McKenzie伸展动作与腹桥治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究.doc

McKenzie伸展动作与腹桥治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究 成都体育学院硕士研究生学位论文题目伸展动作与腹桥治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究培养单位运动医成都体育学院姓名刘步云学号一级学科体育学专业运动康复学研究方向慢性病与老年病的运动康复导师姓名解勇教授二一九年五月二十六日I McKenzie伸展动作与腹桥治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究McKenzie伸展动作与腹桥治疗腰椎间盘突出症疗效的对照研究专业运动康复学专业运动康复学摘要目的腰椎间盘突出症是骨科临床的常见病之一，严重影响人们的生活和工作。 本文是在微信督导下探究McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿与腹桥运动配合电针推拿对腰椎间盘突出症患者的疗效并进行对比，随访两种方法对腰椎间盘突出症患者回归家庭后1个月、3个月、6个月继续康复训练的疗效情况。 方法采取单盲对照研究，研究对象为四川省骨科医院门诊符合诊断标准、纳入标准的腰椎间盘突出症患者71例，按照就诊单双号顺序分为腹桥运动配合电针推拿组（腹桥组）和McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿组（伸展组）。 腹桥组接受电针、推拿治疗结合腹桥运动；伸展组接受电针、推拿治疗结合McKenzie疗法伸展动作的治疗。 两组患者接受门诊电针推拿治疗每周5次，一周为一个疗程，两个疗程即可。 两组患者在微信督导下，于疼痛减轻后开始康复训练，回归家庭继续训练，伸展组接受McKenzie疗法每天4次（包括手支撑和肘支撑），腹桥组接受腹桥训练每天4次。 并在治疗前和治疗后 1、 3、6个月分别进行康复评定。 评价指标采用腰椎疾患治疗成绩评分表（JOA）、VAS评分，并统计临床有效率及疗效指数。 采用SPSS20.0统计分析软件进行统计学分析。 结果本研究中共71例患者，腹桥组35例，脱落2例，纳入33例；伸展组36例，脱落3例，纳入33例。 1、治疗前对比2组患者的年龄、性别、治疗次数、腰椎疾患治疗成绩评分表（JOA）评分、VAS评分等基本情况，无统计学意义（P0.05），具有可比性。 2、腹桥组腰椎疾患治疗成绩评分（JOA）情况治疗前平均评分（13.24）治疗后1个月平均评分（16.30）治疗后3个月平均评分（20.64）治疗后6个月平均评分（22.76）；腹桥组组内3月内对比，存在统计学差异（P0.05），具有临床意义，治疗效果持续改善，但治疗后6个月与3个月，疗效改善统计学无差异（P0.05）。 伸展组腰椎疾患治疗成绩评分（JOA）情况治疗前平均评分（13.61）治疗后1个月平均评分（15.79）治疗后3个月平均评分（22.33）治疗后6个月平均评分（26.85）；伸展组组内对比，存在统计学差异（P0.05），具有临床意义，治疗效果持续改善。 组间对比2组治疗3个月内，均为伸展组评分腹桥组评分，统计学无差异（P II0.05），2个组无差异；治疗后6个月两组比较，伸展组评分腹桥组评分，存在统计学差异（P0.05），伸展组优于腹桥组。 3、VAS评分伸展组评分情况治疗前平均评分（5.73）治疗后1个月平均评分（4.58）治疗后3个月平均评分（3.00）治疗后6个月平均评分（1.00）。 治疗后各阶段伸展组VAS评分均有显著下降，且P0.05，具有统计学意义。 腹桥组评分情况治疗前平均评分（5.64）治疗后1个月平均评分（4.21）治疗后3个月平均评分（2.70）治疗后6个月平均评分（2.15）。 治疗后各阶段腹桥组VAS评分均有显著下降，且P0.05，具有统计学意义。 治疗后组间比较，1个月、3个月VAS评分均无显著差异（P0.05）；治疗后6个月时伸展组VAS评分改善优于腹桥组，P0.05，具有临床意义。 4、伸展组在临床有效率及疗效指数的评价优于腹桥组，且P0.05，具有临床意义。 结论第一，McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿和腹桥运动配合电针推拿两种治疗方法都能在很大程度上减轻腰椎间盘突出症患者的疼痛及功能症状。 第二，但McKenzie疗法伸展组之于腰椎间盘突出症患者的远期疼痛及功能症状的缓解程度优于腹桥运动组。 