高血压-PPT课件.ppt

高血压规范化诊疗 靖边县人民医院综合内科崔英 1 谁来拯救我们的血管 2 触目惊心的数字 每15秒钟就有一位中国人被心脑血管疾病夺去生命 每22秒钟就有一位中国人因此失去工作能力 3 中国存在心脑血管病巨大的后备军 高血压患者2 5亿 血脂异常1 6亿超重2亿 肥胖6000万糖尿病2000万 烟民3 5亿 4 中国高血压现状 5 原发性高血压 primaryhypertension 原发性高血压是以原因不明的血压升高为主要表现的临床综合征 6 血压形成 势能 外周阻力存在 搏出量2 3储存于大动脉 使大动脉扩张 对管壁施加侧压力 收缩压 动能推动搏出量的1 3在收缩期流向外周 心脏收缩 7 正常血压曲线 正常呈勺型 白天较高 夜晚较低 8 中国血压水平的定义和分类 9 高血压患者心血管危险分层标准 10 年龄 男 55 女 65吸烟血脂异常 TC 5 7mmol L 或LDL C 3 6mmol L 或HDL C 1 0mmol L糖耐量异常或空腹血糖受损早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄 50岁腹型肥胖 男性腰围 85cm 女性腰围 80cm肥胖 BMI 体重指数 28kg m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白 1mg L 或C反应蛋白 10mg L 危险因素 11 高血压分为原发性高血压 primaryhypertension 病因不明 又称高血压病 占高血压的95 继发性高血压 secondaryhypertension 病因明确 占高血压的5 12 13 靶器官损害 左室肥厚血管结构损害脑小血管疾病尿白蛋白尿 GFR 药物数量 CVD危险 高血压病程进展 10 50yrs 心血管疾病 冠心病 心衰卒中 TIA痴呆肾脏疾病死亡 高血压 脂质代谢紊乱糖代谢异常血压调节异常无心血管疾病 高血压病不仅仅是血压升高 14 靶器官损害 15 16 主要脏器病理改变 心脏左心室肥厚 扩大 高血压心脏病 17 动脉硬化血栓形成高血压脑小动脉瘤急性血压升高小动脉痉挛 缺血 渗出高血压脑病 主要脏器病理改变 脑 脑梗 血管破裂 脑出血 18 主要脏器病理改变 肾脏 入球小动脉硬化肾实质缺血 持续高血压肾小球囊内压肾小球纤维化 萎缩肾衰 恶性高血压入球小动脉增殖性内膜炎和纤维素性坏死短期内出现肾衰 19 主要脏器病理改变 视网膜高血压眼底改变分级 0级正常眼底 级视网膜动脉变细 级视网膜动脉狭窄动静脉交叉压迫 级眼底出血或棉絮状渗出 级出血或渗出物伴有视乳头水肿 20 高血压病是一个临床综合征 高血压病危害不仅仅在于高血压本身身而更在于其并发症 几十年的病变过程 永久的致残或致死性事件 瞬间的心脑血管意外 高血压病的治疗不仅仅在于降压本身 更重要的是减少并发症 21 临床表现 大多数高血压患者无明显症状有些患者会出现下列症状 头痛 头晕失眠耳鸣手指麻木 颈背部肌肉酸痛等 22 实验室检查 常规项目血脂 血糖 肾功 尿常规 超声心动图 心电图 特殊检查动态血压监测 踝 臂血压比值 心律变异 颈动脉内层中膜厚度 动脉弹性测定 血浆肾素活性 23 诊断 是不是高血压鉴别原发性还是继发性高血压分级评估靶器官损害和相关危险因素高血压危险分层 低危 中危 高危 很高危 24 诊断 患者张某某女50岁 头晕 头痛1月来诊 患者多次测血压高于正常 最高血压170 80mmHg 今日血压175 100mmHg 既往无高血压 冠心病病史 有糖尿病病史1年 无其他高危因素 高血压诊断 高血压2级很高危 25 诊断标准 在未用抗高血压药的情况下 非同日三次测量 收缩压 140mmHg和 或舒张压 90mmHg 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg为单纯性收缩期高血压 患者既往有高血压史 目前正在用抗高血压药 血压虽低于140 90mmHg 也应诊为高血压 26 并发症高血压危象高血压脑病脑血管病心力衰竭慢性肾功能衰竭主动脉夹层 27 高血压治疗四大目标 长期 有效 平稳控制血压水平 预防 逆转 心 脑 肾等靶器官的损害 减少心 脑血管疾病的发病和死亡 改善生活质量 28 降压治疗的核心理念 降压达标 减少事件 根本关键 目的收益 29 治疗方法 1 非药物治疗 即改善生活方式 TLC 2 药物治疗 30 高血压的治疗 起始时间高血压前期 低危 观察数月 3 6M 中危 观察数周高危及极高危 立即药物治疗 强化改变生活方式 改变生活方式 强化改变生活方式 药物治疗 药物治疗 31 治疗性生活方式干预 安全免费有效 戒烟限酒 心理平衡 合理饮食 适量运动 管好嘴 迈开腿 健康生活一百岁 32 血压控制目标值 降压治疗的目标值一般主张控制血压 140 90mmHg 糖尿病或慢性肾病合并高血压控制血压 130 80mmHg 老年人SBP在140 150mmHg DBP 90mmHg 但不低于65 70mmHg 33 降压药物治疗对象 高血压2级及以上 160 100mmHg 高血压合并糖尿病 或已经有心 脑 肾靶器官损害和并发症血压持续升高 