之答不确切2分;神昏1分;昏馈(神昏同时兼有脱证 )0 分。2 、语言表达 : 正常 4 分 ; 一般表达 , 命名不能 3 分 ; 说话成句而表达不全 2 分 ; 只能说单词、词组1分 ; 言语不能 0分。3 、上肢肩关节：正常 4 分 ; 上举全而肌力差 3 分 j 上举平肩或略过肩 2 分 ; 上举不到肩 1 分 ; 不能动或前后略摆动 0 分。4 、上肢指关节 : 正常 4 分 ; 手指分别动作有效而肌力差 3 分 ; 握拳伸指 2 分 ; 屈指 , 握不成拳 , 不会伸 1 分 ; 不会动 0 分。5 、下肢镜关节：正常 4 分 , 抬高 45 。以上 3 分 ; 不足 45 。 2 分 ; 摆动能平移 1 分 , 不能动 0 分。6 、下肢趾关节 ：正常 4 分 , 伸屈自如力弱 3. 分 ; 伸屈不全 2 分 ; 略动 1 分 ; 不会动 0 分。7 、综合功能 ： 生活能自理 , 自由交谈 4 分 ; 独立