第三，McKenzie疗法伸展动作组在临床痊愈情况以及疗效指数的评价均优于腹桥组。 关键词McKenzie；腹桥；腰椎间盘突出症；疗效；对照研究；IIIAbstract:Objective:Lumbar disc herniation isone of the mondiseases inorthopedics,which seriouslyaffects peoples livesand work.This articleis toinvestigate theeffect ofMcKenzie therapy stretching exercisebined with electroacupuncture massage and abdominal bridge movement bined with electroacupuncture massageon patients with lumbar disc herniationunder WeChatsupervision.Follow uptwo methodsto returnto thefamily afterlumbar disc herniation Theefficacy ofrehabilitation trainingcontinued formonths,3months,and6months.Methods:A single-blind controlledstudy wasconducted inwhich71patientswith lumbar disc herniation whomet thediagnostic criteriaand includedthe standardin theoutpatient departmentof SichuanProvincial OrthopaedicHospital weredivided intoabdominal bridge movement andelectroacupuncture group(abdominal bridge group)aording to the orderof singleand doubletreatment.And the McKenzie therapy stretching actionwith theelectroacupuncture massagegroup(extension group).The abdomenbridge group received electroacupuncture and massage treatment bined with abdominal bridgemovement;the extension group receivedelectroacupunctureand massagetreatmentbinedwithMcKenzie therapyfor stretchingexercises.The two groups of patients receivedoutpatient electroacupuncturetreatment5times a week,one courseaweek,two coursescan be.Under thesupervision ofWeChat,the twogroups ofpatients beganrehabilitation trainingafter thepain wasrelieved,and returnedto thefamily tocontinue training.The extension group receivedMcKenzie therapy4times aday(including handsupport andelbow support),and the abdominal bridge groupreceivedabdominal bridgetraining4times aday.Rehabilitation assessmentwas performedbefore treatmentand at1,3,and6months after treatment.The evaluationindex usedthe lumbar spine disease treatment scorescale(JOA),VAS score,and statisticalclinical effectivenessand efficacy index.Statistical analysiswas