改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者 药物治疗 34 降压药物应用的基本原则 小剂量 尽量应用长效制剂 联合用药 个体化 增加降压效果又不增加不良反应 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 选择适合患者的降压药物 小剂量开始 根据需要 逐步增加剂量 使用每日1次给药而有持续24h降压作用的长效药物 以有效控制夜间血压与晨峰血压 35 降压药物的种类 利尿剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 钙拮抗剂 CCB 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 36 利尿剂 有噻嗪类 袢利尿剂和保钾利尿剂三类 噻嗪类使用最多 通过排钠 减少细胞外容量 降低外周血管阻力 适用于轻中度高血压 单纯性收缩期高血压 肥胖及高血压合并心力衰竭的患者 在联合用药中 其它降压单药治疗无效时 加用利尿剂 疗效显著 联合药物 受体阻滞剂 ACEI ARB 保钾利尿剂不宜于ACEI ARB合用 不良反应 低钾 胰岛素抵抗及脂代谢紊乱 痛风 37 常用利尿剂 38 受体阻滞剂 用于轻中度高血压 尤其心率较快的中青年患者或合并心绞痛和慢性心衰者 对老年高血压疗效相对较差 与利尿剂或二氢吡啶类钙拮抗剂联用 可以增加降压效果及减少副作用 常见的副作用 疲劳 肢体寒冷 可引起糖代谢 脂质代谢紊乱 39 受体阻滞剂 用药前心率低于55次 分 度或 度以上房室传导阻滞时 不用 受体阻滞剂 停用 受体阻滞剂可发生反跳现象 应逐渐停用 应用后若心率低于50次 分 应减量或停药 哮喘和周围血管疾病的患者禁用 受体阻滞剂 心功能不全 糖尿病 严重的血脂紊乱患者慎用 40 常用 受体阻滞剂 41 钙拮抗剂 CCB 钙通道阻滞剂分为 二氢吡啶类和非二氢吡啶类 前者以硝苯地平为代表 后者有维拉帕米和地尔硫卓 降压机制 抑制钙离子进入细胞内 细胞内钙离子浓度下降 血管扩张 总外周血管阻力降低 尤其适用于合并冠心病心绞痛 肺心病 周围血管疾病 老年高血压 糖耐量异常 肾脏损害的患者 对糖代谢和脂代谢无明显影响 42 钙拮抗剂 CCB 主要副作用 反射性交感活性增强 心率增快 头痛 下肢水肿等 非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传到功能 不宜在心力衰竭 窦房结功能低下或心脏传到阻滞患者中应用 43 常用二氢吡啶类钙拮抗剂 44 常用非二氢吡啶类钙拮抗剂 45 ACEI和ARB 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RASS 46 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RASS ACEI ARB 肾素抑制剂 47 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 特点 起效缓慢 3 4周达最大作用 具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用 逆转左心室肥厚降血压同时不影响心率 糖代谢和脂代谢 48 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 可用于治疗各级高血压 尤其适用于高血压伴 1 左心室肥厚 左室功能不全或心力衰竭2 蛋白尿3 心肌梗死后心室重构4 糖尿病5 周围血管病 雷诺现象或抑郁 49 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 副作用 干咳 首剂低血压反应 高钾血症 肌酐升高 大于265mol L禁用 最严重而罕见的副作用为血管神经性水肿 肾动脉狭窄 双侧狭窄或孤立肾狭窄 高血钾 准备妊娠妇女禁用 50 常用ACEI 51 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 阻滞组织中AT 受体亚型AT1更充分有效地阻断AT 的血管收缩 水钠潴留与重构作用 其适应症与禁忌症同ACEI 咳嗽发生率低 适用于对ACEI不能耐受的患者 52 常用ARB 53 常用复方制剂 复方降压片北京降压0号 54 联合用药问题 目前认为下列药物的组合是有效的 具有良好的耐受性 利尿剂和 受体阻滞剂 利尿剂和ACEI ARB 钙拮抗剂 二氢吡啶类 和 受体阻滞剂 钙拮抗剂和ACEI ARB 钙拮抗剂和利尿剂 55 药物选择注意事项 对有危险因素者选择一线降压药时 不应当增加危险因素对已有靶器官损害者 应考虑此药可以逆转靶器官的损害对已有相关临床疾病者 应选择可以改善相关临床疾病适应症的药物 56 指短时间内血压明显升高伴靶器官损害 如高血压脑病 心肌梗死 不稳定性心绞痛 肺水肿 子痫 脑卒中 头部外伤 致命性动脉出血或主动脉夹层 舒张压 130mmHg和 或 收缩压 200mmHg 高血压急症 57 在原血压水平的基础上下降20 25 或降至160 100mmHg静脉