道路危险货物运输新增.doc

道路危险货物运输新增、更新车辆申请表申请人名称： 负责人姓名： 经办人姓名： 详细通迅地址： 联系电话： 邮政编码： 黔西南州道路运输管理处制受理申请机关专用道路危险货物表第1页共4页道路危险货物运输新增、更新车辆 申请表说明：1、本表根据道路货物运输及站场管理规定和道路危险货物运输管理规定制作，申请从事道路危险货物运输车辆新增、更新业务的，应当按照有关规定向市级道路运输管理部门提出申请，填写本表，并同时提交其它材料。2、本表需使用计算机打印，或用钢笔或碳素笔填写，请用正楷，要求字迹工整。3、所填写各项内容必须真实准确。申请人基本信息申请人名称 要求填写企业（公司）全称负责人姓名 经办人姓名 地址 邮编 电话 手机 经营许可证编号 申请许可内容 请在内划注明申请更新危货车辆 ； 申请新增危货车辆 ；道路危险货物运输表第2页 共4页新增、更新道路危险货物运输车辆经营范围（填写类别和项别）：爆炸品压缩气体和液化气体易燃液体易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品氧化剂和有机过氧化物毒害品和感染性物品放射性物品腐蚀性物品杂类申请更新车辆的原有车辆基本情况序号车辆牌号厂牌型号 道路运输证号核载质量（吨）车辆外廓尺寸（长宽高）罐体容积12345678910新增危险货物运输车辆基本情况序号车辆牌号厂牌型号核载质量（吨）车辆外廓尺寸（长宽高）罐体容积12345678910道路危险货物运输表第3页 共4页提交材料核对表 请在内划1、道路危险货物运输新增、更新车辆申请表（本表一式三份原件） 2、道路运输经营许可证副本或道路危险货物运输许可证复印件 3、经办人身份证和委托书（验原件收复印件） 4、安装GPS证明（验原件提交复印件） 5、新增、更新车辆的危险货物运输承运人责任险险单（验原件并提交复印件）；车辆罐体出厂检验合格证及车辆登记证书、购车发票（验原件提交复印件）；转籍过户车辆需提交车辆技术等级评定表原件、车辆综合性能检测报告单（验原件提交复印件） 6、拟更新车辆，需交回原运输车辆的道路运输证 7、车辆左前侧45照片两张（照片左下角需印有发动机号、车架号） 企业必须保证上述材料齐全有效（提交的复印材料必须加盖企业公章）声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠。我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路危货运输经营许可将撤销。我承诺遵守中华人民共和国道路运输条例及其它有关道路危险货物运输法规、规章的规定。法人（负责人）签名： 签名日期 年 月 日 委托代理人签字： （公章） 道路危险货物运输表第4页 共4页车辆审查意见黔西南州各县市（区）运管机构初评意见：车辆技术等级评定： 车辆综合性能检测报告单号： 危险货物运输承运人责任险有效期间： 车辆罐体检验有效期间： 车辆GPS卫星定位系统安装情况： 审查人签字：日期： 年 月 日州处承办科室审核意见：审查人签字：日期： 年 月 日 新增、更新车辆审批意见车辆经营范围（填写企业经营许可证中单项或多项）：州处承办科室确认意见：承办科室负责人签字：日期： 年 月 日配发道路运输证各