performedusing SPSS20.0statistical analysissoftware.Results:In thisstudy,a totalof71patients,35patients in the abdominal bridge group,2patients felloff,including33cases;36patients in the extension group,3cases felloff,including33cases.1.Before treatment,the age,gender,treatment times,lumbarspinedisease treatmentscores(JOA)score,VAS scoreand otherbasic conditionswere notstatistically significant(P0.05),which wasparable.2.Abdominal bridgegroup Lumbardiseasetreatmentscore(JOA):average scorebefore treatment(13.24)1month aftertreatment(16.30)3months aftertreatment(20.64)6months aftertreatment Theaverage score(22.76);intra-abdominal intra-abdominal parisonwithin3months,there wasa statisticaldifference(P0.05).Treatment scores(JOA)for lumbarspine disordersin theextended group:average scorebefore treatment(13.61)abdominal bridgegroup score,no difference in statistics(P0.05),nodifferencein the twogroups;6months aftertreatment,thetwogroups werepared,the stretchinggroup The scores ofthe abdomenbridgegroup were statistically significant(Paverage scoreof1month aftertreatment(4.58)average scoreof3months aftertreatment(3.00)average scoreof6months aftertreatment(1.00).The VAS scores oftheextensiongroup at each stage aftertreatmentwere significantly decreased,and Paverage scoreafter1month oftreatment(4.21)average scoreof3months aftertreatment(2.70)average scoreof6months aftertreatment(2.15).The VASscores ofthe abdomengroupweresignificantlydecreasedateachstageaftertreatment,and P0.05).The VASscoreoftheextensiongroup wasbetter thanthat ofthe abdominalgroup at6months aftertreatment,P0.05,which wasof clinical significance.4.The evaluationof clinicaleffective rateand efficacyindex inthestretchinggroup wasbetter thanthat intheabdominalgroup,and P0.05,which hadclinicalsignificance.Conclusion:First,the McKenzie therapystretchingaction binedwithelectroacupuncturemassageandabdominalbridgemovementbinedwithelectroacupunctureandmassagecan greatlyalleviate thepain and functional