胸液的鉴别PPT课件.ppt

1 胸腔积液的鉴别 2 胸腔积液是内科的常见问题绝大多数 70 80 可通过常规胸液化验及非外科检查方法获得正确诊断20 30 必须通过创伤性或侵入性手段才能明确诊断 3 胸腔积液的分类 按发病机制分按胸液的性质分按胸液的病因分 4 胸液按性质分类 漏出液渗出液脓胸乳糜胸血胸胆固醇性胸膜炎 5 胸腔积液的诊断步骤 明确有无胸腔积液渗出液和漏出液的鉴别胸腔积液的病因诊断 6 渗出液漏出液 病因结核性胸膜炎恶性肿瘤 肺癌 乳腺癌和淋巴瘤 结缔组织病类肺炎胸腔积液病毒 支原体寄生虫 立克次体肺栓塞 30 50 急性胰腺炎肝脓肿胸腹外科术后其他 充血性心力衰竭肾病综合症肝硬化低蛋白血症缩窄性心包炎 7 渗出液漏出液 外观常浑浊 可为浆液性 脓性 血性 乳糜性凝固常自行凝固葡萄糖定量低于血清中水平Rivalta试验阳性 浅黄色透明 为浆液性通常不凝固大约等于血清中水平阴性 8 渗出液漏出液 比重蛋白定量胸液蛋白 血清蛋白 1 01830g L0 5 0 5 9 Light s标准 胸液蛋白 血清蛋白 0 5胸液LDH 血清LDH 0 6胸液LDH 200U L凡符合以上三项中任何一项以上条件者可诊断渗出液 否则为漏出液 10 有核细胞计数漏出液常0 5 109 L 多为白细胞 11 有核细胞分类中性粒细胞 急性感染时显著增加 脓胸时可达85 95 也可见于结核性胸腔积液的早期及混合感染时淋巴细胞 如超过0 5约有90 为恶性病变或结核 12 嗜酸性粒细胞胸液中如超过10 即可认为是嗜酸粒细胞性胸液多见于血胸 血气胸和寄生虫病感染 变态反应 创伤 药物反应均可出现嗜酸粒细胞性胸液也可见于嗜酸性粒细胞增多性肺炎 热带嗜酸性粒细胞增多症药物引起 呋喃妥因 丹曲林 丙戊酸 丙基硫氧嘧啶嗜酸性粒细胞增高不能作为预测良恶性的指标 13 嗜碱性粒细胞 一般低于2 如果超过10 考虑是否为白血病累及胸膜所致间皮细胞 恶性胸液时间皮细胞增多结核性胸膜炎时 间皮细胞常缺如间皮细胞 0 1时恶性胸液的可能性大 0 05时基本上可以排除结核性胸膜炎 14 良恶性胸腔积液的鉴别 结核性胸液和恶性胸液的鉴别 脱落细胞检查是确诊恶性胸腔积液强有力的证据当恶性肿瘤细胞侵犯胸膜或在胸膜腔内广泛种植时才可查到对恶性胸液的阳性诊断率为40 87 阳性率与肿瘤类型有关 腺癌阳性率高 鳞癌时不易找到癌细胞送检次数越高 阳性率也越高 15 酶学测定 LDH是反应胸膜炎症程度的指标 越高 炎症越明显结核性胸液 200U L多数人认为恶性胸液中LDH明显增高 500U L常提示恶性肿瘤或胸水已并发感染候显明报道胸液LDH 血清LDH 1即可考虑为癌性胸液 而 1则多认为是结核性胸液 16 LDH同工酶的分型对鉴别良 恶性胸液有一定价值良性胸液以LDH 4和LDH 5增高为主如以LDH 2增高为主时 则强烈提示为恶性胸液但LDH同工酶谱与恶性病变的组织类型无关 17 ADA 腺苷脱氨酶 在胸腔积液中反映了胸腔内的细胞免疫 尤其是T淋巴细胞的活性结核时ADA明显增高 40 70U L对结核很有帮助97 9 恶性胸腔积液ADA 40U L 18 淀粉酶急慢性胰腺炎 食管破裂 恶性肿瘤等疾患引起的胸液中 淀粉酶的浓度常明显增高急性胰腺炎引起者淀粉酶多在500 