单病种定额介绍PPT课件.pptVIP

2020 3 18 单病种定额付费研讨会 1 单病种定额付费研讨会 单病种定额付费研讨会 2 2020 3 18 主要议题 介绍主要研究成果 讨论流程图 研究后续工作 单病种定额付费研讨会 3 2020 3 18 主要研究发现 单病种定额付费具有比较好的控制费用作用 但是如果想达到长期且稳定的控费效果 需要采取混合支付方式 单病种的病种数不需要很多 确定少数常见病 多发病和手术病种即可 分配制度改革是必需的配套改革措施 单病种定额付费研讨会 4 2020 3 18 主要政策建议 1 以单病种定额付费为主 限额付费为辅 实行总额预算控制的混合支付方式 2 在试行单病种定额付费初期 按照当地住院人次的疾病顺位 选择前15 20位的疾病作为单病种即可 为了便于操作可以多选些手术病种 3 建议制订定额的比较具有操作性的方法 标化平均费用法 4 理想中的复合式单病种定额付费需要的监管措施应该是多方面和多层次的 可分为行业监管和非行业监管 5 在具备外部条件的新型农村合作医疗试点县才可以开展单病种定额付费 单病种定额付费研讨会 5 2020 3 18 模式图 单病种定额付费研讨会 6 2020 3 18 流程图 分图一 外部环境 分图二 管理制度 分图三 基线调查 总图 分图四 病种制订 单病种定额付费研讨会 7 2020 3 18 外部环境考察 基线调查 1 制订总额2 制订定额3 制订限额 宣传 发动 实施 数据统计 分析与监测 效果反馈 效果反馈 总图 单病种定额付费研讨会 8 2020 3 18 分图一 外部环境 回总图 单病种定额付费研讨会 9 2020 3 18 分图二 管理制度 制订管理制度 回总图 单病种定额付费研讨会 10 2020 3 18 调查时段 前三年 调查范围 县 乡两级医疗机构的农民就诊情况 入户调查 程序 制定调查方案 培训调查人员 现场调查 调查对象 1 全县所有县级医疗机构 乡镇医疗机构 县境内有住院条件的社会医疗机构 2 部分农民 调查内容 医疗机构内容 农民住院情况 病种 用药 费用等 转外就诊情况 当地民俗及经济发展水平 入户调查内容 农民的两周患病率 两周就诊率 调查具体内容 1 医疗机构 普查全县医疗机构农民住院病种 费用 住院天数 前三年分年度全县农民在县级 乡镇 有住院条件的县境内社会医疗机构住院病种 人次 费用 住院天数 最高费用 人次 最低费用 人次 平均费用 人次 最高住院天数 人次 最低住院天数 人次 平均住院天数 人次 2 农户调查采取整群随机抽样 原则上每个乡镇按经济状况好 中 差 各随机抽取一个村民委员会 被抽中的村民委员会 逐户进行问卷调查 分图三 基线调查 回总图 单病种定额付费研讨会 11 2020 3 18 在基线调查基础上对每个具备住院条件的医疗机构 分年度进行农民住院病例普查 分病种对其住院人次核查登记 每个病例所属病种以出院诊断为准 符合国际疾病分类标准的疾病名称 如需兼顾基层的实际情况也应尽量靠近 排出前三年疾病顺位 取三年来基本位于前10 15位的疾病作为单病种 根据研究结果 手术病种病情稳定 费用稳定 可适当考虑增加 其余疾病作为非单病种 进行限额控制 分图四 病种制订 回总图 在后期管理成熟后 可以增加病种 单病种定额付费研讨会 12 2020 3 18 去除少数极值和物价影响 计算平均费用 得到单病种的县乡两级不同的标化平均费用 与此同时 以医疗机构为单位 请他们根据确定的单病种拿出自己理想的定额 同样是分县乡两级 将测算的标化平均费用与医疗机构拿出的方案进行讨论 取合理的中间值作为单病种县乡定额标准 允许例外 遇到并发症或病情严重患者 允许视为非单病种 按比例报销 受到限额制约 对同一病种合管办对县乡两级医疗机构支付费用一定 超过定额后 由医疗机构承担超额费用 同一病种县乡两级定额不同 为促进合理竞争 同一病种县级医疗机构之间定额可不同 分图五 定额制订 回总图 在确定单病种基础上 调查员首先要对每个病例的病案资料进行查阅 看其是否完整 对总费用中有关不适当费用予以核扣 有漏费情况如床位费予以加上 再进行费用分类登记 县级医疗机构不合理费用比例一般约为15 左右 漏费情况基本不存在 乡镇卫生院漏费比例一般约位20 不合理费用情况基本不存在 单病种定额付费研讨会 13 2020 3 18 分图六 限额制订 在确定单病种前提下 统计非单病种费用分布趋势 去除少数极值 计算最高值 最低值和平均值 在平均值和最高值之间 以覆盖大多数病例费用为原则 制订限额 建议覆盖费用面为80 90 在限额之下 实行按比例报销 如若超额 由医疗机构承担超额部分 回总图 与此同时 以医疗机构为单位 请他们拿出自己理想的非单病种限额 将测算限额与医疗机构拿出的方案进行讨论 取合理的中间值作为限额值 单病种定额付费研讨会 14 2020 3 18 计算本地合作医疗大病基金 将大病基金按比例分配到各医疗机构 即预定的总额 如果当年乡镇卫生院超总额 则由乡镇卫生院与乡政府共同分担超额部分 如有节余 则转下年使用 如果当年县级医疗机构超总额 则由县级医疗机构与卫生局共同分担超额部分 如有节余 则转下年使用 分图七 总额制订 回总图 由于合作医疗人数的逐年变化 以及合作医疗实施和支付方式改变对费用和人次的影响 总额应根据信息监控结果适时变化 前三年分年度全县农民在县级 乡镇的合作医疗定点医疗机构人次 费用 最高费用 人次 最低费用 人次 平均费用 人次 计算各定点医疗机构的人次和费用占全部定点医疗机构总人次和费用的比例 单病种定额付费研讨会 15 2020 3 18 定点医疗机构 确定是否属单病种 定点医疗机构合疗办审核 审核后拨付合疗补助 就诊 需住院者 报相关资料 非单病种 单病种 住院治疗 参合患者 县经办中心 按比例付个人费用 按定额付个人费用 住院治疗 限额 定额 出院 定额 分图八 运行程序图 回总图 单病种定额付费研讨会 16 2020 3 18 根据镇安和黔江2005年的补充数据调