symptoms ofpatientswith lumbar discherniation.Second,the long-term painandfunctionalsymptomsofthe patientswithlumbardischerniationintheMcKenzietherapyextensiongroupwere betterthan thoseintheabdominalbridgeexercise group.Third,theMcKenzietherapystretchinggroupwassuperiortotheabdominalbridgegroupin clinicalrecovery andefficacyindexevaluation.VKeywords:McKenzie;abdominalbridge;lumbardischerniation;efficacy;control studyVI英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称McKenzie麦肯基LDH lumbardischerniation腰椎间盘突出症JOA Japanese orthopedic Association日本骨科协会VAS visualanalogues scale疼痛视觉模拟评分法VII目录摘要Abstract英文缩略表目录1前言12国内外研究现状12.1腰椎间盘的临床解剖特点12.2腰椎间盘突出症22.2.1腰椎间盘突出机制22.2.2腰椎间盘突出症的诊断与临床分型22.2.3腰椎间盘突出症的临床表现与体征32.3McKenzie疗法与腰椎间盘突出症32.4腹桥运动与腰椎间盘突出症42.5电针、推拿与腰椎间盘突出症52.5.1电针治疗腰椎间盘突出症52.5.2推拿治疗腰椎间盘突出症53临床研究63.1研究目的63.2研究方法63.3研究对象及分组73.3.1对象73.3.2分组73.3.3诊断标准73.3.4纳入标准83.3.5排除标准83.4治疗方案83.5治疗过程中的风险与对策103.6评价指标113.7统计学方法113.8结果123.8.1研究对象一般情况分析12VIII3.8.2治疗前指标分析123.8.3治疗后两组腰椎疾患治疗成绩评分表(JOA)评分情况133.8.4治疗后两组VAS评分情况143.8.5两组治疗后6月的临床有效率情况163.8.6两组治疗后6月疗效指数对比174讨论174.1结果与分析174.1.1腰椎疾患治疗成绩评分表(JOA)的评分结果与分析174.1.2VAS的评分结果与分析184.1.3患者疼痛症状及日常活动改善的原因184.2穴位选取依据194.3本课题中观察指标的选择194.4McKenzie疗法治疗腰椎间盘突出症的机理分析204.4.1McKenzie疗法优越性与局限性204.4.2McKenzie疗法临床疗效观察204.5不良反应及依从性分析214.5.1不良反应分析214.5.2依从性分析215结论226研究中的不足与展望226.1研究中的不足226.2展望237参考文献248附表279致谢3311前言腰椎间盘突出症（lumbardischerniation,LDH）是临床中的常见病，临床以腰腿疼痛为主要表现，据报道在我国腰椎间盘突出症发病率为8%-25%，其中青壮年的占比达到80%1，严重的影响了患者的日常生活。 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，其最早由Joseph SBarr于1932年提出，而后Barr和Mixter总结了20例腰椎间盘突出症病例，提出了有关腰椎间盘突出症的概念和治疗方法2。 常用的治疗手段包括手术治疗、非手术治疗、微创治疗等3。 非手术治疗包括正确的日常生活习惯、功能锻炼、物理治疗、针灸、推拿、药物等。 80%-90%的患者经非手术治疗后疼痛症状可以缓解，但疗效不甚相同，并且复发率较高，这与患者病情、治疗方案的选择、操作者的水平等有关4。 在众多非手术治疗方法中，McKenzie力学诊疗技术已获得国际康复界的认可，并在北美、欧洲、亚洲、澳洲等地被广泛应用于痛性脊柱疾病的治疗5。 其也是国内近些年康复领域的研究热点，目前国内已在北大、中山、川大华西、同济等教学医院和发达地区的二级医院开展。 McKenzie康复训练，作为一种自我康复锻炼方式，具有安全性、见效快、疗程短、花费少、方便且易调整，在国内已得到认同。 近年来，国内已有不少关于McKenzie康复训练的临床研究6-14。 研究表明，McKenzie疗法可以减轻腰椎间盘突出症引起的腰腿痛及下肢麻木等症状，以及改善患者的腰部功能活动及日常生活。 