2000U L10 14 的恶性胸液淀粉酶升高 不论胸液还是血清 200U L对分辨肿瘤性积液有参考价值 19 溶菌酶 LZM 结核性胸腔积液时LZM和LDH常同时增高而癌性胸液时LZM降低 LDH增高这种分离现象为恶性胸液的特点之一 20 端粒酶是一种特殊的逆转录酶研究表明与肿瘤细胞之间存在相互激发的关系认为恶性肿瘤时 端粒酶活性增强 故可用于良 恶性肿瘤的鉴别与CEA相比 在灵敏度 特异性和正确性等方面均优于CEA 21 碱性磷酸酶 ALP 在肝癌 肺癌 胃癌等多种肿瘤ALP及其同工酶活性增高ALP 4U基本可作出恶性肿瘤的诊断 特异性可高达100 但某些恶性胸液仅轻度增高 ALP不高不能除外恶性胸液的诊断 22 血管紧张素转换酶 ACE 结核 结节病引起的胸液ACE显著增加ACE测定 尤其是胸液ACE 血清ACE对鉴别良 恶性胸液有一定意义胸液ACE 血清ACE 1提示结核性胸液 反之为恶性胸液 23 pH测定多数认为恶性胸液pH 7 38 阳性率为94 4 结核性胸液的pH值常 7 3约1 3的恶性胸液pH 7 3 24 CEA是鉴别良恶性肿瘤的良好指标恶性胸液时CEA常 20ug L胸液 血清CEA 1 5更有利于肿瘤的诊断在胃肠道 肺和乳腺癌等引起的胸液中阳性率高对腺癌诊断价值最大在恶性胸液中CEA升高较血清早且更明显 25 铁蛋白是人体储铁的标志某些恶性肿瘤合成铁蛋白增加不仅可以作为贫血的指标 尚可以作为恶性肿瘤的标志物之一 26 糖链抗原 CA50 CA125 CA19 9 CA153 在正常组织或良性病变几乎不产生或产生甚微 但在癌组织中大量产生 因此目前已作为肿瘤标记物在临床上广泛应用胸腔积液中CEA CA50 CA125 CA19 9 CA153及Fre的单项检测有助于良 恶性肿瘤的鉴别 27 CEA CA19 9和CA153对腺癌的检出率最高CA50 CA125对鳞癌的检出率最高CEA CA19 9和CA153 CA50和CA125联合检测意义较大 28 细胞角蛋白19片段 CYFRA21 1 主要分布在肺泡上皮 肠上皮等 当细胞癌变时可释放CYFRA21 1有报道CYFRA21 1检测对非小细胞肺癌的诊断 疗效评估和预后等均有重要意义神经源烯醇化酶 NSE 主要用于小细胞肺癌的诊断 29 2微球蛋白 2 MG 结核性胸液中 2 MG较恶性胸液中明显增加但对良恶性胸液的鉴别不够理想如与CEA等指标联合检测有助于鉴别结核与肿瘤 30 心钠素恶性胸液心钠素水平显著高于结核性胸液心钠素对恶性胸液诊断的敏感性和特异性分别为89 和100 聚合酶链反应与结核抗体联合检测对良恶性胸液的鉴别有较高价值 31 流式细胞分析 FCM 二倍体细胞多为正常细胞或良性肿瘤细胞 异常二倍体细胞则为恶性细胞利用FCM对胸液进行DNA定量 可精确地发现异常二倍体细胞FCM对恶性胸液诊断的敏感性为52 特异性为100 若与细胞学检查联合应用 可使敏感性达到94 32 唾液酸 透明质酸 表皮生长因子及恶性肿瘤特异性生长因子在恶性胸液时明显增高胸水内皮素 白细胞介素 及肿瘤坏死因子在恶性胸液时明显减低以上亦均有助于良恶性胸液的鉴别 33 副恶性胸腔积液与肿瘤相关 但又不是肿瘤侵犯直接引起的胸腔积液如肿瘤