但缺少McKenzie力学疗法能延长腰椎间盘突出症患者复发时间并巩固治疗效果的研究，亦缺少与腹桥运动训练的对比。 本实验将两者对比，进一步验证McKenzie力学疗法的效果。 随着互联网的普及和信息技术的发展，以及智能手机的普及及微信的推广使用，广大患者及家属都会使用微信，笔者相信我们找到了一个让大家更容易接受的互联网沟通联系方式-微信，它方便了患者与医生的沟通，以及患者信息的反馈，减少了患者到医院的次数，增加了医患之间的沟通次数与质量，使得医患关系更加的稳固，从而增加病人的信任度，也可以减少本次研究中病人的流失。 2国内外研究现状2.1腰椎间盘的临床解剖特点椎间盘是由软骨终板、纤维环和髓核三部分构成15。 软骨终板由与其他软骨细胞一样的圆形细胞构成。 软骨板在椎体上、下各一个。 其平均厚度为1mm，在中心区更薄呈半透明状，位于椎体骺环之内16。 纤维环分为外、中、内三层。 外层由胶原纤维带组成，内层由纤维软骨带组成。 细2胞排列与分层的纤维环方向一致17。 纤维环的前侧部分和两侧部分最厚，近乎等于后侧部分的两倍；后侧部分最薄，但一般亦有12层纤维；外层纤维环在两个椎体骺环之间，内层纤维在两个椎体软骨终板之间，外、中层纤维环通过Sharpey纤维环连于骺环；纤维环后侧部分多为内层纤维，附着于软骨终板上；最内层纤维进入髓核内并与细胞间质相连，因此，在最内层纤维与髓核之间无明显界限15。 出生时的髓核比较大而软，位于椎间盘的中央，不接触椎体，在生长发育过程中，髓核位置有变化，椎体后面的发育较前面为快，因此至成年时，髓核位于椎间盘偏后，髓核约占椎间盘横断面的50%-60%15。 Jayson做了78名正常尸体的椎间盘造影，依据髓核的形态分为球形、后外侧翼形及不规则形18。 Taylor测定了腰椎间盘高度，成年人平均腰椎间盘厚度为9mm19。 脊柱腰段的长度占骶椎以上脊柱长度的1/3，而其中腰椎间盘又占脊柱腰段长度的30%-36%。 椎间盘主要的生理功能是提供脊柱纵轴的稳定性并保持脊柱有一定范围的运动，即前屈、后伸、侧弯和旋转。 椎间盘能够缓冲于上下椎体的冲量，保护椎体及周围的组织，避免直接损伤。 2.2腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一20。 2.2.1腰椎间盘突出机制腰椎间盘突出的相关因素，有退行性变、损伤、遗传、妊娠等。 退行性变，是腰椎间盘突出症的基础病理因素。 随着年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。 同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变20。 损伤尤其是积累性损伤，是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。 遗传因素方面，有色人种的腰椎间盘突出症发病率较低。 妊娠期间，盆腔和下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，增加了腰椎间盘损害风险20。 综上，在腰椎间盘退行性变基础上，加之长期积累应力损伤，导致纤维环出现不同程度破裂，进而髓核从破裂地方突出；或髓核及纤维环弹性下降，椎间盘整体膨隆；亦或和伴随椎管黄韧带肥厚、关节突关节增生等改变。 上述改变，可能会压迫神经根或刺激腰骶脊神经，出现一系列腰椎间盘突出症的临床症状。 2.2.2腰椎间盘突出症的诊断与临床分型根据陶天遵主编的临床常见疾病诊断标准，对腰椎间盘突出症诊断标准如下3 （1）好发于青壮年，常见腰部外伤史，且有弯腰拾物、身体旋转后出现腰痛史； （2）病者初为腰痛，继则向患侧臀部、大腿、小腿足跟部放射； （3）弯腰、咳嗽、喷嚏等皆可引起放射痛，卧床休息可减轻； （4）以上症状可因轻微扭伤或活动后复发； （5）压痛点常在髓核突出部位，即L2/L 3、L3/L 4、L4/L 5、L5/S1间隙及其患侧椎旁有压痛，常向下肢放射，沿坐骨神经走形也有压痛； （6）直腿抬高试验阳性，症状越重，抬起角度越小； （7）X线检查平片排除其他骨病，有腰椎侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄或不等宽，椎体上下缘增生；侧位观前窄后宽者更有诊断意义，CT或MRI检查可明确腰椎间盘突出的部位及程度21。 吴在德等在第七版外科学中将腰椎间盘突出症分为4型膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，此时髓核因压力而向椎管局限性隆起，但表面光滑；突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状；脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离,此型常引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效；Schmorl结节及经骨突出型前者是指髓核经上、下软骨终板的发育性或后天性裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨板和椎体之间的血管通道向前纵韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块20。 这两型临床仅出现腰痛，无神经根症状，无需手术治疗。 国际腰椎研究会（ISSLS）将腰椎间盘突出症分为退变型、膨出型、突出型、脱出（后纵韧带下和后纵韧带后）型及游离型，目前临床多采用此型。 2.2.3腰椎间盘突出症的临床表现与体征腰椎间盘突出症的主要临床症状主要表现为腰背痛、坐骨神经痛、下腹部或大腿前侧痛、间歇性跛行、麻木、肌肉痉挛、肌肉瘫痪、双侧下肢症状、马尾综合征、脊髓圆锥综合征、外周圆锥综合征、颈腰综合征、患肢发凉、尾部痛、阴囊痛及小腿水肿等。 腰椎间盘突出症的临床体征有腰椎前凸减小或消失或后凸，腰部活动受限，局部压痛及骶棘肌痉挛，直腿抬高试验及加强试验阳性，神经系统表现为感觉异常、肌力下降、反射异常等。 2.3McKenzie疗法与腰椎间盘突出症McKenzie力学诊疗技术由新西兰人Robin McKenzie创建于1956年22，并在1982年成立了专门的McKenzie国际学院，向全世界推广该技术，于2000年10月引入我国23。 RobinMcKenzie逐渐完善此疗法，主要具有力学诊断、治疗、预防等作用24。 McKenzie认为，在人们的日常生活活动中，长时间或反复的屈曲活动产生偏移负荷应力，可使椎间盘纤维环内发生髓核移动。 McKenzie疗法主要通过脊柱后伸和侧方滑动产生间盘的移位，以及神经根的相对移位来减轻或消除髓核突出对神经根的刺激与4压迫，松解突出的间盘与神经根两者之间的炎性粘连，从而达到改善或解除疼痛的目的25。 脊柱屈曲时，髓核向后移动，脊柱伸展时髓核向前移动，这种椎间盘的动态变化导致了脊柱受累节段椎间隙内在的解剖学结构紊乱和/或椎间盘移位而产生脊柱区的疼痛，当病情加重时症状外周化，当病情减轻时症状趋向于中央，McKenzie将这一现象称为“向心化现象”。 这种腰痛患者在恢复过程中出现的疼痛“向心化现象”，表明用McKenzie力学疗法有较好的力学效应，产生“向心化现象”的运动方向和或体位被证实可以快速有效地缓解病人的临床症状；McKenzie理论系统根据腰椎间盘从退变到突出的病理演变过程，将腰痛分为三种姿势不良综合征、功能失调综合征、间盘移位综合征26-28。 McKenzie治疗系统的成就吸引了世界各地研究学者的关注，唐伟运用McKenzie力学疗法技术配合传统疗法治疗慢性下背痛，将156例患者平均分为2组，实验组采用McKenzie力学疗法、超短波、蜡疗，对照组只用超短波和蜡疗，采用VAS评分比较，实验组治疗前后VAS评分分别为5.46和1.76，对照组治疗前后分别为5.20和2.74；治疗前两组VAS评分无差异，一疗程治疗后的两组均较治疗前明显改善，实验组改善幅度较显著4。 王晓红等运用McKenzie力学疗法结合推拿治疗腰椎间盘突出症，将71例患者随机分为试验组38例和对照组33例，对照组采用推拿和腰椎牵引治疗，试验组在对照组的基础上增加McKenzie力学疗法，两组治疗前腰椎功能评分（试验组13.684，对照组13.485）差异无显著性意义，治疗后试验组评分（24.632）明显高于对照组（18.667),试验组腰椎功能改善指数（0.443）优于对照组（0.281）9。 诸多与McKenzie疗法相关的研究结果显示这些治疗方法能成功的用于大多数腰背痛患者，经治疗师评定后设计动作，患者可自行在医疗机构外开展治疗，患者易学易用，接受度较高，McKenzie疗法能迅速的缓解疼痛并对更多人施展并发挥效用26-29。 2.4腹桥运动与腰椎间盘突出症腹桥运动是人体利用自身体重进行核心力量训练的一种方法，主要是提高患者的核心肌肉及周围肌肉力量的训练方法，而核心肌肉能提高脊柱的稳定性，对腰椎间盘突出患者有巩固疗效的作用。 腹桥运动的动作很简单，多数人都能完成，该动作身体俯卧，两肘分开与肩宽，双肘支撑垂直于地面，上臂与躯干约90夹角。 双足尖并拢。 颈部自然伸直，挺胸，总体上头、肩、背、骨盆、髋、膝等部位全部保持在同一平面，腹部肌肉、盆底肌收紧，使脊柱保持自然生理弯曲的形态。 呼吸均匀，不憋气，髋关节保持水平，不下落，身体也不能两侧倾斜。 苏秀卿等采用桥式运动干预腰椎间盘突出症复位后的患者，将86例患者平均分为2组，对照组进行常规护理，观察组在对照组的基础上加上桥式运动干预。 3个月后，观察组显效40例，有效2例，无效1例，总有效率97.67%；对照组显效25例，有效9例，无效9例，总有效率79.07%30。 许华群运用蜡疗联合桥式运动治疗腰肌筋膜炎，5将160例患者随机平均分为两组，治疗组采用蜡疗联合桥式运动，治疗两个疗程后，显效58例，有效18例，无效4例，总有效率95.0%；治疗后六个月随访，显效50例，有效28例，无效2例，总有效率97.5%；对照组口服布洛芬，治疗两个疗程后显效59例，有效20例，无效1例，总有效率98.8%；治疗后六个月随访，显效31例，有效25例，无效24例，总有效率70.0%31。 黄丽珍等用桥式运动干预老年骨质疏松症的腰背疼痛，将63例患者随机分为3组，对照组有效率38.10%，观察1组有效率57.14%，观察2组有效率71.43%32。 程杰等用“三桥运动疗法”治疗非特异性下腰痛患者60例，治疗一个月后与治疗前相比，治疗3个月后与治疗一个月相比，腰椎前凸角差、骶骨倾斜角、VAS、ODI上的差异均有统计学意义33。 大量临床研究显示腹桥运动具有明显临床疗效。 2.5电针、推拿与腰椎间盘突出症中医治疗腰椎间盘突出症历史悠久。 治疗手段包括电针、普针、温针、灸法、推拿、拔罐、耳穴、刺络疗法以及中药内服外用等多种疗法。 单用或联合运用，临床常用电针、推拿等。 2.5.1电针治疗腰椎间盘突出症目前，临床广泛应用电针疗法治疗腰椎间盘突出症，尤其在中医系统内应用更多。 电针是一项为广大医务工作者及患者接受的治疗方法，能够改善局部血供、消除肌肉痉挛、加速局部炎性物质代谢、缓解疼痛等。 目前临床治疗腰腿痛中，多采用针刺夹脊穴、神经分布区腧穴。 夹脊穴属经外奇穴，循行于腰脊两侧，为诸阳之脉汇聚之处，针刺夹脊穴可振奋一身阳气，疏通脏腑气血，且夹脊穴正位于腰部疼痛部位，以痛为俞，符合局部取穴原则，刺之可活血通络，行气止痛达到治疗效果34。 现代解剖结构表明，针刺夹脊穴得气后针尖可以直接刺激到脊神经后内侧支及其供血血管，增加局部的血供，有利于炎症因子及致痛物质的排出，缓解脊柱两侧肌肉痉挛，而平衡两侧对脊柱的牵拉，使腰椎紊乱的小关节复位恢复脊柱的稳定性，从而达到缓解症状的效果35。 电针还能改善神经根周围循环，消除炎性介质，抑制伤害性信息的传导，缓解肌肉痉挛，减轻和消除神经根炎性水肿36。 电针除了改善血液循环与神经代谢作用外，尚有中枢性镇痛作用，针刺可通过中枢神经传入途径，刺激脑垂体，释放鸦片样物质、D羟色胺、乙酰胆碱等神经递质而达到镇痛作用37。 2.5.2推拿治疗腰椎间盘突出症腰椎间盘突出后，会使得下腰段脊柱失去稳定，而人体结构为了减轻疼痛、稳定关节、维持平衡，会建立新的各椎体间的力学平衡，常会出现此症具备的独特症候及体征，包括腰曲变平、腰骶上移、旋盆翘臀、旋腰挺胸四步规律性“腰型”变化38。 相邻脊椎间的位置关系紊乱，与长期肌肉韧带筋膜等软组织间的失平衡、失代偿互6为因果，恶性循环，而造成此病缠绵难愈、反复发作。 因此，推拿治疗以放松腰背部、臀部、大腿后部及腹部肌肉为主要目标，常用抚摩、弹拨、按压、拿捏、斜板、理筋、揉、滚、推及指针腧穴等手法。 现代大量研究证明，推拿手法抚摩促使局部皮温升高，再以揉拨按等手法可以松解局部肌肉痉挛，加速局部血液循环，减轻局部疼痛症状，从而减轻肌肉张力，改善局部血管痉挛或者神经卡压或者神经过度兴奋状态。 黄一琳39通过实验证明推拿治疗能够有效缓解所涉局部肌肉的痉挛情况，改善患者关节内粘连与神经压迫状态，从而降低腰骶部疼痛症状。 随着科学技术的进步与医学的发展，一些学者对推拿镇痛机理的研究从未停止过。 姜宏经过大量试验得出神经系统和组织器官在推拿治疗结束后能够释放具有生物活性的化学物质，能加快血液循环，加快致炎因子、致痛物质和酸性代谢产物的清除速度，从而镇痛止痛40。 基于大量研究及中医临床共识，推拿能够松解肌肉痉挛、加速局部血液循环、消除神经卡压、缓解疼痛、消除粘连、纠正不正常的小关节等。 其广泛应用于临床且治疗效果良好。 综上，电针、推拿治疗腰椎间盘突出症是医院临床普遍应用的常规疗法，但这两种方法为被动治疗，患者主动参与较少。 所以临床上应考虑结合运动康复的方法，以便达到更好的治疗效果，而且我们在临床中也结合两种方法使用，有满意疗效，但与麦肯基结合和与腹桥结合哪个疗效更好的研究目前还未见报道，是一个值得研究的方向，研究结果将直接应用于临床，指导意义大。 3临床研究3.1研究目的本论文主要是在微信督导下，探究McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿与腹桥运动配合电针推拿对腰椎间盘突出症患者的疗效并进行对比，随访两种方法对腰椎间盘突出症患者回归家庭后1个月、3个月、6个月的疗效情况，比较McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿与腹桥运动配合电针推拿的临床疗效。 3.2研究方法采取单盲对照研究，研究对象为四川省骨科医院门诊腰椎间盘突出症患者，根据诊断标准、纳入标准等，按照就诊单双号顺序分为腹桥运动配合电针推拿组（腹桥组）和McKenzie疗法伸展动作配合电针推拿组（伸展组）。 腹桥组接受电针、推拿治疗结合腹桥运动；伸展组接受电针、推拿治疗结合McKenzie疗法伸展动作的治疗；两组患者在微信督导下，于疼痛减轻后开始康复训练，回归家庭后继续训练。 在治疗前7和治疗后 1、 3、6个月分别进行康复评定。 评价指标采用腰椎疾患治疗成绩评分表（JOA）、VAS评分，并统计临床有效率及疗效指数（图1）。 用微信督导，防止患者流失。 课题组刘某负责电针推拿治疗，陈某负责康复训练，熊某负责患者随访评定。 图1技术路线图3.3研究对象及分组3.3.1对象预期=0.05，预期=0.2，结合既往参数，利用拟正态法公式得到n1=n2=29，两组最小样本量共58例。 故选取2018年1月至2018年8月期间在四川省骨科医院门诊上的符合纳入标准并自愿接受本课题研究腰椎间盘突出患者71例。 3.3.2分组按就诊时间病例排序，依据序号的单双号分为2组，双号为腹桥组35例、单号为伸展组36例。 3.3.3诊断标准根据陶天遵主编的临床常见疾病诊断标准，对腰椎间盘突出症诊断标准如下 （1）好发于青壮年，常见腰部外伤史，且有弯腰拾物、身体旋转后出现腰痛史； （2）病者初为腰痛，继则向患侧臀部、大腿、小腿足跟部放射； （3）弯腰、咳嗽、喷嚏等皆可引起放射痛，卧床休息可减轻； （4）以上症状可因轻微扭伤或活动后复发； （5）压痛点常在髓核突出部位，即L2/L 3、L3/L 4、L4/L 5、L5/S1间隙及其患侧椎旁有压痛，常向门诊病人诊断标准纳入标准排除标准电针推拿治疗腹桥运动McKenzie伸展动作1/3/6月康复评定数据分析出组治疗前康复评定8下肢放射，沿坐骨神经走形也有压痛； （6）直腿抬高试验阳性，症状越重，抬起角度越小； （7）X线检查平片排除其他骨病，有腰椎侧弯，腰椎生理前凸减少或消失，椎间隙变窄或不等宽，椎体上下缘增生；侧位观前窄后宽者更有诊断意义，CT或MRI检查可明确腰椎间盘突出的部位及程度21。 3.3.4纳入标准 （1）符合陶天遵主编的临床常见疾病诊断标准的腰椎间盘突出症的诊断标准，有CT或者MRI影像学资料的支撑，未达到手术指征的患者；均经McKenzie力学诊断，都是椎间盘移位综合症41； （2）年龄在20-60岁范围内； （3）体重在45-65kg范围内； （4）在外院康复治疗时间1月； （5）未进行过McKenzie疗法训练者； （6）会微信聊天及视频者； （7）自愿参加并签署知情同意书者。 3.3.5排除标准 （1）合并有腰椎管狭窄、椎体骨折患者； （2）合并有严重的重要内脏器官疾病或者内分泌代谢疾病者； （3）合并有骨质疏松者； （4）合并有骨结核、骨囊肿、肿瘤及其他骨病者； （5）有认知障碍者； （6）同时参与其他研究者； （7）妊娠或哺乳期妇女； （8）不愿意被随机分组者； （9）不愿意签署知情同意书者。 3.4治疗方案 （1）制定康复治疗方案腹桥组接受门诊电针和推拿治疗，疼痛缓解接受腹桥运动，腹桥运动采用现场讲授与微信图授相结合的方式；伸展组接受门诊电针、推拿治疗，疼痛缓解进行McKenzie疗法伸展动作训练,训练采用现场讲授与微信图授相结合的方式。 两组同时进行互联网微信的定期规范管理，回归家庭后继续康复训练，开始治疗后 1、 3、6月随访。 医院电针推拿治疗由课题组刘某完成，康复训练由课题组陈某负责，后期随访由课题组熊某负责。 （2）实施康复治疗根据治疗方案两组进行电针推拿治疗，疼痛缓解后，腹桥组接9受腹桥运动动作指导，伸展组则接受McKenzie疗法伸展动作指导。 两组患者在微信督导下，于疼痛减轻后开始康复训练，回归家庭后也继续康复训练，因本研究中所有患者均属于McKenzie力学疗法中椎间盘移位综合征患者，故治疗中以伸展原则为主。 门诊常规治疗每周5次，一周为一个疗程，两个疗程即可。 开始治疗后 1、 3、6月随访。 （3）电针与推拿治疗为保证电针推拿质量，由课题组刘某一人完成所有患者的电针推拿治疗。 电针治疗取穴腰部双侧夹脊